Strid ström av nya vacciner

Vacciner är åter heta i läkemedelsvärlden. På Socialstyrelsens bord ligger redan sju aktuella vaccin för bedömning om de ska införlivas i det allmänna vaccinationsprogrammet.
De mest högprofilerade är vaccinerna mot humant papillomvirus, HPV, som orsakar livmoderhalscancer och kondylom och ett nytt vaccin till barn under två år mot pneumokocker.
Utöver dessa två diskuteras även vaccin mot influensa till barn under två år, mot meningokocker, mot rotavirus och mot vattkoppor (med en möjlig effekt även på bältros). Dessutom finns ett förslag om att alla barn ska få vaccin mot hepatit B som idag bara ges till vissa riskgrupper.
? Under många år har vi inte haft några nya vacciner över huvud taget. Och nu har det under relativt kort tid dykt upp ett ganska stort antal att ta ställning till, säger Anders Tegnell, chef för Socialstyrelsens smittskyddsenhet.
Och det är ingen slump. Enligt läkemedelsanalysföretaget IMS Health kommer den globala vaccinmarknaden trefaldigas under de kommande tio åren, från dagens nivå på 80 miljarder kronor per år. De stora läkemedelsbolagen har under de senaste åren köpt upp mindre bolag med kompetens på vaccinområdet. Det gäller
till exempel Glaxosmithkline, Merck, Sanofi-aventis, Novartis och nu senast Astrazeneca som köpte amerikanska Medimmune i våras.
Och utvecklingen välkomnas.
? I grunden är det väldigt positivt. Det är ju fantastiskt att vi får en chans att förbättra folkhälsan med den här typen av produkter. Vacciner är i de allra flesta fall väldigt kostnadseffektiva, säger Anders Tegnell.

Vaccinmarknaden har traditionellt fungerat helt annorlunda jämfört med resten av läkemedelsmarknaden.
? Den till volymen stora marknaden barnvaccinerna har haft en vinstmarginal kring 10 procent, vilket för läkemedelsindustrin är en närmast löjligt låg siffra, säger Ragnar Norrby, generaldirektör för Smittskyddsinstitutet.
Men inkluderas vaccinet i det allmänna vaccinprogrammet hålls kostnaderna nere så att det ändå har varit lönt för företagen.
? Marknadsföringen sköts då av myndigheter som försöker intala folk att de måste låta vaccinera sig och sina barn. Marknadsföringskostnaden för de vaccin som ingår i programmet är ju i princip noll, säger Ragnar Norrby.
Men nu har läkemedelsindustrin sett att det också går att få fram storsäljare på vaccinområdet.
? Det som startade utvecklingen var att industrin såg att hepatit-A-vaccinet blev en jättestor produkt ekonomiskt för nuvarande Glaxosmithkline, säger Ragnar Norrby.
Och de nya vaccinerna är ofta både aggressivt prissatta och marknadsförda. Det nya pneumokockvaccinet kostar till exempel cirka 1 500 kronor för tre doser vilket är lika mycket som hela det svenska vaccinprogrammet kostar per barn. Och HPV-vaccinet kostar mer än det dubbla, 3 300 kronor för de tre doserna. Riktig jackpot för företagen blir det förstås med ett högt pris och en inkludering i vaccinationsprogrammet.
Därför är företagens marknadsföring koncentrerad på att försöka skapa opinion för att få in vaccinerna i programmet, antingen via patientföreningar eller mera direkt via media eller annonser.
I USA har Merck marknadsfört sitt HPV-vaccin Gardasil så hårt att det har slagit bakut. I en stor annonskampanj med budskapet ?Du kan vara en av dem som slipper drabbas av livmoderhalscancer? har företaget propagerat för att vaccinet mot de sexuellt överförbara virusstammarna ska vara obligatoriska för flickor i 12-årsåldern. Detta eftersom vaccinet har visat sig ge ett mycket gott skydd om det ges till flickor som ännu inte har någon sexuell erfarenhet (och därför inte kunnat smittas av viruset), medan skyddet sedan minskar drastiskt med antalet sexpartners.
När vissa delstater har försökt införa Gardasil i obligatoriska program har det orsakat moralpanik hos den religiösa högern och hos många amerikanska föräldrar som anser att vaccinet sänder fel signaler och riskerar att uppmuntra till ett promiskuöst leverne. De menar att total avhållsamhet före bröllopet är ett bättre sätt.
Vetenskapligt och erfarenhetsmässigt finns det inget som talar för att avhållsamhetsprincipen skulle fungera eller att vaccineringen i sig skulle uppmuntra till ett tidigare, eller mer aktivt, sexliv, påpekar amerikanska experter. Men Merck har likafullt tvingats backa sina positioner.
När det sedan visade sig att en av de främsta förespråkarna för en obligatorisk HPV-vaccinering, Texasguvernören Rick Perry, hade fått kampanjpengar från Merck exploderade frågan. Nu sprids uppfattningen av patienträttsorganisationer i USA att Merck försökt få till en obligatorisk HPV-vaccinering med Gardasil för att kunna använda vinsterna därifrån till att betala rättsprocesserna i kölvattnet av det tidigare indragna smärtläkemedlet Vioxx.

