Klockan börjar närma sig 19. Det var ett par timmar sedan den senaste kaffekoppen och känslan av att syret i rummet börjar ta slut är stark. Vattenflaskan, det enda drickbara som får tas med in i mötesrummet, är
sedan länge tom. Bakom flimrande skärmar på kontoret i London sitter ledamöterna i CHMP. Tidigare under dagen har de
intensivt diskuterat bantningspreparatet Acomplia. Rapporter har kommit om att biverkningar visat sig vara värre än vad man tidigare trott. En indragning betyder stora förluster för företaget Sanofi-Aventis och kan vara ett bakslag för patienter vars behandling varit lyckad. I andra ändan finns patienterna som riskerar att drabbas. Till slut har en enig kommitté beslutat att
preparatet ska dras tillbaka.
? Det är stor makt vi har och ibland är det svårt att fatta beslut när det står mycket på spel, säger János Borvendég, Ungerns representant i CHMP.
Ingen kan anklaga honom för att ha fel. Att utveckla nya läkemedel är en lång och dyr historia och eftersom myndigheternas godkännande är avgörande blir beslutet ödesmättat. De är 34 stycken, männen och kvinnorna som avgör vilka läkemedel som ska få säljas på den europeiska marknaden med dess 495 miljoner invånare. De kallas för CHMP och är den vetenskapliga kommittén för humanläkemedel i EMEA, EU-ländernas gemensamma läkemedelsmyndighet. Kommittén består av en ordinarie representant och en ersättare från varje EU-land plus Island och Norge. Fem ytterligare experter finns också som ska fylla luckor i kunskapsområden. Men få vet vilka ledamöterna är, deras diskussioner hålls bakom stängda dörrar och vem som röstade hur i de olika besluten är hemligt för alla utomstående.
I princip har de ganska lika bakgrund, ledamöterna i kommittén. De flesta är anställda av läkemedelsmyndigheten i sitt hemland. Männen dominerar stort, bara 8 av 34 är kvinnor. Omkring 20 av ledamöterna är läkare i botten och lika många är disputerade. Medelåldern är runt 55 år. Just denna höst är många av dem oroliga för den ökande arbetsbördan. Varje månad kommer ett tiotal nya ansökningar in och samtidig fortgår arbetet med pågående utredningar.
? Min känsla är att fler och fler ärenden kommer tills oss. Det i kombination med ökat säkerhetsarbete och alla nya typer av läkemedel är stora utmaningar för oss i framtiden, säger Alar Irs, professor i farmakologi och Estlands representant i CHMP.
Precis som flera andra uttrycker han en oro över att kvalitén och den höga säkerhetsnivån kan komma att sänkas i framtiden. Nya läkemedel ställer nya krav och flera är överens om att säkerhetsarbetet inte är klart bara för att ett preparat är godkänt.
? Det är ett skifte på gång inom det regulatoriska arbetet. Vi tenderar att godkänna läkemedel med relativt lite kunskap om långtidseffekter med argumentet att det är viktigt att de snabbt blir tillgängliga. Vi förlitar oss tungt på information som kommer efter godkännandet men för den regulatoriska processen är den vetenskapliga standarden mindre utvecklad än för tester som görs innan ett godkännande, säger Alar Irs.
Det är en lång resa som den europeiska läkemedelsmyndigheten gjort sedan fröet till den föddes under 70-talet. Under en lång period var det mest en idé som ingen fullt ut trodde på. Men sen började plötsligt hiv-epidemin dra fram över världen i slutet på 80-talet och när nya typer av läkemedel skulle tas fram uppstod bland dåvarande EU-länder ett behov av att träffas och diskutera. Patientunderlaget i varje land var litet och läget kritiskt. Hur skulle dessa preparat användas, vilka fungerade, vilka var säkra? Det var under de här omständigheterna som samarbetet länder emellan på allvar började växa fram. Efter en ny lagstiftning som kom 1995 kan den europeiska läkemedelsmyndigheten EMEA ge underlag till EU-kommissionen som centralt fattar beslut om marknadsföring av läkemedel. Då bildades också CPMP som är föregångaren till dagens kommitté.
