Rörig apoteksmiljö misstänks ha bidragit till en allvarlig vårdskada efter en händelse på ett apotek i december. Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, har granskat en lex Maria-anmälan från apoteket om det inträffade.
Många aktiviteter gav rörig apoteksmiljö
Händelsen inträffade vid ett centralt beläget apotek i en större svensk stad. Den aktuella dagen var flera verksamheter i gång inne på apoteket parallellt med receptexpedieringen. Det pågick bland annat antikroppstestning för covid-19, vaccinationer, paketutlämning och utlämning av PCR-tester.
I detta läge kom en ung kund in och ville hämta ut det antipsykotiska läkemedlet Quetiapin (kvetiapin) på recept. Kunden bodde på ett så kallat hvb-hem, hade självskadetankar och hade tidigare gjort ett självmordsförsök. Doseringstexten på receptet löd ”2 tabl till kvällen för stabilt mående och mot ångest. Hämtas ut och förvaras av boende personalet”.
Men farmaceuten läste inte texten tillräckligt noga för att se instruktionen att läkemedlet skulle hämtas ut av personal. Efter att ha frågat vilken av de förskrivna styrkorna kunden ville hämta ut, expedierade farmaceuten receptet. 200 tabletter med 25-milligramsstyrkan av läkemedlet lämnades ut till kunden. De olika expedieringsstegen i it-systemet tog sammanlagt 13 sekunder.
Livshotande förgiftning
Senare använde kunden ett okänt antal av tabletterna i ett nytt självmordsförsök och hamnade på sjukhus. Vården kontaktade apoteket och informerade om att läkemedlet hade lämnats ut på felaktigt sätt. Apoteket gjorde lex Maria-anmälan till Ivo och utredde händelsen.
I sin utredning konstaterar apotekschefen och apotekets kvalitetsgranskare att kunden börjat återhämta sig men att överdosering med kvetiapin kan vara dödlig. Utredarna har försökt ta reda på varför den expedierande farmaceuten inte läste hela doseringstexten. Farmaceutens egen förklaring är enligt utredningen att grundorsaken var ”ouppmärksamhet”.
Farmaceuten säger sig inte ha blivit störd av de många olika aktiviteterna som samtidigt pågick i apotekslokalen. Men de två ansvariga för utredningen menar ändå att denna arbetsmiljö kan ha bidragit till den allvarliga händelsen.
”Man kan inte utesluta att aktiviteterna mellan olika verksamheter i lokalen kunde ta uppmärksamheten från doseringstexten”, skriver de.
Organiserat om
Efter det inträffade har verksamheten på apoteket organiserats om. Utlämning av PCR-tester har flyttats till en egen del av lokalen, paketutlämning har fått en egen kö och vaccinationer och antikroppstester sköts av en inlånad sjuksköterska i ytterligare en annan del av lokalen.
Detta tillsammans med personalgenomgångar om den farmaceutiska kontrollen vid receptexpediering ska förebygga att något liknande händer igen.
Ivo anser att apoteket vidtagit rimliga mått och steg och avslutar ärendet utan ytterligare åtgärder.
