Månads arkivering december 2022

Brist på amoxicillin drabbar vård och patienter

Helene Wallskär
-
0
Brist på amoxicillin drabbar vård och patienter

De senaste månadernas brist på amoxicillin har förvärrats. Läkemedelsverket går nu ut med särskild information till förskrivare och patienter om möjligheter att ersätta restanmälda amoxicillinprodukter med andra alternativ.

– Bristen på amoxicillin har böljat fram och tillbaka i omgångar under hösten och successivt stegrats. Nu råder det brist på de flesta styrkor av läkemedlet och vi märker att det drabbar många. Vi får frågor både från förskrivare och från allmänheten, säger Maria Wanrud, gruppchef på Läkemedelsverket.

Brist på amoxicillin i många länder

Amoxicillin är ett antibiotikum som används mot flera typer av bakterieinfektioner hos barn och vuxna. Två vanliga exempel är lunginflammation och svårbehandlad öroninflammation.

Läkemedlet står på Folkhälsomyndighetens lista över medicinskt viktiga antibiotika med risk för minskad tillgänglighet på den svenska marknaden. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, TLV, godkände också nyligen en ansökan från företaget Sandoz om en kraftig prishöjning på tabletter med amoxicillin. Lönsamheten med det gamla priset var enligt företaget för låg och TLV sade ja för att rädda kvar produkten på marknaden.

Den senaste tiden har både USA och många länder i Europa sett en ökande brist på amoxicillin. Tillverkarna anger en oväntat hög efterfrågan som den främsta orsaken till att produktionskapaciteten inte räcker till.

– Vi har också fått signaler från någon tillverkare om att bristen även kan ha påverkats av energikrisen i Europa. Tillverkningsprocesserna är mycket energikrävande, säger Maria Wanrud.

Kopplat till virusepidemierna

Att efterfrågan på amoxicillin är större än vanligt beror, menar hon, sannolikt på årstiden med flera infektioner i omlopp samt att restsituation för en produkt leder till ökad efterfrågan på kvarvarande alternativ.

Läkemedel med amoxicillin finns i olika beredningsformer och styrkor och marknadsförs av ett flertal olika företag. De flesta av dem har i dagsläget anmält restsituationer av varierande längd till Läkemedelsverket.

Läkemedelsverket har tidigare undersökt om det skulle hjälpa att bevilja dispenser för att ta in produkter med amoxicillin i utländska förpackningar. Men det fungerar inte denna gång eftersom situationen är likadan i så många länder.

För att ändå försöka förbättra läget har Läkemedelsverket beslutat om ett så kallat särskilt tillstånd. Det betyder att ett svenskt öppenvårdsapotek får expediera ett receptförskrivet licensläkemedel (godkänt i ett annat land) med amoxicillin i tablettform. Villkoret är att Läkemedelsverket också har beviljat en generell licens specifikt för den aktuella produkten.

Hoppas på lindrad brist snart

Flera regioner har också information på sina webbplatser om tillgängliga licensläkemedel och om andra möjliga behandlingsalternativ än amoxicillin vid olika infektionstillstånd.

Läkemedelsverket rekommenderar förskrivare att hålla sig uppdaterade om de olika möjligheterna. Rådet till patienterna är att själva eller med hjälp av apoteket kontakta vårdgivaren på nytt för att få ett nytt recept om det förskrivna läkemedlet inte går att få tag på.

Några av de företag som restanmält sina produkter med amoxicillin räknar med att bristen kommer att hålla i sig några månader in på nästa år. Men en ofta använd styrka av läkemedlet ska enligt prognosen snart vara tillbaka i Sverige inom någon vecka. Maria Wanrud och hennes kollegor för dialog med företaget och väntar på att få veta om prognosen håller.

– Det skulle i så fall vara ett stort framsteg, säger hon.

– Jag håller tummarna.

Missade varning i annons om Ipren till små barn

Marie Ericsson
-
0
Missade varning i annons om Ipren till små barn

I mailannonsen ”The baby calendar Ipren” som riktade sig till småbarnsföräldrar marknadsförde företaget McNeil Sweden AB Ipren (ibuprofen). Där beskrevs tecken på feber, tips för att få barnet att må bättre samt hur Ipren kunde hjälpa. Annonsen saknade dock en varning som fanns med i produktresumén och handlade om att vårdnadshavare ska kontakta läkare innan användning om de tror att barnet kan vara uttorkat. Detta var i strid med Läkemedelsbranschens etiska regelverk, LER, bedömer Informationsgranskningsnämnden, IGN, och fäller nu företaget.

Företaget accepterar anmärkningen och skriver till IGN att det håller med om att det ”skulle ha varit lämpligt med en tydlig mening om uttorkning och användning av lpren.” I sitt svar uppger företaget också att det har stoppat sändningen av mejlet och lagt till varningen i annonsen.

”Vi hoppas att de åtgärder vi har vidtagit kommer att hjälpa till att försäkra IGN om att vi tar vårt ansvar för att främja säker användning av läkemedel på största allvar”, skriver företaget.

Enligt LER ska företagen säkerställa att viktiga varningar och begränsningar om läkemedel finns med i marknadsföringen, konstaterar IGN. Nämnden hänvisar bland annat till flera ärenden då IGN tidigare har bedömt att en graviditetsvarning skulle ha tagits med vid information som riktar sig till kvinnor i fertil ålder.

Eftersom målgruppen för annonsen om Ipren var småbarnsföräldrar var det särskilt viktigt att ha med den aktuella varningen, bedömer IGN. Företaget måste nu betala 110 000 kronor i straffavgift.

NT-rådet avråder från Evusheld som profylax

Marie Ericsson
-
0
NT-rådet avråder från Evusheld som profylax

Användningsområdet för antikroppskombinationen Evusheld (tixagevimab/cilgavimab) har varit en omdiskuterad fråga. Läkemedlet är godkänt i EU både som både profylax och som behandling mot covid-19. Beträffande profylax handlar det om att skydda personer som av något skäl inte får tillräcklig skyddseffekt av vaccin mot covid-19, till exempel immunsupprimerade patienter.

I Sverige har läkemedlet dock huvudsakligen använts för behandling mot sjukdomen.

Nu verkar det av allt att döma som att det kommer att fortsätta så. I en ny rekommendation avråder NT-rådet, regionernas gemensamma organ för nationellt införande av nya terapier, från att använda läkemedlet som förebyggande behandling.

