Grunden för behandling av astma är fortfarande inflammationsdämpande inhalationssteroider samt snabbverkande och långverkande luftrörsvidgande beta 2-agonister. Dessutom finns nu antileukotriener som dämpar inflammationen hos en del patienter. Men ännu finns bara ett sådant preparat godkänt i Sverige, montelukast (Singulair), och det är fortfarande oklart varför antileukotriener har effekt bara på vissa.
För allergiker handlar det om behandling med bland annat specifik immunterapi, och att helt enkelt undvika allergen. Det finns dessutom ett nytt preparat som kan användas på licens, omalizumab, Xolair, och som bygger på att blockera immunglobulin E, IgE.
– Men det är ett dyrt preparat och det är därför viktigt att vi kan identifiera vilka patienter som har mest nytta av behandling med anti-IgE. Vi vet idag att patienter med svår allergisk astma har nytta av läkemedlet, liksom en del jordnötsallergiker. Det finns dock ett aber: effekten sitter inte i så länge och vi behöver fler långsiktiga behandlingsstudier med anti-IgE, säger Gunilla Hedlin.
Markörer för inflammation
Gunilla Hedlin är professor i barn- och ungdomsallergologi, överläkare på Astrid Lindgrens barnsjukhus i Solna samt samordnare för kliniska patientnära forskning inom Centrum för allergiforskning på Karolinska institutet. Centrumet ska bland annat initiera behandlingsstudier inom såväl primärvården som slutenvården.
I sin egen forskning har hon bland annat försökt hitta markörer för luftvägsinflammation, och i en nyligen gjord öppen studie har hon tittat på vilka som svarar bra på antileukotriener.
– En markör är kväveoxid i utandningsluft. Patienter med hög nivå av kväveoxid, vilket bland annat gäller patienter med allergisk astma, svarar bättre på antileukotriener än andra.
Även inom fältet specifik immunterapi är förbättrade behandlingsmöjligheter på väg, berättar hon.
– Nu är syntetiskt framställda molekyler, så kallade rekombinanta allergen på väg. De är renare än dagens substanser, de kan tillverkas i större doser och förhoppningsvis till ett lägre pris. Även administrationssättet skulle kunna förändras: i stället för att patienten måste besöka sjukvården för att få injektioner kan vaccinet tas som droppar under tungan och behandlingen kan göras i hemmet, säger Gunilla Hedlin.
Lika viktigt som läkemedel
Men kanske lika viktigt som nya preparat och förbättrade administrationssätt, är förbättrad information till patienterna.
– Det finns en mängd sätt att göra fel då man använder en inhalator. Och blir effekten otillräcklig leder det till att man ökar dosen. Att hjälpa patienter att använda sina läkemedel på rätt sätt är minst lika viktigt som att avgöra vilken sorts medicin som ska användas, säger Gunilla Hedlin.
Kontinuitet viktig
När det handlar om just inhalationssteroider har dock dosens storlek en förhållandevis liten betydelse.
– Då vi gjorde en litteraturgenomgång för SBU:s räkning visade det sig att skillnaden i effekt är förvånansvärt liten även om dosen fördubblades. För ett bra behandlingsresultat är en kontinuitet i behandlingen betydligt viktigare än dosens storlek.
Förbättrad information är också viktig för att undanröja den rädsla många har för att använda kortisonpreparat; information om hur risker förebyggs, hur biverkningar hanteras men också om att sådana faktiskt förekommer.
– Vi måste vara helt öppna med att det finns risker för biverkningar. I annat fall undergräver man förtroendet för sjukvården. Men information handlar också om att skapa möjligheter för patienten att leva ett normalt liv. Det gäller inte minst för barn med sådan astma som kan utlösas av ansträngning. För dessa barn är kunskap om hur sjukdomsutbrott förebyggs och hanteras avgörande för att de faktiskt ska våga idrotta som andra barn.
För att uppnå bra information krävs en kunnig vårdpersonal. De speciella mottagningar för astma och allergipatienter som blir allt vanligare inom den öppna vården har betytt mycket för både kompetenshöjning och patienternas möjligheter att erbjudas bra behandling, menar Gunilla Hedlin.
