Detaljkriget: Gardasil mot Cervarix

Det är lättast att börja med det som är gemensamt. Båda skyddar mot HPV 16 och 18, de två HPV-typer som är involverade i 70 procent av alla fall av livmoderhalscancer. Den mest uppenbara skillnaden är att Gardasil även skyddar mot genitala vårtor, kondylom, orsakade av HPV 6 och 11.
? Det tar omkring 20 år att utveckla livmoderhalscancer och oron för könsvårtor är troligtvis mer närvarande i ungdomars sinnen. Därför tror vi att ett skydd mot kondylom kan ge ett större incitament för unga flickor att både starta och fullfölja vaccinationsserien, säger Tobias Cassel, medicinsk rådgivare på Sanofi Pasteur MSD som står bakom Gardasil.
I Sverige har Gardasil idag norpat åt sig 97,5 procent av marknaden. Men när det gäller officiella och nationella upphandlingar av vaccinet runt om i Europa har GSK hittills vunnit 22 av 36 med sitt Cervarix. Deras ess i rockärmen är att de har ett bättre adjuvans som är mycket bättre.
? Gardasil innehåller ett aluminiumsalt men i Cervarix har vi förutom aluminiumsalt även tillsatt en immunstimulator, MPL, som har en väldigt specifik inverkan på immunsystemet och leder till starkare immunsvar jämfört med bara aluminiumsalt, säger Hillar Kangro, medicinsk rådgivare på GSK som producerar Cervarix.

Den här adjuvansen är i och för sig omdiskuterad. Medan aluminiumsalt, som finns i Gardasil, är ett välbeprövat adjuvans i barnvacciner är erfarenheten av Cervarix-adjuvansen med MPL (monophosphoryl lipid A) fortfarande låg i den aktuella åldersgruppen. Men spelar allt det här egentligen någon roll?
-? Likheterna är väsentligt större än skillnaderna. Bägge vaccinerna har visat oerhört hög klinisk effektivitet när det gäller skydd mot förstadierna till livmoderhalscancer hos flickor som inte tidigare exponerats för viruset, även vid den maximala uppföljningslängden, säger Joakim Dillner, professor i virologi vid Lunds universitet.
Men för företagen som nu ska övertyga landsting efter landsting om att just deras vaccin är det bästa så funkar inte »vi är lika bra« som argument. Drömargumentet är att ett vaccin har bevisad bättre effekt över tiden. Landstingen vill helst slippa betala för ytterligare en booster-dos om ett par år och det företag som kan visa på bästa långtidseffekt kommer att ha en fördel.
Problemet är bara att de kliniska studier som gjorts hittills inte pågått särskilt länge med tanke på hur lång tid det tar att utveckla cancer. Uppföljningen av Gardasil i fas II har pågått i fem år och i fas III i fyra år. GSK har nyligen publicerat uppföljningsdata för en fas II-studie på 6,4 år och förväntas avsluta en fas III-studie med cirka tre års uppföljning under hösten. I nuläget finns 15 månaders fas III-data publicerat för Cervarix. Ur klinisk synvinkel är resultaten snarlika när det gäller skydd mot livmoderhalscancer.

I väntan på studier med längre uppföljning hamnar istället bevisen på en biologisk nivå och man letar efter värden som indikerar att vaccinet kommer att ge ett långvarigt skydd. Begreppet immunologiskt minne blir då intressant.
Hos en grupp patienter som fått en fjärde dos av Gardasil efter fem år steg antikroppsnivåerna markant redan efter en vecka, ett exempel på hur man visar att det finns ett immunologiskt minne. GSK hänvisar å sin sida till en studie som visar att Cervarix inducerat B-minnesceller vilket också kan tolkas som att det finns ett immunologiskt minne. Båda företagen undersöker om det behövs en extra vaccindos i sina långtidsstudier.
Ett annat mått som företagen träter om är antikroppsnivåerna. GSK har visat att antikroppsnivåerna för HPV 16 och 18 ligger kvar på en konstant nivå i långtidsstudierna av Cervarix. Studier av Gardasil däremot visar att mer än en tredjedel av de vaccinerade tappar sina antikroppar mot HPV 18 med tiden. Men vad det här egentligen betyder för de flickor som får vaccinet är det ännu ingen som kan svara på.
? Vi tittar på olika typer av antikroppar och använder olika mätmetoder så direkta jämförelser är lite vanskliga. Det viktigaste är den kliniska effekten, säger Tobias Cassel på Sanofi Pasteur MSD.

Eftersom det är för tidigt att säga vilken antikroppsnivå som är nödvändig för att få långvarig klinisk effekt finns det inte heller idag något gränsvärde som på allvar kan tala om huruvida vaccinet skyddar länge eller inte.
Sedan januari 2007 bedriver GSK en direkt jämförande immunogenicitetsstudie mellan Cervarix och Gardasil och de första resultaten kommer förmodligen att publiceras under hösten. Men återigen är det inte självklart vad de resultaten betyder kliniskt.
För företagen kommer det bli avgörande vilka detaljer landstingen väljer att lyssna på.