När Lars Rekke i mars 2006 presenterade sin första analys av hur man skulle kunna få till en vaccinproduktion i Sverige var alla de stora tv- radio- och tidningsredaktionerna på plats. Bilden som målades upp då var betydligt enklare än den som finns idag. Lars Rekke kom fram till att det nog vore på sin plats med en svensk vaccinfabrik, och dåvarande regering sa att så skulle ske. Allra helst skulle fabriken etableras i samarbete med något av de större internationella läkemedelsföretagen. Det här var vintern då fågelinfluensan hade kommit till Sverige. Ett halvår senare byttes regeringen ut, men Lars Rekke fortsatte sitt förhandlande med industrin. Vid årsskiftet 2006/07 lämnade han, under betydligt mindre uppmärksamhet, över sin slutrapport till folkhälsominister Maria Larsson. Inget av de stora företagen var längre intresserade av att bygga en fabrik i Sverige. Men eftersom det svenska företaget SBL Vaccin i Solna hade visat intresse, gav nuvarande regeringen företaget i uppdrag att göra en förstudie kring hur mycket det skulle kosta och hur det skulle gå till. Sedan dess har forskningsläget och teknikutvecklingen ändrat sig igen.
1. VACCINFABRIKENS VARA ELLER INTE VARA
Samtidigt som Socialdepartementet nu väntar på att SBL Vaccin ska lämna in resultatet av sin förstudie, har Socialstyrelsen skrivit på en omvärldsanalys.
? Om man tittar på det senaste året så har det hänt väldigt mycket på den internationella vaccinmarknaden. Det har dragits igång mer produktion, och det har hänt saker när det gäller bedömningen av teknikutvecklingen. Det är en av anledningarna till att vi gett Socialstyrelsen i uppdrag att analysera situationen, säger Henrik Kjellberg, politisk sakkunnig hos folkhälsominister Maria Larsson.
Den utveckling som Henrik Kjellberg pratar om är det många som hänvisar till denna höst, en av dem är Anders Tegnell på Socialstyrelsen.
? Bilden var mycket tydligare för ett par år sedan. Då sa man att världens maxproduktion av influensavaccin låg på 700 miljoner doser. Nu finns det rapporter som pekar på att man kan producera betydligt mer, och den utvecklingen har gått mycket fortare än vad många hade trott.
Det är framförallt tre saker som håller på att hända på den globala marknaden för influensavaccin. Det första är att flera av de stora vaccintillverkarna kraftigt utökar sina produktionsanläggningar i olika delar av världen. Glaxosmithkline räknar med att fördubbla sin kapacitet inom de kommande två åren. Även Sanofi-Pasteur och Novartis finns med bland de företag som bygger ut sin produktionskapacitet. Den andra förändringen är teknikskiftet som sker inom vaccinproduktionen. Alla de stora företagen har projekt igång där de försöker utveckla teknologier för att ta fram vaccin i olika cellkulturer istället för i hönsägg som är det klassiska sättet att framställa influensvaccin. Ett teknikskifte som enligt många, men inte alla, kommer göra produktionen mer effektiv. Den tredje förändringen är framstegen inom adjuvansforskningen. Med nya adjuvanser i vaccinerna har vissa producenter fått ner mängden antigen som behövs per dos från 15 mikrogram till drygt 3 mikrogram. Det ökar antalet doser som kan produceras dramatiskt.
Sammantaget väcker de här förändringarna frågan om det verkligen kommer saknas vaccin den dag pandemin slår till.
? Jag är osäker på om vi verkligen kommer att behöva en fabrik. Om man tittar på hur det kommer se ut om fem år när Sverige tidigast kan ha en fabrik igång så är det nog sannolikt att världen har en så stor vaccinproduktion att det kan täcka också Sveriges behov, säger statsepidemiolog Annika Linde på Smittskyddsinstitutet.
? Men, tillägger hon, här är det ingen som kan veta vad som är rätt eller fel.
