Resultaten av tre stora studier som alla presenterats i år visar att läkemedlet trastuzumab (Herceptin), som idag används mot metastaserad HER2-positiv bröstcancer, halverar antalet återfall om läkemedlet ges i ett tidigt skede av sjukdomen. Baserat på dessa starka data beslutade Svenska Bröstcancergruppens (SweBCG) styrelse i början på juli att rekommendera tillläggsbehandling med trastuzumab vid HER2-positiv bröstcancer.
Alla med HER2-positiv bröstcancer är dock inte kandidater för behandling med Herceptin.
? Vi baserar kriterierna på patienter som deltog i studierna. De hade bland annat genomgått operation, konstaterats vara HER2-positiva och fått kemoterapi. Därefter fick de behandling med trastuzumab. I de svenska rekommendationerna anges också att behandling främst ska erbjudas dem som har lymfkörtelmetastaser, men i vissa fall kan även de som inte har spridning till lymfkörtlarna blir aktuella, berättar Per-Olof Malmström, överläkare vid onkologiska kliniken i Lund och sekreterare i SweBCG.
Varierande användning
Enligt företrädare för de onkologiska klinikerna i Stockholm, Lund och Linköping som Läkemedelsvärlden talat med, screenas nu alla kvinnor för HER2-genen vid sin första bröstcanceroperation.
Enligt statistik från Apoteket som tidigare publicerats i Dagens Medicin skiljer sig försäljningen av trastuzumab kraftigt mellan olika landsändar. Universitetssjukhuset i Lund, som äskat om extra medel för att täcka kostnaderna för trastuzumab, väntar fortfarande på ett beslut från sjukhusledningen för att kunna starta behandlingen. I södra sjukvårdsregionen är det för närvarande bara sjukhusen i Malmö och Helsingborg som ger trastuzumab vid tidig HER2-positiv bröstcancer, enligt Per-Olof Malmström.
? När man i Lund inte ens har råd att ge Herceptin i den palliativa situationen har det gått för långt! Det här är helt oacceptabelt och vi kräver därför en nationell cancerplan med en central pott för nya, dyra cancerläkemedel. Om det saknas pengar i sjukhusens budget skulle medel kunna tas från potten för att klara situationen. Jag har på senare tid fått frågor från kvinnor med bröstcancer som undrar om de ska behöva söka sig utomlands för att få den bästa vården, säger Ingrid Kössler, ordförande i Bröstcancerföreningarnas Riksorganisation, BRO.
Jonas Bergh, professor vid Radiumhemmet i Solna, är också bekymrad över den ekonomiska situationen:
? Cancersjukvården, där kirurgi, strålbehandling och medicinsk vård ingår, tar idag mellan 5-7 procent av de totala sjukvårdsresurserna i anspråk. Det är anmärkningsvärt litet med tanke på att var tredje människa i Sverige idag beräknas få cancer någon gång under sin livstid. Om ytterligare tio år kan det vara varannan individ som drabbas. Det är viktigt att Socialstyrelsen tar sitt ansvar nu och tilldelar nödvändiga resurser samt ser till att patienter över hela landet får en likvärdig cancersjukvård.
Motiverad kostnad
Vid återfall ges trastuzumab så länge patienterna har nytta av läkemedlet; det kan variera från några månader till flera år. Vid tidig bröstcancer sker behandlingen i nuläget under ett år. I båda fallen ges antikroppen som infusion veckovis eller var tredje vecka. Ett års behandling med trastuzumab beräknas kosta omkring 300 000 kr och antalet som skulle vara aktuella för behandling är troligen 500 kvinnor per år, enligt Jonas Bergh. Summan för bara trastuzumabbehandling skulle då årligen uppgå till 150 miljoner kronor.
? Jag anser att kostnaden är motiverad, inte bara ur perspektivet om ökad livskvalitet. Betänk att många av dessa patienter är under 50 år och har många år kvar att arbeta om de inte insjuknar i bröstcancer igen. Sannolikt är det rimligt ur en hälsoekonomisk synvinkel att genomföra denna behandling, säger han.
Debatt i Europa
I Storbritannien har kvinnor med tidig bröstcancer utfört starka påtryckningar på myndigheterna angående screening och tillgång till trastuzumab. Detta har lett till en intensiv mediakampanj i frågan. Debatten har tvingat hälso- och sjukvårdsministern Patricia Hewitt att ?köra över? myndigheter och vårdföreträdare och besluta om screening av alla nya bröstcancerfall samt omedelbar tillgång till trastuzumab för kvinnor med HER2-positiv bröstcancer.
