En patient född 1945 lades i november 2004 in på sjukhus. En ventrombos i höger arm konstaterades och efter åtta dagar inleddes behandling mot blodproppsbildningen. Patienten ordinerades fraktionerat heparin, 19 000 enheter Innohep per dag. En vecka senare fick patienten buksmärtor och en utredning visade blödning i buken. Patienten avled ytterligare 3,5 veckor senare.
Socialstyrelsen har anmält den läkare som ordinerade Innohep. I anmälan påstås att patienten ordinerats dubbelt så hög dos Innohep än vad som rekommenderas i Fass. Patienten opererades för retroperitoneal blödning, men komplikationer tillstötte och patienten avled som en följd av dessa.
Patienten hade 2001 genomgått en transplantation av lever, bukspottkörtel och tunntarm.
Anmälde sig själv
Hösten 2004 pågick en omfattande omorganisation på sjukhuset där patienten behandlades. Den behandlande läkaren skriver i sitt svar att han var ansvarig för en nyöppnad avdelning som skulle ta emot oselekterade internmedicinska patienter genom att förlita sig på kunskap hos kollegor under specialistutbildning. Behandling med subkutant Innohep var ny för läkaren och hans misstag, enligt honom själv, var att dosera efter svårighetsgrad av tillstånd utan att ta hänsyn till att behandlingen också måste anpassas till patientens kroppsvikt. Efter feldoseringen har arbetsrutinerna ändrats på avdelningen. Läkaren anmälde sig själv enligt Lex Maria så fort han blev medveten om sin allvarliga felbehandling.
Socialstyrelsen konstaterar att arbetssituationen var pressad. Detta ledde bland annat till att schemalagda diskussioner kring inneliggande patienter, bland annat den i detta fall, ej blev av. När den aktuella dosen Innohep ordinerades var läkaren ensam överläkare i tjänst. Enligt journalanteckning hade läkaren tagit dosen ur sitt minne och ej kontrollerat med Fass. Dessutom fanns det tydliga doseringsangivelser i det lokala vårdprogrammet för ventromboser men läkaren tog ej del av detta.
Socialstyrelsens vetenskapliga råd i internmedicin konstaterar att det är entydigt att en felaktig behandling givits i strid med vetenskap och beprövad erfarenhet.