Och Annika Linde kan se andra värden med att bygga upp en fabrik i Sverige.
? En vaccinfabrik har andra fördelar eftersom man på det sättet ser till att knyta till sig teknologisk kompetens. Och det är kompetens som är bra att ha även inför andra hot, som andra smittsamma sjukdomar och bioterrorism.
En förutsättning för att en vaccinfabrik ska fungera är att den är igång även vanliga år utan pandemi och då producerar vaccin mot den vanliga säsongsinfluensan. I det perspektivet är den kraftiga utbyggnaden som sker internationellt en komplicerande faktor. Hos SBL Vaccin följer man därför utvecklingen noga.
? Den här frågan har svängt över tiden, först pratade man om en akut brist och nu diskuterar man risken för överetablering. Men vi har inte sett ännu att den här utlovade produktionsökningen verkligen kommer materialiseras. Det bygger på att alla de nya tekniker och adjuvanser som nu är i klinisk prövning faktiskt fungerar, och det tycker jag inte man kan ta gift på att de gör, säger Björn Gustafsson, vetenskaplig rådgivare på SBL Vaccin.
Företaget håller just på att utvärdera olika cellbaserade influensateknologier. När väl en teknologi är inköpt räknar SBL Vaccin med att de kommer kunna bygga fabriken bredvid deras nuvarande byggnad i Solna. Fabriken ska sedan producera influensavaccin som ska säljas på en internationell marknad.
? Vi måste kunna finansiera den löpande driften, och det kan vi göra genom att sälja vaccin till den årliga influensan. Men man kan också tänka sig ett alternativ som de har i många andra länder, nämligen att staten garanterar att köpa ett visst antal doser varje år för att hålla produktionen i gång.
Medan dagens regering håller dörrarna öppna för andra alternativ än en svensk vaccinfabrik, står socialdemokraterna fast vid sin önskan om den svenska fabriken. I en debatt i riksdagen i oktober förra året, strax efter regeringsskiftet, får folkhälsominister Maria Larsson (kd) frågan om hon tänker fullfölja planerna på en vaccinfabrik. Debatten mynnar ut i att Mona Sahlin (s) säger att hon räknar med att det inte finns ett om i vaccinfabriksfrågan utan bara ett när. Före detta folkhälsominister Morgan Johansson (s) står även idag fast vid att Sverige bör bygga en vaccinfabrik.
? Jag tycker fortfarande att argumenten för det är väldigt starka. Det är alltid bättre för ett land att ha faciliteterna inom den egna staten. Man vet inte vad som händer i ett krisläge. Länder kan ju belägga sina företag med exportförbud och då riskerar man att avtalen man tecknat med företagen inte är mycket värda.
För politikerna kommer beslutet om vaccinfabrikens vara eller inte vara grundas på den första gissningen: Kommer världen stå inför en bristsituation eller inte när det gäller vaccin den dag pandemin är verklighet?
2. DET DANSKA FÖRSLAGET
Redan när Lars Rekke skrev sin första rapport vintern 2006 fanns det danska förslaget med i de nordiska förhandlingarna. Och det finns fortfarande kvar. Det danska förslaget går ut på att Danskt Seruminstitut ska bygga en helt statligt ägd fabrik. Danmarks krav för att genomföra detta är att de får monopol på den nordiska vaccinmarknaden även för säsongsinfluensan. Det konceptet har Sverige redan från början ställt sig avvaktande till.
? Vi håller just nu på att undersöka de juridiska förutsättningarna för detta. Det är inte säkert att det går att göra på det sättet rent juridiskt, det kanske bryter mot EU:s konkurrensregler, säger Henrik Kjellberg på Socialdepartementet.
Men det är inte bara juridiken som skapar frågetecken i det danska förslaget.
? Här för vi också en diskussion kring om det är lämpligt att idag knyta upp sig på en ännu inte utvecklad teknik, säger Henrik Kjellberg.
