Med sensationellt goda resultat i två nya studier visar läkemedlet lenakapavir att den kan ge ett nära nog hundraprocentigt skydd mot att smittas av hiv. Nu pågår arbete för att göra behandlingen tillgänglig i stora delar av världen.

Ser en stor potential

Varje dag smittas 3 600 människor i världen av hiv (humant immunbristvirus). Medan det här i västvärlden främst handlar om män som har sex med män, är det globalt sett unga kvinnor som löper störst risk att bli hivsmittade, som Läkemedelsvärlden tidigare berättat.

– Lenakapavir kan vara en ”game changer” när det gäller att skydda människor i högriskländer från hiv, säger professor Anna Mia Ekström till Läkemedelsvärlden.

Anna Mia Ekström är klinisk professor i global infektionsepidemiologi med fokus på hiv vid Karolinska institutet. Där leder hon även forskargruppen Global and sexual health vid institutionen för global folkhälsa.

Hon menar att de lovande resultaten för lenakapavir väcker förhoppningar:

– Vi har provat allt annat utan att det har fungerat särskilt bra. I 20 års tid har vi vetat hur hiv smittar i Afrika och att det är unga kvinnor som löper störst risk att smittas. Men först nu har vi något som faktiskt visar sig fungera för dem, säger hon.

Studie i Sydafrika och Uganda

Den 24 juli i år publicerade forskare den dubbelblinda, randomiserade och kontrollerade studien Purpose 1 i New England Journal of medicine. Den mycket uppmärksammade studien visade att injektioner med lenakapavir (Sunlenca) med sex månaders mellanrum gav hundraprocentigt skydd för unga flickor och kvinnor, 16 till 25 år gamla, mot hivsmitta.

Forskarna avbröt studien i förtid efter ett år på grund av att resultatet var så sensationellt bra.

Totalt medverkade drygt 5 300 unga flickor och kvinnor i Sydafrika och Uganda. De lottades till antingen lenakapavirinjektioner eller en av två traditionella profylaxbehandlingar med tabletter.

Dessa var Descovy (emtricitabin, tenofoviralafenamid) eller Truvada (emtricitabin, tenofovirdisoproxil). För att möjliggöra dubbelblindning fick alla medverkande både injektioner och tabletter, där dock endast ett alternativ var aktivt.

Låg följsamhet till tablettbehandling

Förutom att visa ett hundraprocentigt skydd med lenakapavir, visar studien också tydligt att ingen av tablettbehandlingarna gav kvinnorna något relevant skydd. Risken att få hiv för de som fick tablettbehandlingen var lika hög som för andra jämnåriga kvinnor i de aktuella områdena.

Den obefintliga skyddseffekten beror främst på problem med följsamheten till behandlingen.

– Vi erbjuder tablettbehandlingen till män som har sex med män i Sverige. Här har den 96 procents skyddande effekt. Men det funkar inte hos unga flickor i Afrika, säger Anna Mia Ekström.

I studieanalysen av följsamheten visar det sig att det över tid var allt färre som tog en tablett om dagen, som det var tänkt. Redan efter åtta veckor var andelen som tog fler än fyra tabletter i veckan strax under 50 procent och efter ett år var den bara runt 10 procent.

Pekar på unga kvinnors utsatthet

Och så klart fungerar inte en profylaktisk behandling om personerna inte tar läkemedlet. Men det kan vara svårt att förstå varför unga som lever i en högriskmiljö inte är måna om att skydda sig? Det är väl bara att ta en tablett om dagen?

Anna Mia Ekström ger perspektiv på frågan:

– Man måste förstå hela kontexten här. Vi snackar tonårsflickor. Som har oerhört lite kunskap kring hiv eller hur kroppen fungerar. Men också livsperspektivet och riskperspektivet är annorlunda än vad vi ser i Sverige. Samtidigt som tonåringar generellt inte är riskmedvetna, snarare risktagande.

– Dessutom innebär en tablettbehandling att man måste gå och få påfyllning av tabletterna regelbundet på en hivklinik. Tabletterna ser likadana ut som hivmedicin. Man måste stå i kön tillsammans med hivsmittade och få samma tabletter som de får. Mammorna, ens kompisar och alla i byn ser en stå där. Det funkar inte, säger Anna Mia Ekström.

Slits mellan motstridiga krav

Hon förklarar också att många människor i Afrika lever i samhällen med en dubbelmoral som försvårar för unga kvinnor att fullfölja tablettbehandlingen. Religionen är ofta mycket stark och därmed en offentlig moral som fördömer sex före äktenskapet. Samtidigt förväntas unga flickor ställa upp på det som kallas ”transactional sex”.

– Det är en slags byteshandel där ens kropp är ens största tillgång. Det är otroligt vanligt i många av de här miljöerna. Man kanske tvingas ha ”transactional sex” med läraren för att få ett bra betyg, för att man ska få åka med en bil, för att man ska bli bjuden på öl, för att man ska kunna betala hyran, köpa mat eller vad det nu kan vara, säger Anna Mia Ekström.

I den kollisionen mellan totalt motstridiga förväntningar befinner sig många unga flickor och kvinnor i Afrika. Samtidigt som många också befinner sig i extrem fattigdom, något som ytterligare komplicerar situationen.

