En patient fick ett troligt epileptiskt anfall när hen befann sig på en låst utredningsavdelning på behandlingshemmet. Den tjänstgörande sjuksköterskan behandlade patienten enligt rutiner med Diazepam, men sjuksköterskan fick upprepa doseringen för att få stopp på kramperna. Patienten blev tillfälligt bättre, men efter ett tag upphörde andningen. Hjärt- och lungräddning påbörjades och ambulans tillkallades. Patienten togs till sjukhus, där man efter en dryg timme konstaterade att patientens liv inte gick att rädda.
En analys från Rättsmedicinalverket visade att misstanken om att patienten fått i sig Xylocain stämde. Patienten hade toxiska doser i blodet. När ärendet granskades kunde man konstatera att det fanns ett flertal brister. Till exempel hade patienten hittats desorienterad med skador i ansiktet och huvudet en vecka tidigare, trots det fördes ärendet inte vidare till en läkare eller ledde till en läkarundersökning. Patienten hade även en historia av upprepade överdoser under pågående vård, och hade fått krampanfall i samband med överdoserna. Det konstaterades också att det saknades samordning mellan medicinska, sociala och psykologiska insatser på behandlingshemmet. Utredningen visade även att rutinerna för läkemedelshantering inte hade följts.
Behandlingshemmet har vidtagit en hel del åtgärder. Bland annat har Xylocain tagits bort ur läkemedelssortimentet, läkemedelshanteringen har stramats åt genom att man ändrat rutinerna kring läkemedelsutdelning, man har genomfört en utbildning i självmordsriskbedömning samt tagit fram en introduktionspärm för anställda om samtliga rutiner.
Socialstyrelsen har identifierat samma brister som behandlingshemmet och påpekar betydelsen av ett förbättrat informationsflöde i verksamheten. Förbättringarna som införts ska följas upp och utvärderas, och Socialstyrelsen kommer inte att vidta ytterligare åtgärder.