Sämre effekt mot nya varianter

Sedan godkännandet har effekten av monoklonala antikroppar mot nya virusvarianter utvärderats vilket Läkemedelsvärlden har skrivit om. I så kallade neutraliseringstest i provrör har forskare sett en något minskad effekt hos Evusheld när det gäller omikronvarianterna BA 4 och BA 5. Och när de gäller varianterna BA 2.75.2 och BQ 1.1 har man i provrör sett att läkemedlet inte fungerade alls. Den sistnämnda förutspås bli en dominerande variant i EU den kommande veckorna.

Hälsoekonomisk värdering av Evusheld

I den nu aktuella rekommendationen har NT-rådet tittat på Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets, TLV:s, hälsoekonomiska bedömning av Evusheld som profylax. I den har TLV bedömt att en dubbel dosering av läkemedlet, som ges var sjätte månad, ger en minskad risk att blir sjuk av virusvarianterna BA.4 och BA 5. Myndigheten värderade då att kostnaden per så kallat vunnet kvalitetsjusterat levnadsår var cirka 3,1 miljoner kronor för denna dubbla dosering jämfört med ingen förebyggande behandling.

Osäkerheten i TLV:s hälsoekonomiska värdering har bedömts som mycket hög. Detta bland annat på grund av att läkemedlets kostnadseffektivitet beror på hur kommande virusvarianter kommer att utforma sig.

Även osäkerheten i den vetenskapliga dokumentationen har bedömts som hög.

TLV:s analyser har visat att det finns osäkerheter när det gäller effekten av Evusheld mot andra virusvarianter än BA 4 och BA 5.

Utifrån dessa faktorer bedömer NT-rådet att Evusheld inte kan anses vara kostnadseffektivt som förebyggande behandling mot covid-19, och därför avråds regionerna från att använda läkemedlet i detta syfte.

NT-rådets rekommendation gäller bara Evusheld som förebyggande behandling.

EMA varnar för resistens mot antikroppsläkemedel

Marie Ericsson
-
0
EMA varnar för resistens mot antikroppsläkemedel

Monoklonala antikroppar, som är godkända som behandling mot covid-19, är sannolikt inte effektiva mot nya stammar av sars-cov-2-viruset. Den slutsatsen drar EMA:s Emergency task force, en krislägesgrupp inom den europeiska läkemedelsmyndigheten. Gruppen framhåller att det är viktigt att medlemsstaterna ser till att det i stället finns tillgång till antivirala läkemedel.

Effekten av monklonala antikroppar påverkas

Monoklonala antikroppar ska sättas in tidigt i förloppet hos covid-19-patienter som har en förhöjd risk att bli allvarligt sjuka. I vissa fall har de också använts som förebyggande behandling för personer som av något skäl inte får en tillräcklig skyddseffekt av vaccin mot covid-19.

Läkemedlen fungerar på så sätt att de neutraliserar viruset genom att binda till spikproteinet på virusets yta. Monoklonala antikroppar har i perioder varit effektiva mot covid-19, men en baksida med dem är resistensutvecklingen. I spikproteinet uppstår nämligen mutationer ofta, och det påverkar effekten av läkemedlen allteftersom att viruset förändras.

De monoklonala antikroppar som är godkända mot covid-19 i EU är Evusheld (tixagevimab /cilgavimab), Regkirona (regdanvimab), Ronapreve (casirivimab/imdevimab) och Xevudy (sotrovimab).

Covid-19 ökar i Sverige

Den senaste tiden har antalet fall av covid-19 ökat kraftigt. I Sverige rapporterades 6 716 bekräftade fall av covid-19 under vecka 48, vilket är en ökning med 58 procent jämfört med vecka 47. De vanligast förekommande varianterna av viruset i Sverige under vecka 45 till 47 var BF.7, BQ.1.1 och BQ.1.

EU:s smittskyddsmyndighet ECDC bedömde i en prognosrapport i oktober att BQ.1 är på väg att bli dominerande i EU.

Dålig effekt i laboratoriestudier

EMA:s Emergency task force baserar sin nu aktuella varning på flera nyligen genomförda laboratoriestudier. Dessa visar att monoklonala antikroppar är dåliga på att neutralisera omikrons undervarianter BA.4.6, BA.2.75.2 och XBB. Studierna visar dessutom att läkemedlen inte ”nämnvärt neutraliserar” undervarianterna BQ.1 och BQ.1.1.

Det är inte känt i vilken utsträckning laboratorieresultatet faktiskt kommer att påverka behandlingen för patienter, skriver EMA. Men trots det bedömer läkemedelsmyndigheten att sjukvårdspersonal behöver överväga alternativa behandlingar, särskilt om BQ.1 och BQ.1.1, blir vanliga.

Antivirala läkemedel som Paxlovid (nirmatrelvir/ritonavir) och Veklury (remdesivir) förväntas behålla sin effektivitet även mot de nya stammarna. EMA:s Emergency task force uppmanar därför medlemsländerna att se till att det finns tillgång till dessa läkemedel för patienter som riskerar att bli allvarligt sjuka i covid-19.

EMA:s Emergency task force kommer att, tillsammans med ECDC, fortsätta att övervaka situationen. Gruppen kommer också att överväga om det behövs en uppdatering av produktinformationen för enskilda monoklonala antikroppar.

Bekräftar oro för monoklonala antikroppar

EMA:s varning bekräftar den oro för växande resistens mot antikroppsläkemedlen som Läkemedelsvärlden tidigare har rapporterat om.

Bland annat har en studie från Karolinska institutet visat att läkemedlen var betydligt mindre effektiva mot den nya virusvarianten BA 2.75.2 än mot varianten BA 5.

I en intervju med Läkemedelsvärlden har även Anders Sönnerborg, professor i infektionssjukdomar och klinisk virologi vid Karolinska institutet samt överläkare vid infektionskliniken på Karolinska universitetssjukhuset, berättat om det allvarliga problemet.

– Det finns mer och mer data från provrör som tyder på att det kommer nya stammar som smiter undan antikropparna ännu mer. Men även om sådana sammanställningar kommer snabbt så ligger vi alltid efter i och med att nya virusvarianter dyker upp hela tiden, sa han då.

