Patienten, en äldre man med Alzheimers sjukdom, skrevs in på
sjukhuset i november förra året. Vid
inskrivningen skrev läkaren in fel dosering i medicinlistan. Enligt den lista
patienten själv hade med sig till sjukhuset skulle han behandlas med en halv
10-milligramstablett två gånger dagligen. Den ordinationen ändras vid
inskrivningen till två tabletter dagligen, det vill säga en fyrdubbling av dosen.
Felsdoseringen upptäcktes inte förrän efter en månad. Då
hade patienten drabbats av flera svåra biverkningar som kräkningar, oro, yrsel,
förvirring och muskelkramper. Enligt anmälaren, en anhörig till
patienten, resulterade biverkningarna i att mannen inte kunde äta, dricka eller
klä på sig själv. Lite senare drabbades också mannen av en hjärtinfarkt som kan
ha med felmedicineringen att göra.
Den anmälda läkaren medger felet, men anser inte att
patienten har kommit till skada eftersom han inte hade några av de vanliga
biverkningarna som huvudvärk, rastlöshet eller kramper.
Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd anser att läkaren har
varit oaktsam och ger en varning. Tre personer i nämnden anser att det hade
räckt med en erinran eftersom ordinationen var otydligt skrivern för hand.
