Missförstånd kring ordination kan ligga bakom dödsfall

En patient i 70-årsåldern med långt framskriden cancer behandlades med injektioner av det blodförtunnande läkemedlet Fragmin (dalteparinnatrium) vid Akademiska sjukhuset sedan han fått en blodpropp i ett ben. När patienten flyttades till hospiceavdelningen i augusti uteblev behandlingen under tre dagar eftersom man där använde papperssystem istället för den elektroniska patientjournalen Cosmic för ordination av injektioner, och därför missade att patienten behövde blodförtunnande läkemedel. Senare avled mannen och uppvisade då symptom på lunginfarkt.

Akademiska sjukhuset har nu Lex Maria-anmält händelsen och uppmärksammat riskerna med att använda olika system för läkemedelsordination. På hospiceavdelningen används hädanefter det elektroniska journalsystemet för att registrera injektion av blodförtunnande läkemedel.
– Inom Uppsala läns landsting kommer man att övergå helt till det elektroniska journalsystemet Cosmic för läkemedelsordination inom kort, förmodligen från och med någon gång i början av nästa år, säger Ulf Hanson, chefsläkare vid Akademiska sjukhuset.

Även Landstinget Gävleborg har i dagarna lämnat in en Lex Maria-anmälan med koppling till användning av blodförtunnande läkemedel. I detta fall handlar det om en man i 70-årsåldern som i augusti fick en skallskada i samband med en trafikolycka. Blodproverna som togs då patienten kom till Gävle sjukhus visade att han behandlats med det blodförtunnande läkemedlet Waran (warfarin) men uppgiften observerades inte förrän senare och mannen avled på grund av utbredd hjärnblödning. Vid kirurgkliniken ser man nu bland annat över möjligheterna att uppmärksamma avvikande akuta laboratorieprover.