– Inom den slutna vården ska dessa patienter konkurrera med annan vård på ett helt annat sätt än inom den öppna vården, och därför minskar möjligheterna att erbjuda exempelvis specifik immunterapi. Dessutom leder speciella mottagningar inom den öppna vården till en generell kompetenshöjning bland dem som arbetar där.
– Det är också viktigt att dessa mottagningar leds av sjuksköterskor; de är oftast mer tillgängliga än läkare och det bidrar till en viktig kontinuitet i vården, säger Gunilla Hedlin.
Riktlinjer även för barn
Själv deltar Gunilla Hedlin i arbetet med att sammanställa ett regionalt vårdprogram för behandling mot astma och allergier hos barn. Ett liknande regionalt vårdprogram finns sedan ett par år tillbaka för behandling av vuxna patienter. För barn är det extra viktigt att både astma och allergi finns med i ett och samma vårdprogram, menar Gunilla Hedlin.
– Hos barn med astma finns det ofta inslag av allergier. Vi är nu i slutfasen på arbetet med vårdprogrammet, det är ett praktiskt upplagt program som man själv ska kunna gå in på nätet och ta del av, säger Gunilla Hedlin.
Enhetliga riktlinjer och behandlingsrekommendationer är viktiga, menar hon, och pekar på betydelsen av de nationella riktlinjer för behandling av astma och KOL som Socialstyrelsen kom med år 2004.
– Det skulle vara mycket bra om vi kunde få liknande nationella riktlinjer för behandling av allergier. Det finns stora regionala skillnader på tillgång på specialister inom allergologi, liksom i möjligheten att få allergivaccination genom specifik immunterapi. Fanns det nationella riktlinjer skulle det vara lättare för sjukvårdens företrädare att ställa krav på att få sådana resurser, säger Gunilla Hedlin.
– Men att gå ut med exakta behandlingsrekommendationer är inte speciellt meningsfullt. Det kan komma nya läkemedel eller nya forskningsrön som ganska snabbt gör rekommendationerna inaktuella.
I Läkemedelsboken, som ges ut av Apoteket och som nu även finns utlagd på internet, finns dock konkreta behandlingsrekommendationer.
– Men den revideras varje år – jag arbetar själv just nu med innehåll som ska finnas med i nästa års upplaga – och det är en bok som jag vet används ganska mycket inom sjukvården, säger Gunilla Hedlin.
Ökad receptfrihet
Förbättrad patientinformation genom bland annat internet erbjuds parallellt med att antalet receptfria läkemedel som kan användas mot olika typer av allergier ökar. Gunilla Hedlin menar att det är en bra utveckling.
– Det har inte kommit några receptfria läkemedel där risken är stor att de ska användas på ett felaktigt sätt. Det är svårt att göra fel då man tar nässpray med kortison eller då man använder antihistaminer.
– Det man eventuellt kan vara rädd för är att receptfria läkemedel leder till att patienter, som skulle kunna få bättre vård om de sökte specialisthjälp, inte kommer i kontakt med sjukvården. Det skulle kunna röra sig om exempelvis björkpollenallergiker, som genom kontakt med en specialist skulle kunna förbättra beredskapen för framtida besvär, säger Gunilla Hedlin.
För vissa patientgrupper kommer dock kravet på kontakt med en specialist att förbli en nödvändighet, menar hon.
– Ta exempelvis astmaläkemedel: patientens subjektiva upplevelser är en sak, medan sjukdomen rent objektivt kan se annorlunda ut. Därför är det mycket viktigt att en patient med en så svår sjukdom som astma, som kan vara så variabel och ge så svåra besvär, blir ordentligt undersökt om behandlingen ska bestå av exempelvis inhalationskortison.
Det kan även gälla vid bland annat eksem. Det finns ju idag receptfria kortisonsalvor, men handlar det om svårare eksem som kräver högre styrkor på salvorna måste patienten först undersökas av en specialist, säger Gunilla Hedlin.