WHO: Livshotande bakterier allt mer resistenta

Helene Wallskär
-
0
WHO: Livshotande bakterier allt mer resistenta

Bakterier som kan orsaka svåra infektioner i blodomloppet (sepsis, även kallat blodförgiftning) blir allt mer resistenta mot antibiotikabehandling. Det gällde även de antibiotika som vården sätter in som en sista utväg när andra inte hjälper. Detta skriver Världshälsoorganisationen, WHO, i en ny rapport.

Höga resistensnivåer under 2020

WHO övervakar det globala resistensläget med hjälp av systemet GLASS, Global , antimicrobial, resistance and use surveillance system. Sedan starten för sex år sedan har fler och fler länder börjat rapportera in till GLASS och nu medverkar 127 länder där sammanlagt 72 procent av jordens befolkning bor.

Den nu aktuella rapporten om läget under pandemins första år, 2020, bygger på data från 87 länder, däribland Sverige.

Rapporten redovisar höga nivåer av antibiotikaresistens både hos vissa bakterier som kan ge livshotande infektioner och hos andra sjukdomsframkallande bakterier.

Bakterier bakom sepsis allt mer resistenta

När det gäller bakterier som ofta orsakar infektioner i blodomloppet – till exempel Klebsiella pneumoniae och Acinetobacter spp – visade sammanlagt över hälften av de insamlade proverna på antibiotikaresistens. Och det förekom även resistens mot sista linjens antibiotika, som karbapenemer. Exempelvis var 8 procent av blodinfektionerna med Klebsiella pneumoniae orsakade av bakterier med resistens mot karbapenemer. Detta ökar risken för dödsfall på grund av infektioner som inte går att behandla.

För de flesta av de övervakade bakterierna var resistensnivån hög men oförändrad jämfört med läget 2017. Men blodinfektioner med resistenta Escherichia coli och Salmonella spp hade ökat med 15 procent.

Resistent gonorré ökar

Även vissa bakterier bakom vanligare infektioner blir allt mer resistenta mot behandling. Det gäller bland annat bakterien Neisseria gonorrhoea som orsakar gonorré. Hela 60 procent av de prover som de rapporterande länderna analyserade under 2020 uppvisade resistens mot ciprofloxacin, en av de mest använda orala antibiotika. Och över 20 procent av proverna på Escherichia coli, som ofta orsakar urinvägsinfektion, uppvisade resistens mot både första och andra linjens antibiotika.

WHO skriver i rapporten att det krävs mer forskning för att ta reda på orsakerna till den ökade antibiotikaresistensen. Det handlar bland annat om att undersöka vilken betydelse covid-19-pandemin har haft för utvecklingen.

WHO understryker också att det är viktigt att fortsätta arbeta för att ännu fler länder kan delta i systemet för resistensövervakning.

”Majoriteten av nya smittade är ovaccinerade”

Marie Ericsson
-
0
”Majoriteten av nya smittade är ovaccinerade”

De senaste veckorna har antalet fall av apkoppor ökat något i Region Stockholm. De allra flesta som smittas i nuläget är personer som inte har vaccinerat sig. Det berättar Finn Filén som är som är överläkare på Venhälsan vid Södersjukhuset i Stockholm.

– Hos oss har vi noterat en ökning av antal bekräftade fall under november. Det är ännu inte lika höga nivåer som i somras men ändå så pass mycket att det stör vår vanliga verksamhet. Vad gäller skyddseffekten av vaccinet kan vi från vår horisont på Venhälsan inte dra några säkra slutsatser men tydligt är att majoriteten av de nya patienterna senaste månaden är ovaccinerade, säger han.

Apkoppor ska få nytt namn

Nyligen beslutade Världshälsoorganisationen, WHO, om att byta ut det engelska namnet för apkoppor. Det officiella namnet för sjukdomen är nu därför för mpox i stället för monkeypox. Skälet är att det tidigare namnet har bidragit till stigmatisering och rasism riktad mot afrikanska befolkningar.

I Sverige finns ännu inget nytt namn för sjukdomen, men Socialstyrelsens enhet för klassifikation och terminologi arbetar för närvarande med att ta fram ett sådant.

Stort intresse för vaccin mot apkoppor

Region Stockholm påbörjade vaccinering mot apkoppor i mitten av september. Sedan dess är det 1 670 personer som är fullvaccinerade och 2 100 personer som har fått sin första dos. Vaccinet ska ges i två doser för att få maximalt skydd.

– Vi är väldigt nöjda med att vi har vaccinerat så många på så kort tid, säger Finn Filén.

Bland de hittills totalt 144 smittade som har fått vård vid Venhälsan finns två personer som har varit fullvaccinerade samt elva personer som har påbörjat vaccinationen med en dos. I övrigt har alla varit ovaccinerade.

– Förutom att de flesta inte har vaccinerat sig har vi annars under november inte sett några uppenbara gemensamma nämnare i form av till exempel ålder, ursprung eller resmål till festivaler eller liknande bland de smittade, säger Finn Filén.

Dock är det framför allt, liksom tidigare, personer som hör till gruppen män som har sex med män som smittas, och de allra flesta fall bedöms ha uppkommit via sexuella kontakter. Alla har sedan november smittats inom Sverige.

Vid varje bekräftat fall av apkoppor går Venhälsan igenom vaccinationshistoriken, och klinikens vaccinationssamordnare rapporterar sedan detta till Folkhälsomyndigheten. Alla som vaccineras uppmanas också att kontakta vården om de får symtom på apkoppor.

Planerar studie om vaccineffekt

Det vaccin som används mot apkoppor är från början framtaget mot smittkoppor, som är en nära besläktad sjukdom. I somras godkändes dock vaccinet i EU även mot apkoppor.

Godkännandet vilar på resultat från djurstudier då data från kliniska studier på människor då saknades. En ännu opublicerad studie från Israel visar dock att vaccinet gav ett 79-procentigt skydd mot apkoppor hos människor. Även en analys från den brittiska myndigheten UK health security agency visar att en dos vaccin gav en 78-procentig skyddseffekt. Analysen har gjorts av utfallet hittills under vaccinationsinsatsen.

Det finns även fler studier på gång. Bland annat planerar Venhälsan och Folkhälsomyndigheten tillsammans att genomföra en studie för att undersöka effekten av vaccinet. Det som ska studeras är bland annat immunitet efter vaccination eller efter genomgången infektion, samt om det finns behov av en boosterdos.

– Förhoppningsvis kommer denna studie att kunna klarlägga skyddsgraden av vaccinet närmare, säger Finn Filén.