I Socialstyrelsens omvärldsanalys ingår därför att också värdera det teknikskift som pågår inom vaccinproduktionen.
? Den samlade bedömning som vi kan göra efter den här genomgången är att det är svårt att veta vilken teknik som kommer bli den dominerande, säger Anders Tegnell på Socialstyrelsen. Det är väldigt många tekniker på gång. Företagen arbetar med DNA-vaccin, insektsceller, olika adminstrationssätt och adjuvanser. Dessutom upplever den gamla hönsäggstekniken en slags återkomst.
Teknikskiftet från äggbaserad teknologi till cellinjebaserad teknik som sågs som en självklarhet för två år sedan, är alltså inte längre en given sanning. Den bilden bekräftas av Hillar Kangro, medicinsk rådgivare på Glaxosmithkline. Fram tills för två månader sedan satt han på GSK:s huvudkontor i London och hade framförallt pandemifrågorna på sitt bord.
? Man ska veta att de här celllinjeteknikerna inte är någon lätt teknik, det är många företag som arbetar på att få dem att fungera. Det är till exempel inte givet att cellkulturer kommer fungera i stor skala. Jag tror nog vi kommer ha kvar de äggbaserade teknikerna i många år ännu . Det är en teknik som vi vet fungerar.
Samtidigt kvarstår det faktum att det vid en pandemi är önskvärt med den celllinjebaserade tekniken. Inte minst på grund av att det är en fågelinfluensa vi fruktar. Att då vara beroende av höns för vaccinproduktionen kan innebära en risk.
Den andra gissningen: Är det vettigt att knyta upp sig på en sorts produktionsteknologi redan nu, och i så fall vilken?
3. PREPANDEMISK VACCINERING
En bubblare i pandemiberedskapsplaneringen är det som kallas för prepandemisk vaccinering. Begreppet har seglat upp som en möjlig räddare i nöden efter att ett antal studier har visat på ett korsskydd. Ett problem med pandemivaccineringen är annars att man måste vänta tills pandemiviruset finns tillgängligt och att det krävs två doser för att skyddet ska verka. Detta eftersom vi inte har något grundskydd alls mot en helt ny virusstam. Men ett sätt att komma runt det skulle kunna vara att vaccinera befolkningen med ett prepandemiskt vaccin som består av någon av de stammar av fågelinfluensan H5N1 som redan existerar. Framförallt djurstudier med illrar, men även studier på människor, har visat att om man tar ett prepandemiskt vaccin behöver man bara en dos av det riktiga vaccinet för att få ett fullgott skydd. På så sätt har man minskat tiden från det att en pandemi bryter ut till dess att befolkningen är skyddad. Det europeiska smittskyddsinstitutet ECDC konstaterar i sin senaste rapport att det finns bevis för att prepandemisk vaccinering kan fungera. Och för vaccinindustrin har det här redan gett upphov till affärer med olika länder.
Schweiz är ett av de länder som hittills har tecknat ett avtal för att köpa prepandemiskt vaccin till hela befolkningen. Men enligt företagen har även andra länder köpt upp lager till hela eller delar av sina befolkningar.
? Det här är en väldigt spännande utveckling, säger Hillar Kangro på GSK, eftersom det egentligen är det enda sätt som länder redan idag kan garantera att de har ett vaccin tillgängligt vid ett pandemiutbrott.
Det prepandemiska vaccin som GSK tecknar avtal kring är ännu inte godkänt, men en ansökan är inlämnad till EMEA och företaget räknar med ett godkännande inom kort. GSK har också lovat att donera femtio miljoner doser till WHO, och även flera andra fabrikanter håller på att knyta liknande avtal.
I Sverige är frågan om prepandemisk vaccination alldeles nyväckt.
? Det diskuteras en del, men diskussionerna slutar nästan alltid i frågeställningen om man tror att det är H5N1 som kommer ligga bakom nästa pandemi. Tror vi på det så mycket att vi vill ta kostnaderna och riskerna för att vaccinera hela befolkningen? säger Anders Tegnell.