Det europeiska läkemedelsverket EMEA vidtog en unik åtgärd och gick i september ut med ett pressmeddelande för att lugna allmänheten. Där förklarade myndigheten att de ännu inte mottagit en ansökan från läkemedelsföretaget Roche, som marknadsför trastuzumab, om användning av läkemedlet vid tidig bröstcancer. En ansökan väntas inkomma under början av 2006.
Jan-Olov Sandberg, medicinsk chef på Roche i Sverige, förklarar varför det hela dröjer trots de positiva resultaten.
? HERA-studien omfattar en oerhörd mängd data från över 5 000 patienter som ska sammanställas på ett överskådligt sätt. Detta tar naturligtvis tid. Ett litet problem är att uppföljningstiden för de behandlade patienterna blev kortare än önskat då studien avbröts i förtid. Detta på grund av att det hade varit oetiskt att inte erbjuda även kontrollgruppen behandling, när resultaten var så positiva. Trots påtryckningar från allmänheten om en snabb process är det viktigt att vi levererar data som är säkra och stabila. Detta för att förhindra att det uppkommer frågor från EMEA:s håll som beror på otydligheter i ansökan.
Det svenska läkemedelsverket har ännu ingen formell uppfattning rörande frågan om ändring av indikationen, enligt Bertil Jonsson, sakkunnig i onkologi på myndigheten.
? Min personliga åsikt är dock att underlaget från studierna är tillräckligt för att börja använda Herceptin vid tidig HER2-positiv bröstcancer, framförallt om prognosen uppfattas som allvarlig. Att det ännu inte finns ett formellt godkännande har jag svårt att se som ett starkt argument för att inte behandla de berörda patienterna, säger han.
?Revolutionerande resultat?
Resultaten från de tre stora studierna av trastuzumab vid primär bröstcancer presenterades i oktobernumret av New England Journal of Medicine och kommenterades på ledarplats som revolutionerande.
Den största av studierna, HERA, är en randomiserad fas III-studie som pågått i 39 länder sedan 2003. 5 090 patienter ingår i studien, däribland 160 svenska kvinnor från tio sjukhus i hela landet. Syftet med studien är att undersöka om förebyggande behandling med trastuzumab kan förlänga överlevnaden hos kvinnor med HER2-postiv bröstcancer. Efter traditionell behandling (kirurgi, strålning och cellgifter) delades patienterna in i tre grupper varav två fick trastuzumab i ett respektive två år, medan den tredje gruppen inte fick någon tilläggsbehandling.
I jämförelse med kontrollgruppen hade patienterna som fick trastuzumab 46 procent färre återfall i bröstcancer.
I de två stora nordamerikanska studierna NCCTG och NSABP minskade risken för återfall med 52 procent och patienterna hade 33 procents lägre risk att avlida i sjukdomen om trastuzumab gavs i kombination med cellgifter. Studierna påbörjades för fem år sedan och inkluderar 3 300 patienter.
Men alla är inte odelat positiva till studiernas resultat. Den medicinska tidskriften Lancet skrev på ledarplats i november att det i dagsläget inte finns tillräckliga bevis för att rekommendera trastuzumab vid tidig HER2-positiv bröstcancer. Lancet menar att då två av studierna använt sig av olika dosregimer är svårt att jämföra dem med varandra och man uppmanar till en mer klarsynt debatt. Även den ansedda tidskriften JAMA menar att analysen av studierna kan förespegla osannolikt stora behandlingseffekter och uppmanar läkare att ta till sig resultaten med en viss skepsis.
? Varje ny terapi som innebär positiva data kritiseras på liknande sätt, det finns gott om tidigare exempel. Det idealiska skulle ha varit om uppföljningstiden var längre men man var ju tvungen att bryta HERA-studien av etiska skäl. Konsekvensen kunde annars ha blivit att flera hundra patienter i kontrollgruppen hade dött i onödan. Jag som har följt utvecklingen av behandling mot bröstcancer sen 1985 har hittills inte sett tydligare data på en behandlingseffekt än de som beskrivs i studierna. Det skulle förvåna mig oerhört om nyttan av tilläggsbehandling med trastuzumab vid primär bröstcancer inte, med mycket stor fördel, övervägde riskerna, säger Jonas Bergh.
Tina Branting
FAKTA HER2-POSITIV BRÖSTCANCER
I Sverige drabbas omkring 1 000 kvinnor varje år av en särskilt aggressiv form av bröstcancer; HER2-positiv bröstcancer.
Just denna form har ett snabbare insjuknande, större risk för återfall och kortare överlevnad. Många som drabbas är unga; fyra av tio är under 40 år.