Inspektionen för vård och omsorg, IVO, påpekar i ett beslut flera brister i det systematiska patientsäkerhetsarbetet hos en apoteksaktör som bedriver distanshandel med läkemedel. Det handlar om brister som bland annat gjorde att 25 personer fick fel läkemedel hemskickade utan att apoteket anmälde händelsen till IVO.
Inga lex Maria-anmälningar kom in
Det var i fjol som IVO på eget initiativ gjorde en digital tillsyn av det aktuella distansapoteket. IVO ställde muntliga och skriftliga frågor och granskade olika typer av dokumentation.
Att myndigheten beslutade att kolla upp patientsäkerhetsarbetet hos just denna apoteksaktör berodde på att företaget inte hade gjort en enda lex Maria-anmälan på över två år. Apotek är liksom andra vårdgivare enligt patientsäkerhetslagen skyldiga att anmäla interna händelser som medfört eller kunde ha medfört en allvarlig vårdskada. I lex Maria-anmälningar ska vårdgivaren även redovisa hur händelsen har utretts och vad som har gjorts för att förhindra en upprepning.
Men apoteksaktören hade inte gjort några sådana anmälningar under perioden 2019-våren 2021, vilket gjorde IVO:s tillsynsansvariga fundersamma. Kunde det verkligen vara så att inga avvikelser hade inträffat i distansapotekets verksamhet under hela denna period?
Såg flera brister
Vid tillsynen upptäckte IVO flera brister i företagets patientsäkerhetsarbete. IVO påtalar bristerna i ett beslut som kom tidigare i år.
IVO kritiserar apoteksföretagets sätt att hantera riskfyllda händelser i verksamheten. Företagets system för avvikelsehantering är menar IVO för dåligt. Det gör att företaget inte i tillräcklig omfattning systematiskt kan utreda, analysera och åtgärda avvikelser. ”Det kan därmed inte uteslutas att det förekommit händelser som skulle ha anmälts till IVO”, skriver myndigheten i beslutet.
Av beslutet framgår att distansapotekets ansvariga bedömt att det inte hade inträffat några händelser som medfört eller hade kunnat medföra risk för vårdskada. Men IVO:s granskning av intern dokumentation om fem olika händelser gav en annan bild. Bland händelserna fanns till exempel en som gällde en stor order av läkemedel som skickats ut till kunder. Vid arbetet med ordern hamnade fel etiketter på fel läkemedelsförpackningar och 25 personer fick hem ett läkemedel som skulle ha skickats till någon annan.
I dokumentationen saknas dock bland annat uppgifter om vilka läkemedel det gällde och om varför man bedömt att bakomliggande orsak var stress.
Även när det gäller distansapotekets rutiner för att anmäla personal som kan vara en patientsäkerhetsrisk såg IVO brister.
Myndigheten förutsätter att företaget gör de förändringar som behövs för att komma till rätta med bristerna och avslutar ärendet utan ytterligare åtgärder. Men skriver att ”IVO kan komma att följa upp beslutet.”
