Den interna haverirapporten om fryshaveriet på KI, Karolinska institutet, i julhelgen visar på en rad bakomliggande orsakar. Främst handlar det om organisatoriska brister, som oklar fördelning av ansvaret för det så kallade fryshotellet. Rapporten pekar också på otydliga eller obefintliga rutiner, problem med informationsöverföring samt bristfällig dokumentation.
– I backspegeln är det tydligt att formerna för drift och förvaltning av fryshotellet byggde på förtroende mellan parterna, och att troligen ett för stort ansvar har lagts på forskargrupperna. Något som i de övriga faciliteterna legat mer på de större serviceteamen, säger professor Matti Sällberg, dekan för KI Syd och haverigruppens talesperson i ett pressmeddelande.
– Tyvärr har det med tiden resulterat i en otydlighet där den ena handen inte vet eller har frågat om vad den andra gör. Det är utan tvekan oerhört olyckligt även om avsikterna från alla inblandade hela tiden har varit de allra bästa.
Försenad utredning av fryshaveriet på KI
Som Läkemedelsvärlden tidigare har rapporterat blev haveriutredningen försenad. Men i fredags kunde den presentera sin rapport om tekniska och organisatoriska orsaker till fryshaveriet på KI. Haveriutredningen föreslår också flera åtgärder för att förebygga att något liknande händer igen.
Utredarna har genomfört tekniska undersökningar, granskat loggar och annan dokumentation samt intervjuat inblandade personer.
När man läser rapporten är det svårt att inte dela Matti Sällbergs slutsats om att den ena handen inte visste vad den andra gjorde när det gäller fryshotellet i Neobyggnaden på KI:s Campus Flemingsberg i Huddinge.
Inga okända tekniska problem
De tekniska problem som fanns skulle aldrig ha fått så stora konsekvenser om ansvarsfördelning, dokumentation, kommunikation och uppföljning hade fungerat.
Genomgående är att de tekniska problemen inte var helt nya eller okända, problemet var bara att de inte var ordentligt dokumenterade och att ingen verkar ha uppfattat sig som ansvarig för att de blev åtgärdade.
Neobyggnaden stod klar 2018. Där fanns bland annat den så kallade lågtemperaturverksamheten där forskargrupper kunde placera sina frysar med frysta vävnadsprover och annat forskningsmaterial.
Dokumentation saknas
Anläggningen kallades fryshotell medan övriga liknande anläggningar på KI kallas frysfaciliteter och har mer kringservice. På fryshotellet hade varje forskargrupp ansvar för sitt eget material och sin egen utrustning och det fanns ingen enhetlig standard eller enhetliga rutiner.
Forskarna fick ett visst praktiskt stöd av ett serviceteam i Neobyggnaden. Det sades att forskargrupperna, serviceteamet och KI:s fastighetsavdelning hade en gemensam förvaltning av fryshotellet. Men utredningen “har inte kunnat finna någon dokumentation som styrker detta, utan om en sådan överenskommelse funnits har den varit muntlig.”
Utredningen har också påvisat flera brister i skötseln av fryshotellet. Det saknades bland annat rutiner för årlig kontroll av larmkedjan för fryshotellet samt en serviceplan.
Servicearbeten pågick
I kryofrysarna förvarade forskargrupperna sina prover i en temperatur på -190 °C.
Den tekniska delen av rapporten om fryshaveriet på KI 22 december i fjol visar att en extern tekniker stänger en ventil under servicearbeten på förmiddagen. Efter slutfört arbete ger teknikern muntligt klartecken för återställning.
Men den sker inte, ventilen förblir stängd och den automatiska påfyllningen av flytande kväve till kryotankarna uteblir.
Automatiska larm går ut per mejl och SMS till forskargrupperna och Neos serviceteam. Serviceteamet vidtar, enligt intervjuer som internutredarna gjort, inga åtgärder eftersom det pågår servicearbeten.
Haveriet upptäcks för sent
Frysarna klarar att hålla temperaturen i fyra dygn och kvävestoppet hade kunnat lösas under den tiden. Detta eftersom två forskare på grund av larmen under julhelgen oberoende av varandra besöker sina respektive frysar.
De märker att frysarna larmar och meddelar sina forskargruppsledare. En av dessa anmäler i sin tur problemet till serviceteamet i det elektroniska ärendehanteringssystemet, men inget händer.
Det är först 27 december som fryshaveriet i sin fulla omfattning upptäckts och först 28 december som felet åtgärdas. I 16 av 19 frysar stiger temperaturen. Omkring 30 000 prover från tusentals frivilliga forskningspersoner blir förstörda och 15 forskargrupper berörs.
Externa granskare tar vid
Den interna utredningen ska nu granskas av en externa expertgrupp. Det är Anna Beskow, chef för Uppsala biobank vid Uppsala universitet, som leder den oberoende granskningen.
KI:s utredning kommer också att granskas av Inspektionen för vård och omsorg, IVO, som har tillsynsansvar enligt biobankslagen. Även polisen har fått en anmälan om fryshaveriet och kommer att gå igenom rapporten. Dessutom kommer Kammarkollegiet att läsa den för att kunna besluta om vissa ersättningsfrågor.
Men KI:s rektor Annika Östman Wernersson vill inte vänta med de åtgärder som haveriutredningen föreslår tills alla externa granskningar är klara.
– Vissa åtgärder kan vi sätta i gång med parallellt med den externa granskningen av fryshaveriet, vilka det blir återstår att se först när vi i ledningen har studerat utredningens rapport och analyserat vilka åtgärder som kommer att krävas, säger hon i pressmeddelandet.
Vill ha dygnet-runt-jour för hela KI
De interna utredarna föreslår bland annat att Neos fryshotell ska bli en frysfacilitet och få samma standard och skötsel som övriga frysanläggningar på KI.
Utredarna föreslår också en lång rad åtgärder som berör ansvar och säkerhet kring alla dessa anläggningar. Dessutom vill de ha ett KI-övergripande serviceteam och en KI-övergripande jourfunktion som dygnet runt kan ingripa om något blir fel med frysfaciliteter eller andra kritiska system.