Ännu en lovande studie av lenakapavir

Därför innebär en effektiv injektionsbehandling som bara behöver ges en gång i halvåret en revolution i arbetet med att skydda unga kvinnor från att smittas. Därmed kan man också bryta smittvägar som annars hade fortsatt att driva på hivepidemin.

Den 12 september kom så ytterligare positiva nyheter. Företaget Gilead publicerade en interimsanalys av studien Purpose 2 som undersöker effekten av lenakapavir som profylax hos män, transpersoner och ickebinära som har sex med män.

Även den studien hade brutits i förtid på grund av väldigt goda resultat. Lenakapavir gav ett 96-procentigt skydd mot att smittas av hiv och var betydligt mer effektivt än den jämförande dagliga tablettbehandlingen med Truvada. (Tabletterna gav dock ett klart bättre skydd än vad som sågs hos de unga kvinnorna i den första studien).

Purpose 2 har ännu inte publicerats i en vetenskaplig tidskrift varför de enda uppgifterna som finns är de från företagets webbplats.

Prissättningen ett stort frågetecken

Lenakapavir är inte något helt nytt läkemedel. Sunlenca har till exempel varit godkänt i Sverige i drygt två år som ett sistahandsalternativ för behandling av hivpatienter när inget annat fungerar längre. Hivvården i Sverige har dock knappt använt det alls.

En faktor som bromsar användningen är kostnaden. En årsbehandling med lenakapavir, bestående av inledande tablettbehandling plus två injektioner var sjätte månad, kostar en bit över 450 000 kronor. Och den subventioneras inte.

Kostnaden är också ett av de stora frågetecknen när det gäller användningen av lenakapavir som profylax i högriskländer.

– Ja, det går ju inte med en så hög prissättning. Det är ett stort etiskt dilemma, säger Anders Sönnerborg, professor i klinisk virologi och infektionssjukdomar vid Karolinska institutet.

Företaget lovar satsa på tillgänglighet

I samband med att Purpose 1-studien publicerades i juli krävde organisationen Läkare utan gränser att Gilead ska se till att lenakapavir blir tillgängligt för alla som behöver det. Organisationen vill att företaget ska tillåta andra tillverkare att producera generiskt lenakapavir som då skulle kunna bli mycket billigare.

Gileads ordförande och vd Daniel O’Day har försäkrat att företaget kommer att arbeta för att göra läkemedlet tillgängligt i alla delar av världen.

– Nu när vi har omfattande data från flera studiepopulationer kommer vi att arbeta enträget med godkännandemyndigheter, regeringar och folkhälsoorganisationer för att säkerställa att – om behandlingen blir godkänd – vi kan leverera förebyggande lenakapavir globalt till alla som vill ha och behöver, sa han nyligen i ett pressmeddelande.

Välkomnar företagets uttalanden

Företaget berättade samtidigt om sin så kallad åtkomststrategi. Gilead åtar sig att göra lenakapavir tillgängligt i de länder där det behövs som mest genom att snabbt licensiera ut tillverkningen för att möjliggöra tillgång till högkvalitativa och billiga versioner av lenkapavir. Enligt företaget arbetar man just nu aktivt för att få sådana kontrakt till stånd.

– Frågan är hur lågt priset kan bli, men det är ändå lovande att företaget så tydligt deklarerar sina intentioner att vilja göra lenakapavir tillgängligt där det behövs mest, säger Anders Sönnerborg.

– Det handlar dock inte enbart om prisnivån utan också om logistik och kostnader för infrastrukturen som krävs för att ge injektionerna och ha kontroll på att personerna kommer tillbaks för upprepade injektioner. Detta är helt nödvändigt för att undvika resistensutveckling.

Frågor kvar att besvara

Han menar därför att det ännu är för tidigt att utropa att slaget mot hiv vunnet. Det finns några frågor att reda ut först.

En handlar om ifall läkemedlet kan ha några fosterskadande effekter. Där behövs mer forskning innan man kan dra några säkra slutsatser.

– Informationen här är begränsad. Det finns dock inga indikationer på att det skulle finnas någon risk idag, säger Anders Sönnerborg.

En annan handlar om resistensutveckling. Resistens mot lenakapavir hos hivpatienter finns beskriven sedan tidigare och det verkar som om den kan utvecklas relativt enkelt. Vid profylaktisk användning finns det särskilt vid insättning och utsättning känsliga perioder där resistens extra lätt kan utvecklas. Detta eftersom läkemedelskoncentrationen i blodet då är lägre.

– Vid en för låg koncentration av läkemedel kan viruset föröka sig i närvaro av läkemedel och det är aldrig bra, säger Anders Sönnerborg.

Tror problemen går att parera

Andra frågetecken handlar om den långsiktiga effekten, studierna har hittills bara pågått i ett år, samt den långsiktiga följsamheten.

– Hur många år orkar eller vill personer gå och få injektioner? säger han.

I grunden är han dock positiv och ser lenakapavirs profylaktiska effekt som ett stort genombrott i hivbekämpningen.

– Jag tycker att det är jättebra resultat. De är genomförda i välkontrollerade studier. Men när man kommer ut i verkligheten finns det problematik som inte finns i en studie. Problemen går att parera, men man måste ha koll på dem.