En oberoende forskargrupp i Storbritannien har gjort en utvärdering
av effekten av kolinesterashämmaren donepezil (Aricept) vid Alzheimers sjukdom, kallad AD2000, som åter har satt fart på debatten om de ofta ifrågasatta alzheimerläkemedlen. Studien, som finansierades av brittiska hälsovårdsmyndigheter, är publicerad i Lancet (2004;363:2105-15).
I studien ingick 565 patienter med mild till måttlig Alzheimers sjukdom. Utgångspunkten var att ta reda på om donepezil ger kostnadseffektiv förbättring av funktionsnedsättning, minne, psykologiska symtom, anhörigas välbefinnande eller fördröjer institutionsboende. Man undersökte också vilka patienter som har nytta av medlen, till vilken dos och för hur lång tid.
Inte kostnadseffektivt
Slutsatsen blev att donepezil inte är kostnadseffektivt och inte ger fördelar på sjukdomsförloppet. Enligt studien ger donepezil ingen mätbar minskning i grad av institutionsboende ? en av de viktigaste variablerna som mäter kostnadseffektivitet. Däremot kunde man se vissa små förbättringar av minnesfunktionen samt en icke signifikant minskning i obetald omvårdnad.
Varför gav då AD2000 andra resultat än många tidigare studier som trots måttlig effekt ändå kunnat visa kostnadseffektivitet? En anledning är enligt forskarna att de flesta ekonomiska modeller förutsätter att förbättring i kognitiva funktioner uppskjuter institutionsboende, vilket alltså inte AD2000 ger stöd för.
Motarbetad av företaget
Ett mål med AD2000, som inte uppnåddes, var att snabbt kunna rekrytera fler patienter än i tidigare studier. Det berodde bland annat på att det var svårt att få fram placebotabletter och leverans av läkemedel eftersom företaget motsatte sig studien. Dessutom föll många patienter bort efter publicering av nya behandlingsriktlinjer i Storbritannien.
AD2000 är ändå den största placebokontrollerade kolinesterasstudien räknat i personår. Forskarna menar att man inte kan ta lätt på resultaten och att läkare, patienter och anhöriga bör bli medvetna om vad man kommit fram till.
Slutsatsen är att det behövs bättre läkemedel som klart kan visa förbättring i kognitiva funktioner och bromsa upp sjukdomsförloppet.
Inte förvånad
Lars Lannfelt, överläkare och professor i geriatrik vid Akademiska sjukhuset i Uppsala, är inte förvånad över studiens resultat.
? Vi visste redan innan att läkemedlen inte är speciellt effektiva, säger han.
Han tycker att man måste ha en balanserad syn och att läkemedlen försvarar sin existens genom att de har en liten men mycket tydlig effekt. Problemet är att läkemedlens effekt ibland har överdrivits.
Visserligen visar studien att läkemedlen inte skjuter upp institutionsboende, men han menar att sådana vinster är oerhört svåra att mäta.
? För oss läkare är det en markant skillnad att kunna erbjuda dessa medel jämfört med innan läkemedlen fanns.
Problemet är att många patienter inte svarar alls och att det idag inte finns några metoder att förutsäga vilka som får effekt och vilka som inte får det. Man räknar med att 30 till 40 procent svarar på behandlingen och blir lite bättre. Men det finns också vissa, kanske en på tio, som har en väldigt påtaglig effekt, menar Lars Lannfelt.
? Min erfarenhet som kliniker är att dessa rent konkret kan förbättras från att inte klara sin hygien till att kanske kunna duscha själva och plötsligt klarar av att ringa anhöriga och så vidare. Det kan bli en otrolig förbättring, säger han.
I Läkemedelsverkets riktlinjer för behandling som kom 2002 står därför att patienter ska ha rätt att pröva läkemedlen och att behandlingen ska utvärderas efter cirka ett år.
Lars Lannfelt tror och hoppas att studien inte kommer att få effekt rent praktiskt på behandlingsriktlinjerna. De läkemedel som finns idag är bättre än inga alls i väntan på bättre läkemedel.
Angriper fel mål
Det största felet med läkemedelsgruppen är att de angriper fel mål, menar han. Alzheimers sjukdom beror inte på en störning i acetylkolinomsättningen. Det är en effekt av att nervcellerna dör och idag vet man att det beror på en överproduktion av betaamyloid, det visste man inte för 15 år sedan.
? Forskningen går snabbt framåt, men det tar alltid lång tid att få fram ett läkemedel. Jag tror att immunterapi är det som kommer först, säger Lars Lannfelt.