-? Arbetet i kommittén nu skiljer sig enormt från hur det var när jag började på EMEA för snart åtta år sedan, säger Thomas Lönngren, svensken som inte sitter i kommittén nu men som är chef för hela EMEA.
Den vetenskapliga kommittén CHMP har funnits i sin nuvarande form sedan 2004, och en stor förändring som kraftigt påverkade kommitténs arbete var EU-utvidgningen från 15 till 27 länder.
Ett av problemen som många av ledamöterna pratar om idag är att verkligen få ett engagemang från alla medlemsländer. Tiden som läggs ner på arbetet skiljer sig mellan de olika länderna. Många från de nyare medlemsländerna är ganska ensamma i sitt arbete och har inte, som till exempel Sverige, ett arbetslag till sitt förfogande vid hemmamyndigheten. För varje ansökan för ett nytt läkemedel utses en rapportör och en co-rapportör bland medlemmarna. Deras uppgift är att ta med sig all dokumentation som företaget tagit fram till sina respektive hemmamyndigheter som gör grundliga genomgångar. Rapportörskapet delas ut efter kunskapsområde och intresse från respektive land. Arbetet tar några månader och för den som är ensam på sin myndighet eller enbart är knuten till ett universitet är uppgiften övermäktig. I praktiken är det en handfull länder som är ansvariga för de flesta av rapportörskapen, ett av dem är Sverige som är väldigt aktivt i arbetet i CHMP.
För att komma tillrätta med en del av fördelningsproblematiken infördes en funktion där en eller flera ledamöter som inte är rapportörer också granskar det utredningsmaterial som rapportörerna skrivit efter en första genomgång. På så sätt kan de nya medlemmarna komma in i arbetet utan att behöva axla det fulla ansvaret.
? Det bygger också in en extra säkerhet i systemet. Tidigare kunde alla ledamöter sätta sig in i varenda ansökan men det är omöjligt idag, nu garanterar vi att ett visst antal personer har gått igenom dem noggrant, säger Thomas Lönngren.
Övervägningarna som görs i mötesrummet i London under långa arbetsdagar en vecka varje månad är många gånger mycket svåra och diskussionerna sker därefter. Diskussionsklimatet beskrivs som tillåtande och rättframt. Många ärenden ska avhandlas under några intensiva dagar och det finns inte utrymme för inlindade argument och försiktighet.
? Vi tar ut svängarna rätt rejält i diskussionerna och det är ingen hemlighet att vi kan tycka olika. Uppfattar man att någon har fel måste det gå att argumentera för sin sak. Men det är hela tiden respektfullt och vi kan gå och fika tillsammans efteråt, mer illa än så är det inte, säger Tomas Salomonson, Sveriges representant och vice ordförande i CHMP.
Han får medhåll av Sif Ormarsdóttir från Island.
? Det kan bli väldigt intensiva diskussioner och tycker vi olika så säger vi det rätt ut, säger hon.
Hon har suttit i kommittén sedan 2004 och hennes roll skiljer sig något från övrigas. När ledamöterna röstar om ett godkännande är hon med men hennes röst räknas inte eftersom Island inte är med i EU. Detsamma gäller Norges representant. Deras röster är också de enda som redovisas öppet.
Att de övriga ledamöternas röster inte redovisas öppet är något som EMEA genom åren har fått kritik för. Frågan splittrar kommittén, vissa tycker att det vore helt okej om rösterna redovisades medan andra tror risken för påtryckningar och risken att känna sig uthängd blir för stor.
? Det intressanta är vilka vetenskapliga data som ligger till grund för våra beslut och vad vi tycker som en enhet, inte vad varje individ tycker i en fråga, säger Metoda Lipnik-Stangelj från Slovenien.
