Off label är inte ett område för läkemedelsvärderingar som lockar Läkemedelsverket. Det framgår av en rapport som myndigheten har lämnat till regeringen. Rapporten redovisar resultatet av ett regeringsuppdrag som myndigheten fick i våras.
Uppdraget var, som Läkemedelsvärlden tidigare rapporterat, att analysera om myndigheten bör börja göra risk-nytta-bedömningar av utvalda off label-terapier. Och myndighetens svar blev alltså nej.
– Separata processer med andra krav på underlag och evidensnivå än de som krävs vid godkännande av läkemedel riskerar att skada förtroendet för det regulatoriska systemet.
Det säger Veronica Arthurson, docent och ansvarig för regeringsuppdraget på Läkemedelsverket.
Off label väcker frågor
Bakgrunden till regeringsuppdraget var den omfattande off label-användningen av läkemedel inom vissa terapiområden. Exempel på sådana områden är barnmedicin, onkologi och sällsynta sjukdomar.
Det finns ofta en efterfrågan på evidens kring dessa off label-behandlingar. Inte bara enskilda förskrivare utan även bland annat regioner frågar efter sådant stöd för terapival.
När regeringsuppdraget kom tog Läkemedelsverket emot det med positiva tongångar.
– Vi skulle gärna vilja kunna möta hälso- och sjukvårdens behov av råd kring evidensläget, sade Veronica Arthurson då till Läkemedelsvärlden.
Men efter att ha arbetat med frågan är myndigheten nu inte lika positiv. Läkemedelsverket anser att en särskild bedömningsmodell för off label-behandlingar krockar alltför mycket med rollen som regulatorisk myndighet.
Vill inte sänka kraven
Ett grundläggande hinder för Läkemedelsverket att ta sig an off label-värderingar är, framhåller rapporten, evidensläget för off label-användningar. Det finns vanligen betydligt färre studier och mindre data om effekt och säkerhet när det gäller användning av ett läkemedel utom indikation än inom godkända indikationer. Detta eftersom godkännandeprocessen kräver omfattande evidens.
Off label-behandlingarna lever därför inte upp till de evidenskrav som Läkemedelsverket i dag arbetar med. Och myndigheten ser stora svårigheter att tillämpa olika metoder och kravnivåer beroende på om det handlar om värdering inför ett godkännande eller värdering av en behandling utanför indikation.
”Om det ändå övervägs att Läkemedelsverket skulle få i uppdrag att utföra systematiska nytta/risk-bedömningar vid viss off label-användning är ett ställningstagande från beslutsfattare önskvärt kring huruvida det är acceptabelt att avvika från de krav på evidensnivå som vi normalt har att förhålla oss till i vår roll som regulatorisk tillståndsmyndighet”, skriver myndigheten i rapporten.
Läkemedelsverket framhåller även att det regulatoriska godkännandesystemet dessutom innehåller bland annat viktig säkerhetsuppföljning och att motsvarande styrmedel inte finns när det gäller off label-behandlingar.
Verket ifrågasätter vidare i rapporten om det kanske finns andra som är bättre lämpade att vägleda hälso- och sjukvården om off label. Detta eftersom vården ofta efterfrågar jämförelser av två olika behandlingar inklusive ekonomiska aspekter, ett arbetssätt som ligger närmare andra myndigheters än Läkemedelsverkets. Myndigheten menar därför att diskussionen om kunskapsstyrning av off label-användning behöver fortsätta.
Pilotstudie av rituximab
En del av regeringsuppdraget var att genomföra en pilotstudie i form av en risk-nytta-värdering av en utvald off-label-terapi. Läkemedelsverket valde att studera användningen utanför indikation av antikroppen rituximab mot multipel skleros, ms. Användningen av rituximab (Mabthera) vid ms ökar sedan länge snabbt i Sverige och det finns en stor efterfrågan på värdering av denna behandling.
Läkemedelsverket genomförde studien med samma metodik som myndigheten använder vid godkännanden. En multidisciplinär expertgrupp tog fram ett bedömningsunderlag med hjälp av en litteratursökning. De 73 studier som blev kvar efter en manuell gallring utgör underlag för utredningen. Det kompletterades även med tre studierapporter från kliniska prövningar som tillverkaren av Mabthera, läkemedelsföretaget Roche, tillhandahöll.
Expertgruppen upptäckte inga nya säkerhetsproblem under utredningen utan menar att säkerhetsprofilen bör vara ungefär densamma som när rituximab används vid den godkända indikationen reumatoid artrit.
Experterna konstaterar vidare att det finns vetenskapligt stöd för att rituximab har effekt vid ms. Stödet består bland annat av resultat av kliniska studier i tidig fas och av epidemiologiska studier.
Ändå anser sig Läkemedelsverket inte kunna fastslå om risk-nytta-balanser för rituximab vid ms är positiv eller negativ, enligt de regulatoriska kriterierna. Det beror på att expertgruppen inte hittade tillräckligt underlag om effekten av läkemedlet vid olika doser. Den typen av data måste, förklarar myndigheten, finnas med vid en regulatorisk bedömning av risk kontra nytta.
”Om Läkemedelsverket skulle dra slutsatsen att nytta/risk-balansen är positiv skulle det avvika från de krav Läkemedelsverket har att förhålla sig till i godkännandeprocessen och sända budskapet att det inte krävs någon större klinisk prövning”, skriver rapportförfattarna.