Flera orsaker till ökad smittspridning

Anledningarna till antalet fall av apkoppor nu ökar i Stockholm tror Finn Filén kan vara flera.

– Trots en generellt hög vaccinationsvilja kan det vara så att vi inte nått ut till alla i riskgrupp. Det kan också handla om att det finns personer som är skeptiska till vaccin. Det verkar dessutom som att den oro för mpox som vi såg fanns i gruppen tidigare har minskat i takt med tillgång till vaccin. Riskbeteendet kan därmed ha återgått till samma nivå som innan sjukdomen dök upp i maj, och viruset får åter tillfälle att sprida sig bland icke immuna personer, säger han.

Finn Filén framhåller att en förhoppning är att viruset inte börjar spridas till fler grupper av människor. Så länge det framför allt finns inom en begränsad grupp är det teoretiskt möjligt att åstadkomma bra vaccinationstäckning, menar han.

– Ett värre scenario ur ett bredare samhällsperspektiv vore om infektionen även i högre grad börjar dyka upp i helt andra grupper. Vaccinationsbehovet skulle i så fall skulle bli mer omfattande. Vi har lyckligtvis ännu inte fått sådana signaler inom Stockholm eller från utlandet.

Norge tackar Richard Bergström för hjälpen

Helene Wallskär
-
0
Norge tackar Richard Bergström för hjälpen

Vårt grannland Norge hedrar Richard Bergström, tidigare svensk nationell vaccinsamordnare, som tack för hjälpen med vaccininköp under pandemin.

Regeringen utsåg tidigt under pandemin apotekaren Richard Bergström till Sveriges vaccinsamordnare. Uppdraget var att företräda Sverige i EU:s arbete med gemensam upphandling av vacciner mot covid-19.

I det arbetet såg han och den svenska regeringen också till att EU även inkluderade Norge i inköpsprocessen. Tack vare det fick Norge samma tillgång till covid-19-vacciner som EU-länderna.

– Richard Bergström och Sverige förtjänar ett stort tack från Norge för att vi fick tillgång till vacciner mot covid-19, och därmed en väg ut ur pandemin. Ni gjorde mer för Norge i den här saken än vad man kan förvänta sig av ett grannland, säger Norges statsminister Jonas Gahr Støre i ett pressmeddelande.

Som tack för hjälpen hedrar vårt grannland Richard Bergström med en ordensutnämning. Han är numer kommendör av den kungliga norska förtjänstorden. Motiveringen är ”för särskilt förtjänstfullt verk för Norge och mänskligheten”. Han mottog utmärkelsen vid en ceremoni i onsdags.

”Nu gäller det att använda tiden effektivt”

Helene Wallskär
-
0
”Nu gäller det att använda tiden effektivt”

E-hälsomyndigheten säger ja till regeringens förslag om senareläggning av nationella läkemedelslistan, NLL. Samtidigt varnar E-hälsomyndigheten för att det vore mycket olyckligt med ytterligare förseningar efter det nya datumet. Det framgår av myndighetens remissyttrande över regeringens utkast till proposition om senareläggning.

Regionerna hinner inte

Den nationella läkemedelslistan, NLL, är ett nytt personregister som är en samlad informationskälla om alla patienters förskrivna och uthämtade läkemedel.

Det fulla genomförandet har redan skjutits upp flera gånger. För närvarande använder E-hälsomyndigheten, som sköter NLL, en tillfällig teknisk lösning som kallas transformator. Den flyttar automatiskt förskrivningsdata från journalsystemen till NLL så att förskrivarna i regionerna kan fortsätta att arbeta som vanligt i sina respektive system.

Men enligt nu gällande beslut ska regionerna ha anslutit sina system fullt ut till NLL senast 1 maj 2023 och E-hälsomyndigheten ska då koppla bort transformatorn.  Regionerna har dock i år kraftfullt protesterat mot detta. De menar att de omöjligt kan bli klara i tid, bland annat på grund av pågående upphandlingar av nya system.

Tillstyrker senareläggning av NLL

Enligt en skrivelse till socialdepartementet från Sveriges kommuner och regioner, SKR, klarar regionerna full anslutning tidigast 1 januari 2028. Så länge vill dock inte regeringen skjuta upp NLL-starten. I utkastet till proposition om senareläggning föreslår regeringen i stället 1 december 2025 som nytt datum.

E-hälsomyndigheten tillstyrker i sitt yttrande detta.

−  Nationella läkemedelslistan är det första steget i en ny nationell digital infrastruktur där data om en patients läkemedel hålls aktuell och uppdaterad och kan delas mellan hälso- och sjukvård, apotek och patient. Men för att bilden ska vara komplett krävs att alla som använder registret är anslutna till de nya tekniska gränssnitten och kan bidra till kvaliteten i registret, säger E‑hälsomyndighetens chefsläkare Max Herulf i ett pressmeddelande.

Anser att det brådskar

Ett syfte med NLL är att öka patientsäkerheten. Detta genom att förskrivare, patienten och apoteket får samma fullständiga information om personens förskrivna läkemedel. Max Herulf framhåller att det nu gäller att se till att alla aktörer verkligen är klara till det nya datumet:

− Nu är det angeläget att använda tiden fram till den 1 december 2025 effektivt, så att införandet inte drabbas av ytterligare förseningar eftersom det skulle innebära bland annat fortsatta risker för patientsäkerheten.

E-hälsomyndigheten bedömer också att senareläggningen blir dyrare än de 104 miljoner kronor som regeringen räknat med och uppskattar i stället extrakostnaderna till 125-140 miljoner kronor.

Ersättning till läkemedels-skadad efter överklagande

Marie Ericsson
-
0
Ersättning till läkemedels-skadad efter överklagande

Efter ett civilrättsligt mål som slutligen gav en medlem i ett LO-förbund rätt till ersättning för läkemedelsskada bör det bli ”väsentligt mycket lättare” för personer i liknande situationer att få ersättning. Den bedömningen gör den fackliga juridiska byrån LO-TCO Rättsskydd som har drivit ärendet.

Läkemedelsförsäkringen som betalar ut ersättningen är dock av en delvis annan uppfattning.

Läkemedelsskada i form av allvarlig hjärnskada

Det aktuella ärendet gäller en person som drabbades av en allvarlig hjärnskada efter att ha använt opioiderna oxikodon och kodein samt sömnläkemedlet zopiklon.

