I januari i år fick en person som fått en njure transplanterad fel läkemedel på apoteket. På receptet stod angivet substansen takromilus i form av dodepotkapsel Advagraf 1 mg. Patienten fick istället Prograf 1 mg vilket också innehåller takromilus men inte i depotform.
Felet upptäcktes vid en rutinkontroll på transplantationsmottagningen i mars. Felet kan ha gjort att patienten varit undermedicinerad under halva dygnet. Apoteket där felexpedieringen skedde har nu gjort en Lex Mariaanmälan till Ivo. Enligt anmälan visar patientprover inte på några negativa konsekvenser men händelsen hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada.
Att det går lång tid från en felexpediering tills att en anmälan görs är inte ovanligt. Enligt en sammanställning från Ivo kommer omkring hälften av anmälningarna från apoteken in mer än 90 dagar efter att händelsen inträffat. En förklaring tror vara att felen upptäcks på andra ställen i vården eller av anhöriga. Feldosering är den vanligaste orsaken till anmälan.
