?Förskrivning till äldre ett experiment?

Felaktig eller onödig läkemedelsbehandling utgör ett stort hot mot en god ålderdom i dagens Sverige.
Det hävdar Yngve Gustafson som är läkare vid geriatriska kliniken på Umeå universitetssjukhus och äldreboendet Sofieborg. Det största problemet när det gäller förskrivning av läkemedel till äldre är att det inte finns något vetenskapligt underlag överhuvudtaget för behandlingen. Det finns helt enkelt ingen kunskap att hämta för den som vill ge en korrekt läkemedelsbehandling.
– För tre år sedan kom en SBU-rapport om vilken evidens som finns för behandling av personer över 75 år. Sammanfattningen av hela den rapporten är att det är ett stort mörker, säger han.
Från industrins sida brukar man hävda att det inte går att göra studier på äldre personer eftersom de får så mycket biverkningar. Men det är just det man behöver mer kunskap om, menar Yngve Gustafson. Även om studierna bara omfattar pigga friska åldringar så kommer man att få betydligt mer biverkningar än i studier på unga.
– I verkligheten är de som vi behandlar dessutom ofta multisjuka och har många läkemedel. Det finns 180 000 personer med demens i Sverige och jag skulle tro att för 80 procent av de läkemedel som vi förskriver till dem saknas kunskap om hur de påverkar hjärnan hos äldre.

Inget enkelt sätt
Det finns inget enkelt och snabbt sätt att genomföra en säker läkemedelsbehandling av äldre, menar Yngve Gustafsson. Hur man än bär sig åt så kräver behandlingen av en gammal människa en helt annan noggrannhet än för yngre personer.
– Hälften av de läkemedel jag sätter in på det äldreboende jag sköter måste jag antingen sätta ut eller minska doserna för, trots att jag har försökt att sätta in det så klokt som möjligt, säger han.
För att kunna följa upp effekter och bieffekter hos gamla krävs alltid en omsorgsfull utvärdering och uppföljning och den klarar inte läkaren själv, där behövs information från anhöriga och vårdpersonal i särskilt boende.
Yngve Gustafson tycker att det bästa sättet att få kvalitet i svensk äldrevård är att utveckla teamarbete och att satsa på bättre utbildning i geriatrisk farmakologi.

Behandlar symtom
En orsak till många problem är den bristfälliga diagnostiken, man behandlar ofta symtom i stället för att utreda den bakomliggande orsaken.
– Det finns massor med gamla människor som bara får smärtstillande läkemedel i olika kombinationer i stället för att man tar reda på orsaken och gör något åt den, säger han.

Att skriva ut sömnmedel mot sömnstörningar i stället för att ta reda på orsaken kan vara rent livsfarligt, påpekar han. Sömnproblemen kan bero på sömnapnésyndrom som drabbar 20 till 30 procent av äldre personer och som innebär att alla sömnmedel är kontraindicerade. Många kan till och med bli dementa på grund av syrebrist i hjärnan som uppkommer under andningsuppehållen när de förlängs av sömnmedel.

För höga doser
Yngve Gustafson menar att man i alldeles för stor utsträckning använder samma läkemedelsdoser till gamla som till unga, trots att den äldre personen har minskad njurfunktion, förändrad kroppssammansättning och en ökad känslighet för de flesta läkemedel.

Ett tydligt exempel är digoxin där standarddosen måste halveras hos en person över 85 år baserat på att njurarna har sänkt kapacitet. Sedan måste dosen reduceras på grund av att hjärtat är mer känsligt och sedan minskas ytterligare beroende på att den gamla har mindre vatten i kroppen.
Ett annat vanligt problem är ögondroppar.
– Hälften av patienterna på mitt äldreboende som varit på ögonkliniken och fått ögondroppar för grön starr får biverkningar som fall, förvirring, mardrömmar eller hallucinationer. Ibland är de så oacceptabla att det inte går att fortsätta med behandlingen. Men enligt Fass är sådan biverkningar väldigt sällsynta, påpekar Yngve Gustafson.
Centralnervösa biverkningar av läkemedel är generellt det dominerande problemet. Uppskattningsvis var fjärde person på ett äldreboende har under en vecka perioder med hallucinationer och den allra vanligaste orsaken är läkemedel till exempel ögondroppar eller värktabletter. Att man inte utreder orsaken utan i stället sätter in nya läkemedel leder till mycket onödig förskrivning, menar Yngve Gustafson.
Fallolyckor är ett annat gigantiskt problem. Vid Umeå universitet lades nyligen en avhandling fram om läkemedel som orsak till fallolyckor.
Ett oväntat fynd i den var att levotyroxin (Levaxin) var ett av de läkemedel som var associerat med flest fallolyckor.
Vätskedrivande medel, som är en vanlig behandling hos äldre, har biverkningar i form av muntorrhet, svårigheter att hålla urinen, förstoppning och yrsel. Att dessa biverkningar ofta inte finns med i Fass tycker Yngve Gustafson är anmärkningsvärt.

Förbises och feltolkas
Det finns också tillstånd som ofta förbises eller feltolkas hos äldre, påpekar han. Obehandlad smärta är till exempel en mycket vanlig orsak till aggressivitet, förvirring och oro hos demenssjuka människor.
– För mig är depression hos äldre det mest försummade problemet. Ofta ställs inte diagnosen, den gamla söker för värk och sömnproblem, är förstoppade eller har ont i magen. Men bakom polyfarmacin och symtomlindringen ligger ofta en depression, säger han.
– En avhandling om depressionsbehandling vid vår institution visade att den hos majoriteten av äldre är fullständigt värdelös. SSRI är den preparatgrupp som orsakar flest fallolyckor och höftfrakturer i Sverige, säger Yngve Gustafson.

Kulturrevolution
För att komma till rätta med alla brister i äldres läkemedelsbehandling skulle det behövas en kulturrevolution menar Yngve Gustafson. Det handlar till stor del om samhällets och läkarkårens attityder till gamla människor.

– Det är bedrövligt. Det finns knappast några blivande läkare som sänker sig till att gå specialtjänstgöring i geriatrik och ytterligt få går randutbildning i geriatrik trots att gamla patienter utgör majoriteten av patienterna inom de flesta läkarspecialiteter. Det finns inga som är så ?värdelösa? som gamla multisjuka, dementa eller hjärnskadade människor.
Sämst är situationen för kvinnor konstaterar han. Enligt den äldreundersökning som gjordes vid Umeå universitet får kvinnor oftare symtombehandling i stället för behandling av bakomliggande orsak och kvinnor får i många avseenden billigare äldre läkemedel än män. Kvinnorna äter dubbelt så mycket smärtstillande läkemedel, mycket mer sömnmedel och dubbelt så mycket laxermedel.