Med hjälp av sitt ombud på LO-TCO Rättskydd anmälde personen skadan till Svenska läkemedelsförsäkringen.

I en första prövning om rätten till ersättning fann läkemedelsförsäkringen att skadorna hade orsakats av läkemedlen – men att det ändå inte handlade om en läkemedelsskada. Anledningen till detta var att läkemedelsförsäkringen ansåg att personen hade använt läkemedlen ”på ett uppenbart felaktigt eller olämpligt sätt”. Enligt försäkringens villkor anses skador som uppkommit på detta sätt inte vara läkemedelsskador som ger rätt till ersättning.

Läkemedelsförsäkringen bedömde också att det var den drabbade personen som hade bevisbördan för rätten till ersättning, det vill säga att det var personen själv som skulle bevisa att hen inte hade använt läkemedlen på ett uppenbart felaktigt eller olämpligt sätt.

Ärendet överklagades

LO-TCO Rättsskydd överklagade då läkemedelsförsäkringens beslut till Läkemedelsskadenämnden.

Nämnden kom med ett rådgivande yttrande där det framgick att det i stället var läkemedelsförsäkringen som hade bevisbördan. Enligt nämnden var det alltså läkemedelsförsäkringen som skulle bevisa att den drabbade personen hade använt läkemedlen på ett felaktigt eller olämpligt sätt.

Läkemedelsförsäkringen följde då Läkemedelsskadenämndens råd och ändrade sitt beslut till att personen skulle få ersättning för sina skador.

Olika åsikter om målets betydelse

Enligt LO-TCO Rättskydd kommer detta beslut att vara vägledande och få stor betydelse för kommande liknade fall.

Just vem som har bevisbördan är en avgörande faktor, anser juridikbyrån.

–  Ofta förlorar den som har bevisbördan ett civilrättsligt mål. Frågan om vem som har bevisbördan och vilket beviskrav som gäller för ett undantagsvillkor är inte en individuell bedömning, utan en generell bedömning där alla måste behandlas lika. Det är därför vi drar slutsatsen att det bör bli väsentligt mycket lättare om inte patienten måste bevisa sin rätt till ersättning när läkemedelsförsäkringen avslår ett ersättningskrav med stöd av ett undantagsvillkor, säger Ulf Lejonklou som är förbundsjurist och ombud i målet.

Läkemedelsförsäkringens vd Robert Ström har dock en något annorlunda uppfattning om fallets prejudicerande betydelse.

”Det handlar om ett enskilt fall där Läkemedelsskadenämnden i just det här fallet uttalade att bevisbördan borde ligga hos oss och inte hos den skadelidande”, skriver han i ett mejl till Läkemedelsvärlden. ”Den situation som det handlade om är mycket ovanlig och vid våra utredningar bedöms alltid varje ärende utifrån omständigheterna i det enskilda fallet”.

Utredning vill se avtal med fler leverantörer 2023

Helene Wallskär
-
0
Utredning vill se avtal med fler leverantörer 2023

Utredningen om Sveriges tillgång till vacciner mot covid-19 har lämnat sitt slutbetänkande till regeringen. I slutbetänkandet kompletterar utredaren Richard Bergström, tidigare nationell vaccinsamordnare, ett delbetänkande som kom tidigare i år. Han fokuserar på vad som hänt under 2022 och på den framtida utvecklingen.

Över 35 miljoner doser till Sverige

I december 2020 kom de första vaccinleveranserna till Sverige. Fram till och med 3 oktober 2022 har sedan totalt 35 063 385 doser vaccin levererats till vårt land. Den övervägande delen, två tredjedelar, har varit vaccindoser från Pfizer/Biontech. På andra plats kommer Modernas vaccin med drygt 23 procent.

Utredaren konstaterar i slutbetänkandet att upplägget med att EU-kommissionen tecknade förköpsavtal och senare inköpsavtal på uppdrag av alla EU- och EES-länder var en framgångsfaktor. Nu kommer dock inga nya sådana gemensamma avtal att tecknas längre, men det pågår löpande arbete med att förvalta de befintliga. Det handlar bland annat om beställningar av uppdaterade vacciner och om att flytta planerade leveranser tidsmässigt och mellan länder.

Sveriges tillgång till vacciner mot covid-19 framöver

Det råder, påpekar utredaren, ingen tvekan om att vi kommer att behöva covid-19-vacciner under lång tid framöver eftersom viruset fortsätter att cirkulera globalt. Det innebär att vi kommer att behöva ge påfyllnadsdoser regelbundet ”åtminstone till äldre och medicinska riskgrupper”.

För innevarande år har EU avtal om stora volymer från Pfizer/Biontech och Moderna. Dessa avtal säkrar tillgången till påfyllnadsdoser och variantanpassade vacciner samt innehåller villkor om vaccinproduktion inom EU/EES-området.

Men för 2023 finns ett sådant avtal bara med Pfizer/Biontech. Det täcker sannolikt vårt behov av doser, men utredningen bedömer ändå att ”det behövs ett avtal för 2023 även med Moderna för att säkerställa leveranssäkerhet och upprätthålla en sund konkurrens”. Erfarenheter av bland annat leveransstörningar och säkerhetsproblem talar, menar utredningen, för att man inte bör förlita sig på en enstaka leverantör.

Föreslår svenskt EU-initiativ

Utredaren anser också att det även fortsättningsvis är angeläget att ha viss tillgång till vacciner som bygger på annan teknologi än de två mRNA-vaccinerna från Pfizer/Biontech och Moderna. Bland annat proteinvacciner spelar här en viktig roll.

Hur vaccininköpen ska gå till i fortsättningen är dock ännu oklart. Om inte kommissionen får nya direkta inköpsuppdrag kan EU-länderna välja att använda andra befintliga instrument för gemensamma inköp. Ett instrument som kan användas kallas Joint procurement agreement. Utredaren anser att detta i så fall behöver förändras för att bli tillräckligt effektivt när det gäller att upphandla covid-19-vacciner. Han föreslår att Sverige under sitt EU-ordförandeskap första halvåret 2023 ska ta initiativ till en översyn av instrumentet.

Målet bör enligt utredningen vara att det blir lika bra som kommissionens vaccininköp har varit ”vad gäller framförhållning, helgardering och riskspridning”.

