Covid-19-patienter på svenska universitetssjukhus kommer inom kort att erbjudas att medverka i en klinisk WHO-studie av antiviral behandling med terapierna remdesivir och hydroxyklorokin. Det är resultatet av beslutet att Sverige ska medverka i en världsomspännande klinisk studie som världshälsoorganisationen WHO startat.
Målet är att få fram behandlingar som kan underlätta tillfrisknande hos covid-19-patienter. Studien går under namnet Solidarity.
Hittills har över 90 länder anslutit. Studien är inriktad på att så snabbt som möjligt skaffa tillräckligt vetenskapligt underlag om effekt och säkerhet vid covid-19 för några redan befintliga läkemedel och experimentella substanser. Solidarity är en öppen, randomiserad och placebokontrollerad studie där fyra terapier jämförs med enbart standardbehandling. Bland dessa terapier finns remdesivir och hydroxyklorokin.
Testar remdesivir och hydroxyklorokin
Sverige påbörjade tidigt diskussioner med WHO om att medverka i studien, men ville för svenska patienter ha vissa förändringar av upplägget. Bland annat ville svenska läkare och forskare inte testa hiv-läkemedlet lopinavir/ritonavir mot covid-19 eftersom en studie redan visat på tveksam effekt. Denna behandling ingår i två av WHO-studiens armar och Sverige ville få undantag från dessa, som Läkemedelsvärlden rapporterat.
Problemet har nu löst sig genom att Sverige krokat arm med Norge, som redan hade fått ett sådant undantag. Detta innebär att den svenska studien får fokuseras på remdesivir och hydroxyklorokin.
– Vi kommer att samarbeta med Norge, där studien redan startat. Norge blir vår mellanhand med WHO, förklarar Anders Sönnerborg, professor i infektionsmedicin vid Karolinska institutet och överläkare vid infektionskliniken, Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge.
Forskarna har nu ansökt hos Läkemedelsverket och Etikprövningsmyndigheten om tillstånd att starta den svenska delen av WHO-studien. De kliniska prövningarna ska ske vid de universitetskliniker i landet som vårdar covid-19-patienter.
– Vi tycker det är viktigt att så många centra som möjligt i Sverige kan vara med, säger Anders Sönnerborg.
De svenska sjukhuspatienter med covid-19 som tillfrågas och säger ja till att medverka kommer att randomiseras till en av tre behandlingar; behandling med den experimentella antivirala substansen remdesivir, behandling med hydroxyklorokin (används bland annat som malariaprofylax) respektive stödjande standardbehandling.
Studien har en så kallad adaptiv design. Det innebär att det inte finns någon gräns för hur många patienter Sverige får inkludera så länge studien genomförs på ett korrekt sätt.
Remdesivir testas redan i Sverige
När det gäller den ena av de två terapierna som ska testas i den svenska delen av WHO-studien pågår redan två andra kliniska studier i Sverige. Det handlar om läkemedelsföretaget Gilead sciences experimentella substans remdesivir. Den testas i två kliniska studier vid Karolinska universitetssjukhuset, Sahlgrenska universitetssjukhuset och Lunds universitetssjukhus. I dessa studier har de första patienterna börjat få behandling under den gångna veckan.
Remdesivir ses av många just nu som ett av de mest lovande antivirala alternativen mot covid-19. Nyligen kom en rapport om 61 covid-19-patienter som fått remdesivir inom ett ”compassionate use”-program. Samtliga behövde extra syrgastillförsel innan behandlingen sattes in. Efter 18 dagar hade 68 procent av patienterna förbättrats, hälften hade lämnat sjukhuset och 13 procent hade dött.
Anders Sönnerborg framhåller att studien var icke-kontrollerad och att det inte går att dra några säkra slutsatser av den. Men han anser ändå att de publicerade data är tillräckligt intressanta för att fortsätta testa hypotesen att remdesivir har klinisk effekt mot covid-19.
– Därför är det också positivt att vi genom deltagande i WHO-studien nu får ytterligare en möjlighet för svenska patienter att testa remdesivir, säger han.
