Redan i april konstaterade den brittiska läkemedelsmyndigheten MHRA att det med största sannolikhet var en oväntad biologisk effekt som låg bakom reaktionerna hos de sex män som testade substansen TGN1412.
Efter utredningar och flera tester slår nu myndigheten fast att katastrofen liksom väntat inte kan tillskrivas fel i produktionen, formuleringen, utspädningen eller administreringen till patienterna.
Slutrapporten avslöjar slarv från det kontrakterade företaget Parexel på ett flertal punkter, och att så kallad Good Clinical Practice, GCP, inte efterlevts:
Dokumentation om försökspersonernas sjukdomshistoria var inte komplett. Det fanns inget existerande kontrakt med en av prövarna, och när myndigheten undersökte prövarens kvalifikationer fanns tveksamhet om individen hade tillräcklig utbildning och erfarenhet för sin roll.
Parexel hade heller inte kontrollerat att uppdragsgivaren Tegenero har en adekvat försäkring, och tillät de två försökspersoner som fått placebo att gå hem innan de formellt säkerställt att de fått just placebo och inte aktiv drog.
Vidare fanns inget upprättat kontrakt mellan Parexel och Tegenero när prövningen startade.
Men även om alla kontrakt varit på plats, och pappren suttit ordentligt i sina pärmar hade skadan ändå skett, och flera viktiga frågor är fortfarande obesvarade. Varför testades alla männen samtidigt? Varför använde företaget placebokontroller i en fas I studie? Och är det säkert att reaktionen inte kunde förutspås?
MHRA konstaterar kort att detta är en mycket komplex vetenskaplig fråga som kommer att granskas av en statlig vetenskaplig expertgrupp.
En advokat som företräder två av de män som skadades i prövningen kallar rapporten totalt inadekvat och att den helt missar poängen i en intervju i BBC.
