REPLIK. Maria Palmetun Ekbäck, Freddie Lewin och Gerd Lärfars har i en replik bemött min tidigare replik till en debattartikel den 25 november. I denna förespråkade Louise Olsson, chef för Camtö i Örebro, att sjukvården ska skynda långsamt med introduktion av nya läkemedel. Jag konstaterade i min replik att nya terapier inom området cell- och genterapier kräver annorlunda vetenskapligt underlag för godkännande och införande, inte en lägre nivå av evidens.
Ingenstans i min replik föreslog jag att ”evidenskrav på både visad effekt och framtida risker måste vara lägre än de vi tidigare ha ansett vara rimliga”. Tyvärr framstår det som att Palmetun Ekbäck m.fl. väljer att medvetet missförstå.
Cell- och genterapi ställer helt nya krav
Under slutet av förra seklet genomfördes studier på hjärtinfarktpatienter för att utvärdera tilläggseffekten av samtidig behandling med captopril och magnesium (ISIS-4). Det krävdes 58 000 patienter för att kunna säkerställa eventuella statistiska skillnader då förväntad effekt och validerade effektvariabler var så svaga.
Inom dagens genterapi kan ett globalt prövningsprogram inkludera 19 patienter eftersom utfallsmåttet är ett absolut värde på en gens proteinsyntes. Det verkliga utfallet/effekten blir i den senare studien mycket säkrare och med högre evidensgrad och man kan på individnivå säkerställa om en patient har haft nytta av behandlingen.
I dagarna har resultat redovisats från en treårig brittisk uppföljning av genterapi för blödarsjuka. Varje enskild patients nivåer (n=13) av koagulationsfaktorer har kunnat följas och effekten kvarstår tillfredsställande vilket nyligen redovisades i Läkemedelsvärlden (originalartikel: N Engl J Med 2020; 382:29-40DOI:10.1056/NEJMoa1908490).
Självfallet skapar detta nya förutsättningar för att godkänna och introducera behandlingar inom cell- och genterapi. Med en större möjlighet att se det faktiska utfallet på individnivå och inte minst möjligheten att tidigt sätta ut en behandling om inte önskad effekt uppnåtts, har vi snarast höjt nivån på den kritiska utvärderingen av en behandling.
Den amerikanska läkemedelsmyndigheten FDA har insett att cell- och genterapi ställer helt nya krav och kommer att dokumenteras på ett nytt sätt varför man har skapat en helt ny avdelning för att utveckla denna kunskap och hantera dessa studier separat.
Metodboken behöver utvecklas
Palmetun Ekbäck m.fl. redogör för ett exempel som gäller den successiva lärdomen under introduktionen av immunterapier vid cancer. Exemplet är en bra illustration av hur kunskap uppstår ur användning och när den vetenskapligt dokumenteras i sjukvården.
Ett lika bra exempel från den ”gamla” världen är betablockare. När Seloken godkändes för användning vid högt blodtryck 1974 visste vi att det var ett bra läkemedel för hypertoniker men livsfarligt vid hjärtsvikt, varför den kontraindicerades för den användningen.
När SBU gjorde en kritisk utvärdering i början av 2000-talet konstaterade man att betablockad var ett tveksamt förstahandsalternativ för blodtryckskontroll men en utmärkt behandling av hjärtsvikt. Under dessa år hade produkten dessutom fått ytterligare elva nya indikationer efter att klinisk användning givit uppslag till möjlig effekt vid diverse olika tillstånd. Tidig kontrollerad uppföljning och kritisk granskning i klinisk användning kan ge oss denna kunskap.
Visst ska vi, när det är vetenskapligt motiverat och studiedesignmässigt möjligt, genomföra randomiserade kliniska läkemedelsprövningar. Men regulatoriska myndigheter såg inte det som ett alternativ när de valde att godkänna de nya CAR-T-cellsbehandlingarna och självklart är det inte möjligt inför godkännande processer för CRISP-R-baserade terapier. Metodboken för klinisk prövning av cell- och genterapier behöver utvecklas och ge stöd för hur fortsatt forskning ska genomföras.
Jag har aldrig föreslagit att vi inte ska ha etiska aspekter som är till för att skydda forskningspersoner och självklart ska ett registreringsprogram kritiskt granskas och godkännas av regulatoriska myndigheter och nationell etisk myndighet. Till detta finns inget alternativ.
I min replik tog jag inte heller upp den extremt svåra avvägning som regionledningar ställs inför; att med begränsade finansiella förutsättningar genomföra horisontella prioriteringar. Jag har stor respekt för komplexiteten i detta uppdrag.
Johan Brun
Senior medical advisor
Lif – de forskande läkemedelsföretagen