Ny rekommendation om variantanpassade vacciner

Helene Wallskär
-
0
Ny rekommendation om variantanpassade vacciner

En ny rekommendation om variantanpassade vacciner mot covid-19 kommer nu från en krislägesgrupp inom EU:s läkemedelsmyndighet EMA. Det är EMA:s Emergency task force som gjort en förnyad bedömning av hur två av de omikronanpassade vaccinerna kan användas. De är godkända enbart som påfyllnadsvacciner efter tidigare grundvaccinering. Men krislägesgruppens rekommendation är att de kan användas även som grundvaccinering av personer som inte tidigare fått något covid-19-vaccin.

Godkända som påfyllnad

De vacciner det handlar om är de två från Pfizer/Biontech respektive Moderna som är riktade dels mot ursprungsvarianten av covid-19-viruset och dels mot varianterna omikron BA.4 och 5. De blev tidigare i höst godkända som påfyllnadsvacciner och används nu för detta.

EMA:s Emergency task force baserar sin slutsats delvis på  laboratoriestudier och delvis på data om ovaccinerade personer som inte tidigare haft covid-19 och som smittas med BA.4 och 5. Immunsvaret hos dessa personer talar för att grundvaccinering med de variantanpassade vaccinerna bör ge ett brett immunsvar, menar gruppen. När det gäller säkerheten är slutsatsen att den är jämförbar med den välkända säkerhetsprofilen hos originalvaccinerna.

Ger ny rekommendation om variantanpassade vacciner

Gruppen anser därför att det går bra att grundvaccinera tidigare ovaccinerade barn och vuxna med de båda omikronanpassade vaccinerna. Denna rekommendation gör det möjligt för EU-länderna att använda vaccinerna på det sättet om det blir nödvändigt.

Folkhälsomyndigheten gör extra vaccinkampanj

Marie Ericsson
-
0
Folkhälsomyndigheten gör extra vaccinkampanj

Under vecka 47 rapporterades totalt 4 257 fall av covid-19 i Sverige, vilket är en ökning med 16 procent jämfört med veckan innan. Även när det gäller influensa– och RS-virus börjar smittspridningen röra på sig.

Samtidigt rapporterar flera regioner att vaccineringen mot influensa går trögare än väntat och Folkhälsomyndighetens statistik visar att vaccintäckningen för en extra påfyllnadsdos covid-19-vaccin bland äldre inte är lika hög som för tidigare doser.

Kampanj om vaccin mot covid-19 och influensa

Folkhälsomyndigheten vidtar nu åtgärder för att få dem som ännu inte vaccinerat sig med rekommenderade doser att göra det.

– Vi kommer att gå ut med en informationskampanj i dagarna i våra olika kanaler för att göra vad vi kan för att få att få folk att vaccinera sig både mot covid-19 och influensa. Detta är särskilt viktigt inför julhelgerna då många kommer att träffas och umgås, säger Sören Andersson, chef på enheten för vaccinationsprogram på Folkhälsomyndigheten.

Skulle du säga att det finns en vaccintrötthet bland svenska folket?

– Jag skulle kanske inte kalla det vaccintrötthet, men däremot en pandemitrötthet. Man vill leva som vanligt nu. Jag tror att det blir fler som kommer att komplettera sin vaccination om man ser att covid-19-infektioner börjar att öka igen. Det finns fortfarande personer som blir rejält sjuka och förutom personer i riskgrupp så handlar det främst om personer som är ovaccinerade eller som inte som inte tagit alla rekommenderade doser. De senare är nog lättare att nå, då de tidigare har varit positiva till att vaccinera sig.

Folkhälsomyndigheten följer smittspridningen

Sören Andersson är inte orolig i dagsläget, men menar att det är viktigt att ha ögonen på smittspridningen.

– När det gäller covid-19 så har vi haft ett stabilt läge den senaste tiden och det har därför inte funnit skäl till oro. Men man ska samtidigt inte ta alltför lätt på det heller. Vi har chansen att förebygga sjukdomsfall och hålla emot smittutbrott så därför är det bra om så många som möjligt tar sina rekommenderade påfyllnadsdoser mot covid-19 och att de i riskgrupp vaccinerar sig mot influensa, säger han.

Kommer ni att vidta fler åtgärder?

– Det beror på hur mycket smittspridningen tar fart. Vi följer spridningen av både covid-19, influensa och RS-virus kontinuerligt och är beredda att ta till fler åtgärder om det behövs. Förutom att vaccinera sig är det viktigt att man stannar hemma om man är sjuk. Läget ser stabilt ut just nu men vi vill ju gärna att det fortsätter att göra det.

Folkhälsomyndigheten rekommenderar alla som är 65 år och äldre, samt personer i riskgrupp att ta en extra påfyllnadsdos covid-19-vaccin, samt vaccin mot influensa. Även hushållskontakter till personer med kraftigt nedsatt immunförsvar samt vård- och omsorgspersonal rekommenderas influensavaccin.

Ansöker om godkännande i EU för läkemedel mot ALS

Helene Wallskär
-
0
Ansöker om godkännande i EU för läkemedel mot ALS

Det amerikanska läkemedelsföretaget Biogen har ansökt om EU-godkännande av sin läkemedelskandidat tofersen mot ärftlig ALS. Detta framgår av ett pressmeddelande där företaget informerar om att läkemedelsmyndigheten EMA har accepterat ansökan.

Blandade resultat för tofersen mot ärftlig ALS

Omkring två procent av patienterna med amyotrofisk lateral skleros, ALS, har en ärftlig form som är kopplad till en genmutation. Denna mutation leder till en onormalt hög produktion av proteinet Sod1 som då kan lagras i giftiga mängder i kroppen och bidra till sjukdomsutvecklingen.

Läkemedelskandidaten tofersen är en så kallad antisens-oligonukleotid som patienten får genom injektioner in i ryggmärgskanalen en gång i månaden. Substansen är designad för att dämpa produktionen av proteinet Sod1.

Resultaten från de kliniska studierna under utvecklingen av tofersen har varit blandade. I en fas III-studie av 108 patienter gav 28 veckors behandling inte en kliniskt meningsfull förbättring av funktionsstatus jämfört med placebo.

Kan bli första läkemedlet mot ärftlig ALS

Men i en förlängningsstudie fick de som fått läkemedlet från början fortsätta med det samtidigt som även den tidigare placebogruppen fick börja med tofersen. Ett år efter starten av fas III-studien visade förnyade analyser då att de som behandlats sex månader längre hade bättre bevarad funktion än de som fått läkemedlet under kortare tid. Längre tofersenbehandling kunde kopplas till bättre muskelstyrka och -kontroll och bättre andningsförmåga.

