Med dagens behandling kan man komma till rätta med rörelsesymtom vid Parkinsons sjukdom relativt bra. Men demens som drabbar cirka två av fem patienter med sjukdomen är ett område där det hittills inte har funnits någon vetenskapligt erkänd behandling.
Denna problematik belystes i den så kallade Express-studien, som publicerades i slutet av förra året i New England Journal of Medicine (351:2509-2518). Det var en multicenterstudie med tio deltagande länder, där 541 patienter randomiserades till att under 24 veckor få en daglig dos av 3-12 mg rivastigmin (Exelon) eller placebo.
Patienter som behandlades med rivastigmin visade i slutet av studien en genomsnittlig förbättring med 2,1 punkter mot 0,7 punkters försämring i placebogruppen enligt ADAS-cog-skalan. Den genomsnittliga placeringen på ADCS-CGIC, som mäter allmän funktionsförmåga, var 3,8 för rivastigmin mot 4,3 för placebo. Specifika test för minne, uppmärksamhet, uppträdande och verbal förmåga visade också signifikant bättre resultat i rivastigmingruppen jämfört med placebo.
Ett års fördel
Forskarna räknar med att förbättringen enligt ADAS-cog med aktiv behandling representerar omkring ett års fördel i sjukdomförloppet.
Biverkningarna av rivastigmin var enligt studien måttliga och bestod av illamående och kräkningar. Utvärdering av motoriska symtom visade ingen försämring med aktiv behandling.
Enligt Johan Lökk, docent och överläkare vid Geriatriska kliniken på Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge, är det den största studien hittills som visat att rivastigmin kan ge effekt på kognitivt sviktande parkinsonpatienter. Han tror att studien kommer att få stor betydelse för patientgruppen. Man räknar med att
40 procent av alla parkinsonspatienter också har en demensproblematik och eftersom det finns cirka 20 000 som har Parkinsons sjukdom i Sverige så är det en stor grupp.
Huvudindikationen för rivastigmin är Alzheimerdemens. Läkarna har naturligtvis en viss frihet att använda det även hos parkinsonpatienter, men hittills har det inte funnits ett vetenskapligt underlag för behandlingen. Det har också funnits en misstanke om att patienterna kan bli stelare när man tar den här typen av läkemedel. Teoretiskt borde det vara så, eftersom man ökar produktionen av acetylkolin som gör att patienterna kan få försämrad motorik.
? Men studien har visat att det inte var någon skillnad motoriskt mellan grupperna och det är väldigt intressant. Det innebär att man har större frihet att sätta in preparatet, säger Johan Lökk.
Han menar att för patienter och anhöriga är det ett stort framsteg, främst för livskvaliteten.
? Den kognitiva svikten är ett stort problem och en fasa för många, samt en av de största anledningarna till sjukhusinläggningar.
I en kommentar i samma nummer av NEJM menar Daniel Press att resultaten i studien inte är så imponerande som han hade hoppats på. Men han påpekar samtidigt att måttet ADAS-cog, som använts i studien, är utformat för att mäta kognitiva funktioner hos patienter med Alzheimers sjukdom och att man därför kan ha undervärderat den kliniska förbättringen hos parkinsonpatienter.
Olika effekt
Han betonar också att det är viktigt att patienter och anhöriga blir medvetna om att dessa läkemedel inte bromsar sjukdomsutvecklingen utan bara ger en måttlig förbättring av minne och allmän funktionsförmåga. Vissa patienter kan svara bra på behandlingen medan den har liten effekt på andra.
Om läkemedlen inte har gett effekt efter åtta till 12 veckor bör patienten sluta med behandlingen. Han påpekar också att det inte finns några övertygande bevis för att den ena kolinesterashämmaren är bättre än den andra.
Daniel Press betonar vikten av att söka efter förklaringar till de kognitiva aspekterna av Parkinsons sjukdom, eftersom många av de senaste behandlingarna av motoriska symtom kan försämra kognitiva funktioner.
Generellt är målet för dagens terapi att uppnå acceptabel motorisk funktion med hjälp av lägsta möjliga dos av levodopa och att kontrollera besvärande hallucinationer genom att lägga till låg dos av atypiska neuroleptika som olanzapin eller klozapin. Flera andra studier tyder också på att ökad kolinerg funktion kan vara av särskilt värde både för kognitiv och allmän funktionsförmåga hos patienter med Parkinson demens.
Sammanfattningsvis menar Press att kolinesterashämmare som rivastigmin nu kan läggas till listan av läkemedel som parkinsonpatienter kan ha nytta av.
