Lars Gustafsson, ej att förväxla med författaren, barnläkaren eller den andre KI-professorn med samma namn, använder ofta mellannamnets initial L för att undvika förväxlingar. L som i läkemedel, passande nog.
Han beskrivs av arbetskamrater som visionär, viljestark och idérik. Som högste företrädare för Stockholms inflytelserika läkemedelskommittéer och galjonsfigur för Kloka listan är han mycket respekterad på de flesta håll, men avgudas inte i alla läger och har ofta befunnit sig i skottlinjen i läkemedelsdebatten.
Hans framtoning är den av en sakkunnig men lätt excentrisk urprofessor. Men någon tillbakadragen forskartyp är han inte, snarare utåtriktad, omvärldsintresserad ? och högröstad.
? Hans bullriga skratt är helt outstanding, säger en nära kollega.
Lars Gustafsson är också tidseffektiv till den grad att han rationaliserat bort avskedsfrasen från sina telefonsamtal.
Fullt i linje med sin personlighet hade han inte gjort sig några större åthävor åt det fåfängliga hållet när Läkemedelsvärlden kommer på besök, trots förvarningar om att en fotograf var på ingång. Han blir litet otålig när plåtningen tar tid, vill börja snacka, och det känns typiskt för honom.
Lars Gustafsson brinner för SLL:s läkemedelsstrategi och i synnerhet utvecklingen av elektroniska hjälpmedel för förskrivarna. Trots att jag trodde att min första fråga handlade om något annat dröjer det inte länge innan han styr över på detta spår.
Hur ser du på läkemedelsutvecklingen fram till idag, och vilka är de stora framtidsutmaningarna?
? Om man ser det i stora drag har efterkrigstiden inneburit osannolika framsteg i form av nya läkemedel i västvärlden. Det vi inte lyckats med är att tillämpa kunskaperna precist. De som bara har en sjukdom får ofta bra behandling idag, men för äldre multisjuka finns stora kvalitetsbrister, vi har inte lyckats tillämpa framstegen fullt ut på dem. Nya produkter räcker inte, man måste också hitta nya sätt att initiera, dosera och inte minst följa upp behandlingen.
? Det här är också bakgrunden till SLL:s läkemedelsstrategi, som har som övergripande mål att minska kvalitetsbristerna i läkemedelsanvändningen. Vi har arbetat hårt för att främja optimal förskrivning och uppföljning med hjälp av elektroniska tjänster som e-recept och Janusfönstret. Målet är att kunskaperna ska finnas enkelt till hands ?i väggen?.
Hans betoning av att behandlingsframstegen bara gäller den rika världen leder i riktning mot ett annat av hans favoritämnen ? läkemedelsbristen i tredje världen. Som ledande malariaforskare och afrikavän har han insikter i ämnet.
Vem äger problemet och hur ska det lösas?
? Delvis läkemedelindustrin, som lever i en gammal föreställning om att det inte finns någon marknad i tredje världen. Levnadsstandarden ökar nu kraftigt på många håll, marknaden finns, men man har inte sett den än.
? Den rika världen har också ett politiskt ansvar. Inte minst USA, som under Bush tycks ha stoppat alla föresatser att spela en roll i den fattiga världen. Men nu när orkanerna härjat i landet är det amerikanska samhället så skakat att befolkningen och etablissemanget förhoppningsvis inser att USA har ett globalt ansvar, som dock inte kan vara unilateralt.
? Om inte USA:s roll förändras kommer det att driva oss till olycka. Jag är samtidigt förvånad att Sverige inte lyckats driva frågorna på global nivå. Via ordförandeskapet i FN:s generalförsamling kan vi få en viktig roll. Olyckligtvis driver inte vi svenska forskare samlat frågorna om fattigdomens sjukdomar.
Enligt en ny undersökning är Lars Gustafssons skötebarn Kloka listan nu ytterst välkänd bland stockholmarna och listan har till och med fått en direkt efterföljare ? i Kroatien.
Stockholmskommittéerna arbetar intensivt med att öka följsamheten till listan. Finns det en risk att följsamheten blir för hög?
? Det kan bli så om man tror att listan är det ultimata svaret på allting, om man inte gör en bedömning som är kopplad till patientens behov, val och vilket läkemedel patienten är van att få. Vi är inte i det läget i Stockholm, det finns istället områden där vi borde ha högre följsamhet, till exempel vad gäller generiskt citalopram och enalapril.
? Det händer att förskrivare glömmer sortimentsbredden i valet mellan i övrigt likvärdiga preparat. Det har i flera fall skett en viktig produktutveckling vad gäller smaker och beredningsformer. När ekonomin styr för mycket underskattar man ibland vikten av sådant, men det är inget jätteproblem.
Är Stockholmsmodellen överförbar till nationell nivå? Det vill säga att en central instans, gärna bortkopplad från kostnadsansvaret, tar fram en rekommendationslista och regionala kommittéer jobbar med fokus på fortbildning med mera?
? Det har varit mycket diskussion om en nationell lista. Jag tror inte på det. Den regionala tanken går ut på att engagera kollegor, vilket skapar kunskaper. Den ger också synlighet åt den lokala expertisen. De lokala experterna utgör sedan ?nav? i fortbildningar.
? Centralistiska lösningar ger sällan avsedd effekt. Däremot bör man dela kunskapsunderlag. Inom ramen för databasen SIL skapas nu kvalitetssäkrad, ensartad information och alla landsting har sin lista med. Vi bygger alltså upp ett gemensamt verktyg som kan anpassas lokalt. Det är en stor rationalisering och därmed kan diskussionen om en central lista avföras.