Studierna har publicerats i New England journal of medicine.

Läkemedelsföretaget Biogen har tidigare ansökt om godkännande av tofersen mot ärftlig ALS hos den amerikanska läkemedelsmyndigheten FDA. Beslut väntas i början av 2023 och nu inleder även europeiska EMA sin granskning.

Skulle myndigheterna ge klartecken blir tofersen det första godkända läkemedlet mot ärftlig ALS.

Postcovid lika vanligt hos icke sjukhusvårdade

Helene Wallskär
-
0
Postcovid lika vanligt hos icke sjukhusvårdade

Enligt en studie från Spanien är postcovid lika vanligt bland covid-19-patienter som inte behövt sjukhusvård som bland dem som legat på sjukhus. Studien är publicerad av Jama network open.

Vilka har störst risk för postcovid?

Covid-19-pandemin har i många delar av världen gått in i en mer kontrollerad fas. Men samtidigt blir det allt tydligare att de kvarstående hälsoproblem som viruset lämnar efter sig hos vissa kan vara långvariga. Hälsoproblemen har fått samlingsnamnet postcovid och är i fokus för ett växande antal forskningsstudier.

En viktig forskningsfråga är om det går att förutsäga vilka covid-19-patienter som är i riskzonen för postcovid. Svaren skulle kunna bidra till bättre förebyggande insatser och behandling mot tillståndet.

En tidig hypotes var att det var de sjukaste patienterna som löpte störst risk för långtidssymtom. Men flera studier har sedan visat att det inte verkar finnas ett sådant samband. Dessa studier har dock främst handlat om sjukhuspatienter med covid-19 av varierande svårighetsgrad.

Forskarna bakom den aktuella Jamastudien har lagt en ny bit i kunskapspusslet genom att i stället jämföra förekomsten av postcovid hos sjukhusvårdade och icke sjukhusvårdade patienter.

Telefonintervjuer efter två år

Forskarna tog med hjälp av hälsoregister fram ett slumpmässigt urval av personer som hade haft bekräftad covid-19 under den första pandemivågen 2020. De utvalda hade bara haft infektionen denna enda gång. De fick erbjudande om att medverka i studien. 360 personer som hade vårdats på sjukhus för covid-19 tackade ja, liksom 308 som inte fått sjukhusvård.

Vid en strukturerad telefonintervju fick deltagarna svara på frågor om de akuta symtomen och om eventuella kvarvarande symtom två år efteråt.

Postcovid lika vanligt i båda grupperna

Resultatet visade att feber, andnöd, muskelvärk och hosta var de akuta symtom som deltagarna framför allt kom ihåg. Andnöd var ett vanligare akutsymtom hos dem som legat på sjukhus än bland övriga. Försämrat luktsinne hade å andra sidan förekommit oftare bland icke sjukhusvårdade.

När det gällde kvarvarande symtom två år efter den akuta infektionen svarade 59,7 procent av sjukhuspatienterna och 67,5 procent av dem som inte legat på sjukhus att de fortfarande hade minst ett sådant symtom.

I båda grupperna var de vanligaste postcovidsymtomen trötthet, värk och minnesproblem.

Bland icke sjukhusvårdade fanns ett samband mellan antalet symtom i akutfasen och att senare utveckla postcovid. Forskarna menar att detta stämmer med en teori som säger att en hög virusnivå kan skapa ett överdrivet immunsvar som i sin tur kan bidra till postcovid.

Forskarna framhåller att deras studie visar att postcovid måste uppmärksammas som en risk inte bara för sjukhuspatienter utan för andra med covid-19.

Bara fyra av tio vet att väl-behandlad hiv inte smittar

Helene Wallskär
-
0
Bara fyra av tio vet att väl-behandlad hiv inte smittar

Vid välbehandlad hiv är virusnivåerna i blodet inte mätbara och smitta kan inte överföras till någon annan vid sexuell kontakt. Det slog Folkhälsomyndigheten fast i en bedömning 2019. Den nya kunskapen har dock ännu inte fått något stort genomslag i det allmänna medvetandet. Det visar en enkätundersökning som Folkhälsomyndigheten gjort bland cirka 5 000 personer i åldrarna 16-97 år.

I enkätundersökningen var det endast 39 procent som visste att välbehandlad hiv inte överförs vid sex. Ännu färre (16 procent) kände till att den som har välbehandlad hiv kan få möjlighet att själv välja om man vill informera sin sexpartner om smittan eller ej.

– Resultaten visar att det är få som känner till en av de mest grundläggande förutsättningarna för personer med hiv idag, säger Klara Abrahamsson, utredare på Folkhälsomyndigheten, i ett pressmeddelande.

Välbehandlad hiv hos de flesta

Omkring 8 300 personer i Sverige (61 procent män och 39 procent kvinnor) har hiv, infektion med humant immunbristvirus. Hos cirka 95 procent är infektionen välbehandlad. De är symtomfria och har omätbara virusnivåer. Om de vill kan de komma överens med sin läkare om att de inte behöver informera sexpartners om att de har hiv.

Folkhälsomyndigheten gjorde den nu aktuella enkätstudien för att kartlägga allmänhetens kunskap om och attityder till hiv. I april 2022 skickade myndigheten ut en webbenkät som 4 931 personer besvarade.

Enkätresultaten visar att det skett en viss kunskapshöjning sedan den förra mätningen gjordes 2016. Men fortfarande har de flesta en på flera sätt felaktig bild av hur det är att leva med hiv i Sverige i dag. Samtidigt tycks hiv också vara en icke-fråga – ytterst få av de som svarade hade samtalat med någon om hiv, sökt information om ämnet eller hivtestat sig.

Informationsinsatser behövs

När det gäller kunskapen om att välbehandlad hiv inte smittar vid sex skilde resultaten sig åt mellan olika åldersgrupper. Kunskapsnivån var högst bland de yngre. I åldersgruppen 16-19 år kände 48 procent till detta faktum. Bland personer över 65 år var motsvarande siffra 31 procent, kvinnorna var här något mer välinformerade än männen.

Även om möjligheten att få undantag och slippa informera sexpartners om välbehandlad hiv var kunskapen störst bland yngre. 23 procent i den yngsta åldersgruppen svarade rätt, jämfört med 12 procent av dem i åldrarna 45-64 år.