Hon får stöd av vissa medan andra tycker att öppenhet vore en bra idé som skulle öka förståelsen för kommitténs beslut.
? Men i princip är den öppen redan i dag i och med att alla som inte håller med majoriteten om ett beslut skriver en avvikande åsikt, säger Tomas Salomonsson.
De som försöker övertyga CHMP om ett visst läkemedels förträfflighet varje månad är industrin. Och trots de stängda förhandlingarna och en gigantisk organisation är de i princip nöjda med hur CHMP sköter sitt jobb. Men de vet också att förbereda sig noga.
? Det går förvånansvärt bra, EMEA är nog en av de smidigaste myndigheterna inom EU och inte alls den koloss man kan vänta sig, säger Richard Bergström, vd för svenska Läkemedelsindustriföreningen och styrelseledamot i den europeiska motsvarigheten, EFPIA.
Som tidigare chefsförhandlare för Roche i Basel har han upplevt CHMP från industrins håll. Det är ett gediget arbete för företagen att färdigställa en ansökan och en av nackdelarna, enligt Richard Bergström, är att det i princip är omöjligt för små företag att ta sig igenom processen. För de som inte har råd att anlita konsulter eller hålla sig med egna experter är det tufft. Som förhandlare ska man också vara beredd att stå öga mot öga med den granskande kommittén vid så kallade oral-explanations.
? Jag har varit med på vad vi kallade mock-oral explanations, helt enkelt ett rollspel där vi låtsades vara ordförande och ledamöter som ställde de där riktiga »killer-questions« till de som skulle åka.
? Min favorit var att spela den dåvarande franske ordförande, han kunde vara riktigt hård, berättar Richard Bergström.
Idag ser han att myndigheten står inför en stor utmaning i form av att hitta vägar för samarbete med de olika europeiska myndigheter som står för delar av kostnaden. Lika viktigt som att få en produkt godkänd är det att någon betalar för den. CHMP gör sina bedömningar helt ur ett risk-nyttaperspektiv och de ekonomiska bedömningarna står andra för. Nyligen meddelade den brittiska läkemedelsförmånsnämnden, NICE, att den ska ge rådgivning till industrin för att underlätta utvecklingsprocessen. EMEA har redan en sådan rådgivning och frågan är hur de ska matchas så att företagen inte behöver köra två parallella processer. Ett ökat samarbete skulle också kunna minska risken för att samma läkemedel utreds flera gånger.
? Det är en högaktuell fråga, idag kan utvecklarna få två olika direktiv, ett från myndigheter och ett från betalarna vilket skapar en svår sits, säger Richard Bergström.
Precis som CHMP-ledamöterna själva säger tror Richard Bergström att en allt större del av det regulatoriska arbetet kommer att handla om att följa upp godkända preparat. Bilden av hur en försöksperiod inte slutar när de kliniska prövningarna är klara utan att de fortsätter långt därefter växer sig stark. Detta är viktigt menar flera av ledamöterna men också resurskrävande.
? Industrin är också väldigt måna om att samla in uppgifter, de har i många fall krav på det. Ett slags drömscenario vore ju att kunna följa varenda patient som tar ett visst läkemedel för att få bästa möjliga statistik, säger Richard Bergström.
Trots att nya ansökningarna strömmar in till EMEA så hörs ofta åsikten att mängden nya läkemedel som når marknaden är för liten. Och EMEA-chefen Thomas Lönngren funderar på om vården helt måste ändra riktning och satsa på sjukdomsbehandling istället för läkemedelsutveckling.
? Ibland undrar jag om vi jobbar efter den bästa modellen? Det som behövs är ett sätt att snabbt kunna identifiera kandidater som inte kommer att hålla innan de börjar kosta för mycket. Ser man det ur ett bredare perspektiv kanske vi bör satsa på äldres sjukdomar istället för cancer och hitta nya antibiotika, säger han och påpekar att detta är hans personliga reflektioner och inte EMEA:s allmänna hållning.
