Att kombinera nya dyra läkemedel med varandra ger vanligen högre kostnader än att till exempel bara använda det ena. Samtidigt blir just kombinationsbehandlingar allt viktigare i jakten på effektivare behandling, inte minst när det gäller cancersjukdomar.
Det har på senare år vid flera tillfällen förekommit att prislappen har hindrat regionerna från att införa för patienterna värdefulla kombinationsbehandlingar.
– Det kan vara mycket frustrerande, säger Mikael Svensson på Sveriges kommuner och regioner.
Komplicerat kombinera nya dyra läkemedel
Mikael Svensson är förhandlingskoordinator i regionernas samverkansmodell för läkemedel som nyligen publicerade en rapport tillsammans med läkemedelsföreningen LIF och NT-rådet (regionernas organ för nationellt införande av läkemedel).
I rapporten beskriver regionerna och läkemedelsindustrin hur komplicerat det kan vara när en ny kombinationsbehandling knackar på dörren till den svenska vården. För innan samhället säger ja eller nej, behöver man utvärdera hur kostnadseffektiv behandlingen är.
Och att utvärdera balansen mellan nytta och kostnader kan vara tillräckligt svårt när det bara handlar om ett enda läkemedel. Men med kombinationsbehandlingar handlar det om minst två, ofta från olika företag.
Kan höra till olika kategorier
Det kan också vara så att de aktuella läkemedlen tillhör olika kategorier, som utvärderas enligt olika processer. Det ena kan vara ett rekvisitionsläkemedel (läkemedel som används inom vården) och det andra ett receptläkemedel.
Beslut om att rekommendera eller avråda regionerna från att införa rekvisitionsläkemedel är det NT-rådet som fattar. Ofta med stöd av en hälsoekonomisk bedömning från Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, TLV.
Men när det gäller receptläkemedel är det TLV som både gör hälsoekonomisk bedömning och beslutar ifall läkemedlet ska ingå i läkemedelsförmånen eller ej.
Affärssekretess ofta ett hinder
En viktig faktor när regionerna respektive TLV fattar sina beslut om att rekommendera en behandling eller släppa in den i förmånen, är vilka avtal man kunnat träffa med företagen.
Genom avtal med sekretessbelagda villkor lovar företagen ofta att betala tillbaka en del av kostnaden för läkemedlet som återbäring. På så vis kan kostnadseffektiviteten i många fall bli mer rimlig ur samhällets synvinkel.
Men den här hanteringen blir betydligt krångligare om man vill kombinera nya dyra läkemedel från två olika företag. Då gäller det för myndigheternas förhandlare att lyckas upprätthålla en tillräcklig affärssekretess företagen emellan.
– En stor del av komplexiteten beror just på sekretessfrågorna, säger Mikael Svensson.
Trippelkombination mot myelom
Rapporten speglar en rad exempel från de senaste åren. Ett av dem gäller en kombination av tre läkemedel som behandling av lymfcancern multipelt myelom. Forskningsdata visade att behandlingseffekten blev bättre genom att kombinera läkemedlen Kyprolis (karfilzomib), Revlimid (lenalidomid) och dexametason.
Men kostnaden för kombinationsbehandlingen var 2016 så hög att NT-rådet avrådde från att införa den. Den höga kostnaden berodde till stor del på basbehandlingen med Revlimid. Även om Kyprolis skulle varit gratis så skulle kombinationsbehandlingen enligt dåvarande beräkningar ändå ha ökat kostnaden jämfört med det som då var standardbehandling.
Men så småningom tillkom ytterligare forskningsdata samtidigt som TLV och regionerna förhandlade separat med de båda företagen bakom Kyprolis respektive Revlimid. Utfallet gjorde till slut att NT-rådet kunde ge klartecken för trippelkombinationen.
Överens om att jobba vidare
Parterna bakom rapporten är överens om att fortsätta arbeta för bättre framtida möjligheter att använda angelägna kombinationer av nyare läkemedel. De lägger fram några åtgärdsförslag som de menar kan underlätta.
Det handlar bland annat om att viss information i hälsoekonomiska underlag om läkemedel inte ska få beläggas med sekretess. Detta för att underlätta förhandlingar med företagen.
En annan föreslagen åtgärd är att koppla in Konkurrensverket mer i diskussionen. Detta för att belysa vilka problem kring konkurrensfrågor som man behöver ha ögonen på vid förhandlingar där ett företags läkemedel är knutet till ett läkemedel från ett annat företag.
Finns det till exempel risk att TLV eller regionerna oavsiktligt gynnar något företag på ett otillbörligt sätt? Eller för att det uppstår otillåten kartellbildning där företag slår sig ihop för att få en starkare förhandlingsposition?
Pilotprojekt i höst?
I ett nästa steg vill nu parterna testa sina lösningsförslag i ett pilotprojekt. Tanken är att det av praktiska skäl ska inriktas på en kombination av två rekvisitionsläkemedel.
Det blir NT-rådets uppgift att via sin omvärldsbevakning av läkemedelsforskningen hitta en ny läkemedelskombination som det passar att testa förslagen på. Det ska handla om en kombination som rådet anser är angelägen att kunna införa.
– Ännu har vi inte bestämt någon lämplig kombinationsbehandling för piloten, säger Mikael Svensson.
– Men förhoppningsvis kan vi komma i gång under hösten.
