En patient boende på ett äldreboende som sedan tidigare hade Panodil i sina dospåsar fick maxdos Alvedon utskrivet, utan att Panodil sattes ut. Patienten fick därför dubbel dos av paracetamol under ett par dagar.
Personal på boendet upptäckte att patienten fått överdos av paracetamol i dospåsarna och patienten fördes med ambulans till sjukhus för akutvård.
Det konstaterades att patienten mådde bra, hade normala levervärden och inte fått någon allvarlig intoxikation. Patienten fördes tillbaka till boendet och dagen efter kontaktades förskrivande läkare som satte ut Panodil-receptet.
Händelsen är anmäld enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg, ivo.
Om boendepersonalen inte varit uppmärksam hade händelsen kunnat få allvarliga konsekvenser för patienten, enligt anmälan.
Två allvarliga misstag inträffade, dels var förskrivaren inte uppmärksam på att det redan fanns ett paracetamolpreparat och dels följde inte personal på Dosapotek rutiner och uppmärksammade feldoseringen, alternativt misstolkade informationen.