Folkhälsomyndigheten anser det behovs ökad kunskap om hiv både i befolkningen i stort och i vården. Detta bland annat för att motverka stigmatisering av personer som lever med hiv.

– För att fler personer ska få grundläggande kännedom om hur det är att leva med hiv i Sverige idag behövs informationsinsatser på flera arenor, säger Klara Abrahamsson på Folkhälsomyndigheten.

Organ från djur väcker svåra frågor

Marie Ericsson
-
0
Organ från djur väcker svåra frågor

UPPDATERAD 8 december.

Försök med överföring av levande biologiskt material i form av celler, vävnad eller hela organ från djur till människa, så kallad xenotransplantation, förekommer inte i Sverige i dag. Men ett intresse för sådan forskning kan komma att uppstå och därför behövs en förnyad samhällsdebatt som tar upp de etiska frågorna med transplantation från djur till människa. Det skriver Statens medicinsk-etiska råd i ett yttrande. Inför sådan forskning behöver även ett regelverk tas fram, enligt rådet.

Transplantation från djur till människa i USA

I USA transplanterades i början av 2022 ett hjärta från en gris till en svårt sjuk man, som sedan överlevde i två månader. Operationen blev en världsnyhet och satte ljuset på xenotransplantation.

I USA gjordes även nyligen försök med xenotransplantation av organ till flera hjärndöda personer. Den amerikanska läkemedelsmyndigheten FDA utreder för närvarande (oktober 2022) dessutom en ansökan om att få utföra en klinisk studie med flera patienter.

Försök med xenotransplantation har gjorts ända sedan början av 1900-talet men ingen patient har överlevt under en längre tid. Det finns förhoppningar om att xenotransplantation i framtiden kan leda till att bota svåra sjukdomar och minska organbristen.

Men tekniken väcker också många etiska frågor. På vilka villkor får människor använda djur för att uppnå sina egna syften? Vilka djurarter bör i så fall användas? Och hur ska samtycket inhämtas för forskningspersonerna? Det är bland annat dessa frågor som Smer diskuterar i sitt yttrande.

Inga försök görs i Sverige

Transplantation av material från djur som inte innehåller levande celler, som till exempel hjärtklaffar, insulin, senor och blodkärl, räknas inte som xenotransplantation.

I Sverige utförs inga försök med xenotransplantation i dagsläget. Det har dock tidigare funnits, då i form av överföring av celler och så kallad extrakorporeal perfusion. Det sistnämnda handlade om två patienter med upphörd njurfunktion i behov av dialys som fick sitt blod cirkulerat genom en grisnjure. När forskning visade att smitta kunde överföras från djur till människa i samband med transplantation tillsattes 1997 en kommitté som skulle bedöma etiska, medicinska, juridiska och djurskyddsmässiga aspekter av transplantationerna.

Till följd av risken för smittspridning upphörde dock de kliniska försöken i Sverige. Kommitténs förslag genomfördes därför aldrig då xenotransplantation inte ansågs bli aktuell inom en överskådlig framtid. Något regelverk kom därmed aldrig på plats.

Enligt Smer är det svårt att förutsäga framtiden för xenotransplantation, men det kan inte uteslutas att det återigen kommer att finnas intresse av sådan forskning och behandling även i Sverige. Därför bör frågan om reglering tas upp igen, anser Smer.

– Vi vill med vårt yttrande stimulera till en bred debatt om xenotransplantation och ge underlag för vidare analys kring reglering och praxis. Ett adekvat regelverk måste vara på plats innan eventuella försök med xenotransplantation kan genomföras i Sverige, säger Smers ordförande Sven-Eric Söder i ett pressmeddelande.

Etiska frågor vid transplantation från djur

En grundläggande fråga som Smer tar upp är hur långt människan får gå när det gäller att genredigera djur för sina egna intressen. Rådet anser att en avvägning ska göras mellan djurs lidande och nyttan för människor. ”Ett visst lidande kan accepteras om nyttan är tillräckligt stor. Smer kan i dagsläget dock inte bedöma hur stort lidande djuren utsätts för och hur stor vinsten är för människor”, skriver rådet i yttrandet.

Smer tar också upp att transplantation från djur innebär att genmodifierade grisar, eller andra djur, föds upp enbart för att tillgodose människans behov av organ, vävnader eller celler. Det innebär att djurarten blir fullständigt instrumental och inte kan leva ett naturligt liv. Detta anser Smer är etiskt problematiskt. Att detta redan sker inom exempelvis köttproduktion kan inte rättfärdiga att det även införs inom andra områden, skriver Smer.

När det handlar om xenotransplantation uppkommer också en fråga om vilka arter som ska användas. I tidigare försök har apor använts då de är nära besläktade med människan. I Sverige är det dock i regel förbjudet att använda hominider, det vill säga schimpanser, bonoboer, gorillor och orangutanger, samt gibboner som försöksdjur. Detta på grund av att de anses vara alltför lika människan för att de ska vara etiskt försvarbart att använda. Det finns dessutom en högre risk för överföring av smitta från apor jämfört med till exempel grisar.

Inom forskning om xenotransplantation i dag är det allra vanligast att använda genredigerade grisar. Organen är mer lika människors och grisar är också lättare än apor att föda upp under de strikta förhållanden som krävs. Smer skriver att, då grisar är sociala och intelligenta djur som kan spela enkla datorspel och lösa vissa uppgifter, väcker det frågor om de verkligen är så olika människan att vi kan motivera det lidande vi orsakar dem.

Risker för människor

En annan grundläggande fråga, skriver Smer är hur stora risker människor bör utsättas för i syfte att hitta nya behandlingsmetoder. Till skillnad från andra nya innovativa metoder handlar det vid xenotransplantation inte endast om risker för forskningspersonerna utan även för resten av samhället. Detta på grund av risk för överföring av patogena organismer och spridning av samhällsfarlig smitta. I värsta fall skulle en ny pandemi kunna uppstå skriver Smer.

En förutsättning för att kunna gå vidare med kliniska försök att informationen om risker, nytta och osäkerheter är korrekt och tydlig, enligt rådet. Forskningspersonen måste också ge sitt samtycke baserat på ett självständigt beslut utan påtryckningar. Försöket måste ha godkänts av en oberoende instans som bedömt det ur ett vetenskapligt och etiskt perspektiv, skriver Smer.

123Sida 2 av 3