En manlig patient bodde på sjukhem efter en stroke. Han var ordinerad klysma Stesolid 5 mg analt på grund av krampanfall. En natt gav sjuksköterskan 1 ml injektion Stesolid 5 mg/ml intramuskulärt istället för den ordinerade klysman. Sjuksköterskan lyckades inte administrera per rectum utan beslöt själv om IM-administration för att inte skada patientens slemhinnor. Läkemedlet som administrerades var ordinerat annan patient och sjuksköterskan kontaktade inte jourhavande läkare. Enligt Socialstyrelsen har sjuksköterskan brustit i sin yrkesutövning och ålägger en erinran.