Ännu mer att välja på vid rökavvänjning

Det finns idag lika många behandlingar för att sluta röka som det finns cigarettmärken. Det är allt från plåster, tuggummi, tabletter, hypnos och akupunktur till antidepressiva läkemedel.
De nuvarande farmakologiska hjälpmedlen visar en tämligen låg verkningsgrad och cirka 75 procent misslyckas med att sluta röka. Behovet av läkemedel med längre och bättre effekt är därför mycket stort.
Nya terapier under utveckling är till exempel partiella nikotinreceptorantagonister, cannabinoidreceptorantagonister samt nikotinvaccin där det idag finns fyra olika vaccin i kliniska prövningar.

? Jag tror att det i framtiden blir vanligare att kombinera olika typer av behandlingar för att sluta röka, säger Nina Lindblom, doktorand på Karolinska Institutet i en forskargrupp som leds av professor Torgny Svensson som tagit fram ett svenskt nikotinvaccin.

? Det kan behövas en typ av läkemedel för den akuta abstinensen och ett annat för att förhindra återfall. Med olika typer av läkemedel ökar möjligheten att kunna skräddarsy rätt behandling, säger hon.

Dubbel mekanism

Den läkemedelskandidat som har visat bäst resultat i jämförande studier är den partiella nikotinreceptorantagonisten vareniclin. Den kan vid abstinensreaktioner fungera som ersättning för nikotin och under andra förutsättningar som återfall verka som en antagonist och blockera effekten av nikotin.
Det har genomförts två dubbelblinda placebokontrollerade studier med cirka 2 000 rökare där patienterna fick antingen vareniclin, bupropion (Zyban) eller placebo under tolv veckor. Patienterna följdes sedan upp under ytterligare 40 veckor utan behandling. Efter ett år var 22 procent rökfria med vareniclin, 16 procent med bupropion och åtta procent med placebo. Biverkningar som illamående och huvudvärk var relativt vanliga, men resulterade inte i att fler avbröt behandlingen jämfört med placebo. Studierna finansierades av Pfizer.
Registreringsansökan för vareniclin lämnades in till både EMEA och FDA i november förra året.
Enligt docent Karl Olov Fagerström, som driver avvänjningsmottagningen Rökarens Informationscentrum i Helsingborg, utgör vareniclin en ny och intressant mekanism för behandling av tobaksberoende. De resultat som publicerats tyder på att läkemedlet kan vara en förbättring jämfört med dagens behandling.
Det finns också fler nikotinreceptorantagonister som liknar vareniclin under utveckling.

Även mot viktuppgång
Rimonabant (Acomplia), en selektiv cannabinoid-1-receptorblockerare, är ett läkemedel med flera tänkbara användningsområden. Förutom rökavvänjning har läkemedlet testats för viktnedgång och behandling av metabola syndromet.
Läkemedlet har prövats på över
13 000 rökare runt om i världen, även i Sverige. Resultaten i studierna skiljde sig mellan USA och Europa. Läkemedlet gav effekt på rökavvänjning, men var inte så mycket bättre än de läkemedel som finns idag. Lindriga biverkningar i form av illamående eller yrsel förekom hos en mindre del av försökspersonerna.
Rimonabant kan vara ett alternativ för rökare som är rädda att gå upp i vikt liksom personer med diabetes.

Dopaminstabiliserare vid abstinens

Nina Lindblom har i sin doktorsavhandling prövat två olika terapier för rökavvänjning, dopaminstabiliseraren D121 och nikotinvaccinet IP18KLH.
Det är första gången som en dopaminstabiliserare testas vid rökavvänjning och substansen togs ursprungligen fram av Arvid Carlsson för behandling av Parkinsons sjukdom.

? Enligt våra djurstudier kunde D121 mildra den akuta abstinensreaktionen och även ta bort effekten av nikotin så att belöningseffekten uteblev, säger Nina Lindblom.
< Dopaminstabiliseraren aripiprazol för behandling av schizofreni har vissa liknande egenskaper. Aripiprazol har också testats i en studie på schizofrena patienter med missbruksproblem som visade att den gav effekt på drogberoendet.

Vacciner i kliniska studier
Nikotinvaccin ses som en stor kommersiell möjlighet men inledningsvis är det många frågor om säkerhet som måste klargöras. I Sverige pågår sedan början av 2005 en klinisk prövning med ett svenskt nikotinvaccin där 50 personer deltar. Det är det fjärde nikotinvaccinet i världen i klinisk prövning.
? Vi har ännu inga offentliga resultat från prövningen som är en säkerhetsstudie på ickerökare. En nästa fas där effekten testas planeras senare i år, säger Lena Degling-Wikingsson, vd på Independent Pharmaceutica.
? Men det som har visats från de andra företagen ser positivt ut, påpekar hon.
Vaccinerna bygger på samma princip men skiljer sig lite beroende på vilket bärarprotein man valt. Det kommer att påverka hur många immuniseringar som behövs och hur ofta de behöver ges.
Vaccinet aktiverar kroppens immunsystem så att det bildas antikroppar mot nikotin vid rökning. Antikropparna binds till nikotinet med följd att nikotinmolekylen blir för stor för att passera blodhjärnbarriären. Därför uteblir belöningseffekten i hjärnan.
Lena Degling-Wikingsson tror att man kommer att kunna använda vaccinet både när man ska sluta röka och för återfall.

? Vacciner har en fördel jämfört med andra produkter genom den förlängda effekten som ökar möjligheten att förhindra återfall.
Nina Lindblom har i sina vaccinstudier undersökt dopaminfrisättningen i ett område som är involverat i belöning. Enligt försöken fick vaccinerade djur mindre dopaminfrisättning av nikotin och därmed mindre positiv effekt.
En aktuell fråga är hur många vaccineringar som kommer att behövas för att uppnå tillräcklig effekt.
? Enligt de kliniska studier vi deltar i kan det röra sig om mellan fyra och sju immuniseringar, säger hon.
? Eftersom det behövs flera immuniseringar för att komma upp i en tillräckligt bra nivå kan det vara bra att kombinera vaccinet med ett annat läkemedel inledningsvis.

Brittiskt vaccin först
Det brittiska TA-NIC är det nikotinvaccin som kommit längst i den kliniska utvecklingen. En klinisk prövning pågår, men i vilken utsträckning vaccinet hjälper personer som vill sluta röka är fortfarande för tidigt att svara på. Efter tolv månader rapporterade 19 procent av de försökspersoner som fått vaccinet att de slutat röka jämfört med åtta procent i placebogruppen. I en grupp som fått en starkare vaccindos var 38 procent rökfria.
En större studie väntas bli klar under 2006.
Karl Olov Fagerström menar att det är svårt att säga om de nya terapierna kommer att bli effektivare än dagens.
? Vaccinerna kan bli särskilt intressanta om de kan överbrygga svackor i motivationen som är så vanliga hos rökare och snusare som försöker sluta, säger han.

? Nikotinersättningsmedel kommer troligen att finnas kvar länge som förstahandsmedel genom att de är så lättåtkomliga och receptbelagda läkemedel är något man tar till när de inte hjälper.

Tobaksfritt snus
Det sker även en vidareutveckling av de traditionella nikotinersättningsläkemedlen. Det finns till exempel planer på ett tobaksfritt snus och vidareutveckling av nikotintuggummin.
? Vi förbereder oss nu för den receptfria försäljningen genom att anpassa produkter och förpackningar för de nya förutsättningarna, säger Nils Siegbahn på företaget NicoNovum.