En kvinna besökte sin hälsocentral i Västerbottens läns landsting på grund av smärtor efter en fallolycka. Efter att ha undersökts fick hon ett smärtstillande medel. Hon kontaktade samma dag mottagningen och anmälde att hennes adhd-läkemedel blivit stulna. Dagen efteråt kommer hon på ett nytt läkarbesök med fortsatt svåra smärtor och läkaren skrev ut ett annat smärtstillande läkemedel. Det sker ett misstag vid förskrivningen och den avsedda dosen på 10 milligram blev istället 100 milligram.
Några dagar senare kom kvinnan med ambulans till en akutmottagning med symtom från ryggen och huvudet. Vid undersökningen visade det sig att kvinnan hade en för låg syresättning som man satte i samband med den för höga dosen smärtstillande.
Följden blev att kvinnan lades in på intensivvårdsavdelning för observation samtidigt som hon fick en antidot.
Landstinget har anmält fallet till Ivo för granskning enligt Lex Maria efter att själva ha utrett fallet.