Tonar ned om klorokinfosfat
Anders Sönnerborg är ordförande i Referensgruppen för antiviral terapi, Rav, inom Svenska läkaresällskapet. Gruppen har nu publicerat en uppdaterad version av sin översikt över de experimentella behandlingsalternativen vid covid-19.
En förändring gentemot den tidigare versionen är att betydelsen av att sätta in klorokinläkemedel hos covid-19-patienter har tonats ned. Översikten nämner visserligen lovande data från över 100 patienter i Kina, men påpekar samtidigt att de positiva resultaten i en annan, fransk, studie av klorokinfosfat har blivit starkt ifrågasatta.
– Den franska studien är inte trovärdig. Det innebär att det inte har tillkommit några nya data när det gäller den eventuella effekten av klorokin den senaste tiden. Detta tillsammans med läkemedelsmyndigheternas oro för en okontrollerad användning av klorokinfosfat och hydroxyklorokin har påverkat vår hållning, säger Anders Sönnerborg.
Han syftar på den plötsliga ökning av förskrivningen av de två klorokinläkemedlen under coronapandemin som gjort att Läkemedelsverket begränsat förskrivningsrätten. Den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA rekommenderar också att dessa två läkemedlen används mot covid-19 enbart inom kliniska studier. Och det är den linjen som Rav nu följer.
– Det är i nuläget rimligt att begränsa användningen av dessa läkemedel till kliniska studier och hydroxyklorokin kommer i Sverige alltså att ges till patienter inom ramen för WHO-studien.
En annan möjlighet som för närvarande prövas i en klinisk studie vid Danderyds sjukhus är att behandla covid-19-patienter med blodplasma från coronasjuka som tillfrisknat. Idén är att plasma från personer som övervunnit infektionen innehåller immunsubstanser som kan hjälpa den sjukes immunförsvar på traven.
– Den studien är påbörjad och kan expanderas om den fungerar bra, säger Anders Sönnerborg.
Immunologiska behandlingar
Sjukdomsutvecklingen vid covid-19 innehåller flera faser. En vanlig hypotes är att antivirala behandlingar gör störst nytta om de sätts in tidigt i sjukdomsförloppet. Nu riktar också forskare allt mer intresse mot senare covid-19-faser och behandlingar som lämpar sig då.
En fruktad komplikation av covid-19 är den överdrivna reaktion i immunförsvaret, kallad cytokinstorm, som kan uppstå senare i förloppet. Denna okontrollerade immunreaktion kan orsaka organsvikt och är livshotande.
För att motverka cytokinstormen prövas olika immunologiska behandlingar i mindre studier runt om i världen. Bland dessa behandlingar finns antikroppar som är godkända för behandling av reumatiska tillstånd. Även i Sverige ska en sådan studie genomföras. Interleukin-6-hämmaren tocilizumab och interleukin-1-hämmaren anakindra ska båda jämföras med standardbehandling för att motverka cytokinstorm vid covid-19.
En annan studie av behandling för att motverka cytokinstorm planeras, som Läkemedelsvärlden berättat, av läkemedelsföretaget Astrazeneca. Efter positiva resultat av en pilotstudie vill bolaget göra en större studie av det godkända blodcancerläkemedlet acalabrutinib mot svår covid-19.
– Det verkar vara en intressant studie och vi har från svensk sida uttryckt vårt intresse för att delta, säger Anders Sönnerborg.
Ytterligare en behandlingsväg för att motverka cytokinstormen skulle kunna vara behandling med så kallade mesenkymala stamceller. Sådana stamceller kan tas från benmärg, navelsträngar och moderkakor och har i annan forskning visats kunna ha immunologiska effekter.
När det gäller covid-19 finns i världen hittills bara en mycket liten studie med sju patienter, men fler planeras. Och även i Sverige finns planer på att pröva sådan cellterapi vid covid-19. En nackdel är att endast ett fåtal patienter skulle kunna få tillgång till sådan behandling om den visar sig ha effekt.
– Det är väldigt experimentellt. Men möjligheterna är ändå intressanta och vi har inlett diskussioner med myndigheterna om en sådan studie som vi tror kan ge värdefull ny kunskap.