Även om den amerikanska moralpaniken inte är aktuell här i Sverige så är det ingen självklarhet att HPV-vaccinet kommer att införas i det allmänna programmet. En av knäckfrågorna är om vaccinet verkligen skyddar mot cancer. Livmoderhalscancer utvecklas under lång tid varför det kommer att ta flera decennier att vetenskapligt visa vaccinets egentliga effekt.
? Vi har ju fortfarande inga data på att vaccinet i slutändan skyddar mot cancer, vi vet bara att det skyddar mot infektionerna. Det kan låta som hårklyveri, men det är inte riktigt så enkelt eftersom samband inte alltid är som vi räknar med, säger Anders Tegnell på Socialstyrelsen.
Till exempel har en analys, gjord av det amerikanska läkemedelsverket, FDA, funnit tecken som tyder på att de vaccinerade kvinnorna kan ha onormalt många förstadier av livmoderhalscancer orsakade av andra HPV-stammar än de fyra som vaccinet skyddar emot. Det finns alltså en risk att andra cancerframkallande HPV-virus fyller upp den biologiska lucka som vaccinet skapar.

HPV-vaccinet är ett paradexempel på flera nya trender på vaccinområdet. Dels är det ett vaccin som inte riktar sig till små barn, dels är det vad vissa kallar för ett välfärdsvaccin. Detta eftersom det angriper hälsoproblem som har sin orsak i livsstil och beteende. Andra välfärdsvacciner som är på gång är till exempel vaccin mot nikotin och kokain, vaccin mot fetma och vaccin mot karies, men de ligger fortfarande en bit in i framtiden.
HPV-vaccinet är också det första vaccin som utvecklats för att förebygga en cancer orsakad av virus. Hepatit B-vaccinet skyddar visserligen mot vissa former av levercancer, men det visste man inte när det utvecklades.
? Vi vet numera att åtminstone var femte cancer på jorden har en känd infektionsorsak, säger Jan Holmgren, vaccinspecialist och professor i medicinsk mikrobiologi vid Göteborgs universitet.
Förutom papillomvirus (HPV) och hepatit-virus är bakterien helicobacter pylori, som orsakar magcancer, en tydlig måltavla för dagens vaccinforskare. Jan Holmgren förutspår därför att det kommer att komma ytterligare cancervacciner i framtiden.
? Jag tror dels att vi kommer att hitta ytterligare mikrober som orsakar cancer och dels immunologiska ämnen som det går att vaccinera mot som skiljer tumörcellerna från normala celler, säger han.
Ett annat framtida vaccinområde som Jan Holmgren tror kommer är vacciner för att stänga av skadlig immunitet.
? Det kommer att handla om alltifrån att vaccinera mot allergier till multipel skleros, diabetes, reumatism och kanske till och med åderförkalkning, säger han.
Men dessa vacciner har ännu en bit kvar till klinisk verklighet.