REPLIK. Att ”skynda långsamt” är ofta ett gott råd men det finns som alltid undantag – annars vore det ju inte en regel. Louise Olsson, chef för Camtö i Örebro, har i en debattartikel hos Läkemedelsvärlden tagit upp behovet av solidare evidens för nya behandlingar.
I sitt inlägg tar författaren upp det faktum att vi gått från stora upplagda kliniska prövningsprogram – med inte sällan tusentals patienter i kontrollerade randomiserade studier för att få ett godkännande och rekommendation av nya medicinska behandlingar – till dagens små icke-randomiserade studie på kanske 100 patienter i fas II och med vad Louise Olsson anser är tveksamma surrogatvariabler.
Surrogatvariabler har dock i decennier utgjort underlag för regulatoriska värderingar så länge som variablerna varit väl validerade. Exempel på detta är högt blodtryck, höga kolesteroler och förhöjda blodsockervärden som riskfaktorer för insjuknade i hjärtinfarkt och/eller stroke.
Ändrade förutsättningar
Forskningen i dag har helt andra förutsättningar men även andra möjligheter. När vi behandlar högt blodtryck för att förhindra insjuknande i en hjärt-kärlhändelse har vi inte sällan ett NNT-värde (Number Needed to Treat) på 1 till 100, vilket betyder att hundra patienter måste få en behandling för att en ska ha nytta av den. I dag när vi dokumenterar nya cell- och genterapier är vi nere på en selektiv gen- och molekylär särart hos den enskilde patienten. Vi riktar våra behandlingar mot en väl definierad mutation eller gendefekt inom ramen för det vi kallar precisionsmedicin. Då behövs mindre patientgrupper och en kontrollgrupp är inte vetenskapligt befogat.
I det regulatoriska underlaget för en nyligen godkänd CAR-T-behandling är hela det kliniska prövningsprogrammet genomfört på dryga 100 patienter. Vi noterar att av patienter som tidigare inte svarat på tre successiva behandlingar blir med denna nya behandlingsmöjlighet cirka 50 procent långvarigt sjukdomsfria, vilket ger ett NNT om 1 till 2.
När vi dokumenterar nästa generation genterapier för vi in en ”frisk” DNA-sekvens som tar över och kompenserar för motsvarande muterade gen och detta går att mäta ner på minsta proteinsyntes. I de studier som i dag pågår ingår det ibland endast ett 20-tal patienter, eftersom utfallsmåttet är så tydligt mätbart. Tar vi med CRISPR/Cas9-tekniken blir detta ännu tydligare. Situationen kan till exempel jämföras med den när vi började organtransplantera – då hade vi inga kontrollgrupper eftersom varje enskilt fall blev sin egen kontroll.
”Att vänta hjälper inte patienter”
Samtidigt blir det, helt riktigt som författaren konstaterar, inte lika lätt att göra hälsoekonomiska värderingar. Dessa analyser bygger historiskt på utfall i större patientpopulationer och i jämförelse med alternativa behandlingar. När det gäller cell- och genterapier riktar de sig oftast mot extremt små patientgrupper som fram tills i dag inte kunnat erbjudas någon behandling. Här måste vi tänka på ett nytt sätt.
Att vänta och långsamt introducera nya genombrottsbehandlingar hjälper inte patienterna som kanske hinner dö under väntetiden. Evidensen bygger vi upp från erfarenhet av genomförda behandlingar och ju längre vi väntar desto längre tar det innan vi får kompletterande kunskap.
Tidigt men väl kontrollerat införande kombinerat med noggrann uppföljning ger oss erfarenhet som i sin tur ger bättre möjligheter att kritisk värdera nyttan av nya behandlingar. Det kan rädda liv.
Johan Brun
Senior medical advisor, Läkemedelsindustriföreningen Lif