Men skulle inte reklistorna få större trovärdighet om någon annan än de som har kostnadsansvaret för läkemedlen tog fram dem?
? Den kunskapsorganisation som ska stötta läkemedelsarbetet i patient-läkarsituationen måste stödjas av sjukvårdsfinansiären. Kommittéerna har kallats läkemedelspoliser, men den kritiken är vad jag vet ringa i Stockholm. Vi är en kunskapsorganisation som ger råd; chefer vid vårdcentraler och kliniker liksom beställaren har det ekonomiska ansvaret för läkemedelsbudgeten. Att ha trovärdiga och kunniga experter är nyckeln. Jag kan inte se att vi har några problem i Stockholm så länge vi sköter oss i detta avseende.
Medier har nyligen uppmärksammat att exempelvis cancerläkemedel används i olika grad i olika landsting. Förstärks inte dessa skillnader, som vissa kanske skulle kalla orättvisor, av att rekommendationer kan se olika ut i olika landsändar?
? Allt tyder på att kompetens och lokal förankring ger trovärdighet och effekt. Utvecklingen med SIL och annat gör också att kommittéerna lär jämföra varandras rekommendationer.
Ni jobbar med målsättningar i form av riktvärden, procenttal av förskrivningen som bör följa rekommendationslistan för vissa läkemedel. På vilken vetenskaplig grund vilar dessa målsättningar?
? Vi har valt ut några terapiområden där vi sett att man bör kunna göra kvalitativa vinster. Grunden är att om allt är lika utom priset bör man välja det billigare alternativet, annars eldar man ju för kråkor. Slöseri betyder ju att andra som behöver behandling inte får det. Riktvärderna tjänar bara till att ge en sammanfattande rimlighetsbild utifrån de uppgifter vi har, och ger mål som bör vara rimligt realiserbara över hela landstinget. De ska ses som pedagogiska hjälpmedel för att utveckla lokala mål.
Är bonussystem för följsamhet till rekommendationslistor, som bland annat tillämpas i SLL, rätt väg att gå?
? Det är beställarkontorets bord. Jag tycker att det kan ha vissa nackdelar. Den medicinska professionalismen måste alltid komma i första rummet. Det är mycket möjligt att det är tillräckligt att, som i Östergötland, förlita sig på stoltheten och undvika incitament av denna typ.
Vad är du mest stolt över, yrkesmässigt?
? Resultaten av den utveckling av elektroniska tjänster som vi drivit, och vårt utbud av fortbildningar, över 700 arrangemang om året. Plus att vi hittat fungerande kommunikationsformer gentemot förskrivarna och allmänheten via Kloka listan.
Varför misslyckades satsningen på den ambitiösa ?Janusklienten??
? Janusklienten som vi utvecklade 1996-2001 var ett modernt sätt bygga in viktiga komponenter i ett journalsystem, men kraften att ta beslutet att införa det fanns inte på den tiden. Idag hade det antagligen gått, vi har effektivare beslutsvägar i landstinget nu.
? Vi hade valet att gå under eller anpassa oss kundmässigt, och då slaktade vi klienten. Vi styckade elefanten. En gemensam receptserver som var en del av detta lyftes ut och har blivit verklighet via implementeringsprojektet för e-recept. Vi tog också vara på många funktioner och lade in dem i det vi kallar Janusfönstret som nu har cirka tusen användare i SLL.
? Att alla journalsystem inte är täckta begränsar implementeringen, men tre andra landsting diskuterar eller håller på att införa Janusfönstret nu. Å andra sidan finns nationellt idag en önskan om en standard för ordinationsstöd i samtliga journalsystem. Klientens idé håller nu på att förverkligas, efter tio år.
Genomslaget för e-recept betyder att ni sparar stora pengar åt Apoteket, eller hur?
? Ja, apoteken sparar fem till sex minuter per recipe, så i SLL sparar vi in 150 miljoner kronor per år åt Apoteket! Men förskrivarna vinner mycket tid också, hemtaget motsvarande 50 miljoner kronor om året.
SLL har ställt krav på följsamhet till Kloka listan vid förhandlingar om vårdavtal gentemot privata aktörer, vilket upprört vissa sinnen. Är det verkligen rätt?
? Ja, om man tror att rekommendationerna är vederhäftiga och håller hög kvalitet tycker jag inte att det är orimligt. Det är dock viktigt med kunskapsbaserade uppföljningar. Jag blir upprörd av annat.
Som vadå?
? Att Sverige inte upptäckt att vi kan bli en intellektuell, sjukvårdsmässig och industriell stormakt på läkemedelsområdet. Vi tar inte tillvara det kunnande som finns. Vi måste hitta fler plattformar för utbyte av erfarenheter.
? Representanter för den kliniska forskningen inom industrin har sovit när det gäller den snabba utvecklingen av elektroniska förskrivarstöd. Industrin har här en jättemöjlighet att utveckla prövningsverksamheten via dessa. Man skulle kunna rationalisera datahanteringen för kliniska prövningar mycket. Man har inte heller förstått hur man ska förhålla sig till sjukvårdens insatser för att förbättra läkemedelsanvändningen i Stockholm.
? Sedan tycker jag inte att SLL fått tillräckligt erkännande för vad man faktiskt gjort för att förbättra läkemedelsanvändningen.