Att sars-cov-2 muterar i snabb takt påverkar hur vården kommer att kunna använda sig av monoklonala antikroppar i behandlingen mot covid-19. Även om forskarna ännu inte vet hur dessa kommer att fungera mot kommande virusvarianter, finns det i nuläget tecken på sviktande effekt för några av dem.
Den högst aktuella frågan diskuterades på ett seminarium under Stockholm Nordic hiv and virology meeting förra veckan. En av föreläsarna var Anders Sönnerborg som är professor i infektionssjukdomar och klinisk virologi vid Karolinska institutet samt överläkare vid infektionskliniken på Karolinska universitetssjukhuset.
Han menar att en lösning kan vara monoklonala antikroppar som riktar sig mot flera delar av sars-cov-2.
– Det är allvarligt med resistensutveckling och vi måste hålla ögonen på det. Vi kommer att behöva bredverkande monoklonala antikroppar som inte blir så känsliga för virusmutationer. Detsamma gäller för vaccinerna, säger han.
Monoklonala antikroppar ska sättas in tidigt
Monoklonala antikroppar ska sättas in tidigt i förloppet hos covid-19-patienter som har en förhöjd risk att bli allvarligt sjuka. I vissa fall kan de även användas som förebyggande behandling för personer som av något skäl inte får en tillräcklig skyddseffekt av vaccin.
De monoklonaler och vaccin som finns i dag riktar sig mot olika delar av sars-cov-2-virusets spikprotein. I spikproteinet uppstår dock mutationer ofta, och det är det som påverkar effekten av monoklonalerna och vaccinerna allteftersom att viruset förändras. Om dessa i stället riktar sig mot fler delar av viruset kan de bli mindre känsliga för förändringar.
Det pågår mycket forskning om sådana nya läkemedel, både inom akademien och läkemedelsföretagen.
Visar avtagande effekt i provrör
En av de monoklonala antikroppar som används mot covid-19 i Sverige är Evusheld (tixagevimab/cilgavimab). Det är en långverkande antikroppskombination som i mars i år godkändes som förebyggande behandling. Nyligen godkändes Evusheld även som behandling för personer som redan har blivit infekterade av viruset, vilket också är det vanligaste användningsområdet för läkemedlet i Sverige.
– Det förefaller vara mycket ovanligt att Evusheld används som profylax. Det finns inget centralt register över detta men trenden är tydlig, säger Anders Sönnerborg.
Forskare har sett en något minskad effekt hos Evusheld i så kallade neutraliseringstest i provrör när det gäller omikronvarianterna BA 4 och BA 5. Det är dessa varianter som nu dominerar smittspridningen i Sverige. Även för Xevudy (sotrovimab), som är en annan monoklonal antikropp som används i Sverige, har effekten minskat. Där är effekten kraftigt försämrad.
Men Anders Sönnerborg framhåller att det är för tidigt att säga hur effekten blir i den kliniska verkligheten.
– Det här behöver inte betyda att läkemedlen inte kommer att fungera alls på patienter. Det är även andra parametrar som har betydelse och det är möjligt ändå att det kommer att ha en klinisk effekt beroende på graden av nedsatt provrörseffekt, säger han.
Nya virusvarianter
För två andra varianter av omikron har man i provrör dock sett att Evusheld inte fungerar alls. Dessa kallas BA 2.75.2 och BQ 1.1. När det gäller den förstnämnda finns ett fåtal konstaterade fall i Sverige, och den sistnämnda har man ännu inte upptäckt här.
– Det finns mer och mer data från provrör som tyder på att det kommer nya stammar som smiter undan antikropparna ännu mer. Men även om sådana sammanställningar kommer snabbt så ligger vi alltid efter i och med att nya virusvarianter dyker upp hela tiden, säger Anders Sönnerborg.
Han framhåller dock att de omikronvarianter som cirkulerar nu orsakar mindre allvarlig sjukdom, och att de här testerna i provrör handlar om hur bra läkemedlet är på att förhindra smitta.
– Är man frisk och inte alltför gammal så är risken att hamna på sjukhus väldigt liten. Problemet med att det monoklonala antikropparna tappar i effekt berör framför allt de som har nedsatt immunförsvar och som inte har svarat på vacciner, säger han.
Men vad innebär detta då för dessa patienter?
– Den gruppen är riktigt utsatt, och problemet är att vi inte vet än hur det kommer att påverka dem. Det som är bra är att man ännu inte har sett någon resistensutveckling när det gäller antivirala läkemedel mot covid-19 som till exempel Paxlovid och Veklury.
I gruppen antivirala läkemedel handlar det om redan befintliga läkemedel som under pandemin även är aktuella mot covid-19. Även dessa ska sättas in tidigt i sjukdomsförloppet. Antivirala läkemedel kan dock bara användas som behandling och inte i förebyggande syfte.
Omikron mer smittsam
Statistik från Socialstyrelsen visar att det vårdas fler patienter på sjukhus med covid-19 i dag jämfört med samma tidpunkt år 2020 och 2021. Anders Sönnerborg menar att detta beror på att omikronvarianten är mer smittsam.
– De nu cirkulerade virusstammarna är mer smittsamma och då blir det ju fler i riskgrupperna som bli infekterade. Och som ett resultat av det så blir det också fler som hamnar på sjukhus med viruset, säger han.
Enligt Anders Sönnerborg är det omhändertagandet det allra viktigaste för de patienter som behöver sjukhusvård.
– Där har vi lärt oss otroligt mycket om man jämför med tidigt under pandemin.
För de patienter som behöver läkemedelsbehandling är det Paxlovid (PF-07321332/ritonavir) som används i första hand. Det ska sättas in inom fem dagar efter att patienten har smittats av viruset så det kan bara användas av de patienter som kommer tidigt till sjukhus.
Ett annat stort problem är att de patienter som bäst behöver Paxlovid inte kan behandlas på grund av hög risk för läkemedelsinteraktioner. Även användningen av Veklury (remdesivir) kan övervägas, men eftersom det är en intravenös behandling med risk för njur- och leverbiverkningar är det ofta ett andrahandsval.
Även monoklonala antikroppar används
På Karolinska universitetssjukhuset behandlar man även patienter med monoklonala antikroppar.
– För dessa är det dock viktigt att veta vilken stam av viruset patienten har så att man vet att det är en patient med virus som är känslig för läkemedlen. Men det behöver man då ta reda på snabbt för man kan inte vänta med behandling med monklonaler för länge hos en svårt sjuk patient. De få patienter som får Evushield som behandling är patienter med grav immundefekt som inte kan ta Paxlovid, säger Anders Sönnerborg.
Att det är en begränsad tillgång på covid-19-läkemedel spelar också roll för hur behandlingen ser ut.
– Som läkare får man vara noggrann med vilka patienter som man behandlar så att läkemedlen räcker till de som verkligen behöver.