? Ännu så länge är det inget land som har gått så långt att de ha börjat vaccinera sin befolkning. Och jag tror inte att det kommer bli aktuellt i Sverige. Men man kan tänka sig att vi skaffar oss ett mindre lager för att kunna skydda några få i början av pandemin, till exempel de som ska ta hand om våra fågelbesättningar.
En liknande bild ger Annika Linde på Smittskyddsinstitutet.
? Jag tror man måste ligga lite närmare ett faktiskt hot innan man överväger det noggrannare. Det är spännande forskning, men om man ska använda sig av prepandemisk vaccinering måste man verkligen se över vaccinsäkerheten. Vaccinerar man helt friska människor innan det ens finns en pandemi så är kravet på säkerhet mycket större.
Den prepandemiska vaccineringen ger upphov till gissning nummer tre: Är det H5N1 som kommer ge upphov till nästa pandemi?
4. FÖRHANDLINGARNA
Bara i Sverige pågår det just nu en handfull komplexa förhandlingar i pandemiberedskapens namn. Internationellt är de oräkneliga. Hillar Kangro har följt en del av förhandlingarna från GSK:s huvudkontor i London.
? Det här är ofta väldigt känsliga frågor eftersom många länder har placerat pandemifrågan under totalförsvaret. Det gör att förutsättningarna många gånger blir speciella.
Hemlighetsmakeriet är något som påverkar förhandlingsläget för alla parter. Socialstyrelsen håller just nu på att upphandla så kallade garantidoser av pandemivaccin. Genom att skriva avtal med någon vaccinleverantör ska Sverige bli garanterat ett visst antal vaccindoser vid händelse av en pandemi. Men hur mycket det kan tänkas kosta är fortfarande höljt i dunkel.
? Eftersom nästan inga länder är öppna med vad de tecknat för avtal så vet vi egentligen inte på förhand hur mycket pengar det kommer att röra sig om. Utan vi har fått gå ut med en öppen förfrågan och så får företagen lämna in sina bud, säger Anders Tegnell.
Samtidigt är företagen väl medvetna om att länderna kan prata med varandra om de vill, vilket påverkar hur kontrakten ser ut.
? På GSK har vi gjort så att vissa delar av kontrakten är helt lika oavsett vilket land det handlar om. Till exempel vad gäller hur pandemivaccinet kan fördelas, säger Hillar Kangro.
Frågan om hur mycket de här olika avtalen är värda är också ett slagträ i debatten om vaccinfabrikens vara eller inte vara. Före detta folkhälsoministern Morgan Johansson (s), som på sin tid hårt drev linjen om en svensk vaccinfabrik, anser att man inte ska lita allt för mycket på de här avtalen. Men den invändningen får snabbt mothugg från Hillar Kangro på GSK.
? Det stämmer att det rent teoretiskt finns en risk för att länder i en extrem situation kan förlägga sina företag med exportförbud. Men det här är en fråga som EU-kommisionen redan tagit tag i. Eftersom 70 procent av världens influensaproduktion görs inom Europas gränser så är det här en fråga för hela världshälsan, och EU har därför gjort mycket starka rekommendationer som säger att länder inte under några omständigheter ska begränsa exporten av vacciner eller läkemedel. Och jag tror det är osannolikt att något land skulle låsa sina gränser på det sättet.
Osannolikt eller inte? Vi har kommit till sista gissningen: Vad är företagens garantier värda i det krisläge som kan uppstå under en pandemi?
FRAMTIDEN
Innan jul ska Socialdepartementet ha fått in förstudien från SBL Vaccin, omvärldsanalysen från Socialstyrelsen och resultatet av Socialstyrelsens upphandling av garantidoser. Då ska rapporterna analyseras ?så skyndsamt som möjligt? enligt Henrik Kjellberg. Därefter tar det politiska spelet vid.