Epokgörande är det ord som barnneurologen Thomas Sejersen använder om de nya behandlingar som nu finns för barn med spinal muskelatrofi, SMA. Det handlar om tre läkemedel där det senaste är genterapin Zolgensma (onasemnogen abeparvovek). De två tidigare är Spinraza (nusinersen) som kom 2017 och Evrysdi (risdiplam) som godkändes i fjol och rekommenderades av NT-rådet i december.
– Det är verkligen stort. Nu har vi tillgång till behandlingar som kan hjälpa små barn, som annars skulle ha dött, att i stället fortsätta att vara friska och utvecklas, säger Thomas Sejersen.
Han är professor i barnneurologi vid Karolinska institutet och överläkare vid Astrid Lindgrens barnsjukhus. Där var förra veckans besked från NT-rådet efterlängtat. NT-rådet rekommenderade att regionerna bör erbjuda genterapin Zolgensma till små barn med den allvarliga form av SMA som kallas typ 1.
Genterapin Zolgensma till små barn med SMA
Engångsbehandlingen Zolgensma tillför en korrekt fungerande gen och normaliserar på så vis en viktig proteinproduktion. Detta räddar nervceller som överför signaler till musklerna. Genom detta stoppar genterapin den gradvisa nedbrytning av muskulatur som utan behandling är kraftigt invalidiserande. När det gäller den svåraste formen kan muskelförtviningen leda till döden inom ett par år.
I Sverige är det Astrid Lindgrens barnsjukhus vid Karolinska universitetssjukhuset samt Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg som kommer att utföra behandling med Zolgensma. Dessa sjukhus fungerar redan i dag som nationella centra för barn med SMA från hela landet. De sköter behandling även med de två andra läkemedlen.
– Ett viktigt skäl att koncentrera behandlingarna till ett fåtal enheter är att underlätta en enhetlig uppföljning. Med hjälp av bland andra högt specialiserade sjukgymnaster och arbetsterapeuter kan vi mäta ledrörlighet, muskelstyrka och funktion noga och registrera i kvalitetsregistret. Det är viktigt för att vi verkligen ska kunna se vad genterapin och övriga behandlingar har för effekt, säger Thomas Sejersen.
Vill ge realistiska förväntningar
Förberedelserna för att börja ge genterapin Zolgensma till små barn med SMA vid Astrid Lindgrens barnsjukhus är så gott som klara:
– Vi är i startgroparna. Vi har arbetat upp en struktur på sjukhuset för att kunna ta emot och hantera läkemedlet. Det måste ske enligt vissa säkerhetsrutiner. Och vi har några barn som påbörjat behandling med Spinraza men som kan vara aktuella för genterapin, säger Thomas Sejersen.
– Jag räknar med att vi kan ge den första patienten behandling med Zolgensma inom någon månad.
SMA är en sällsynt sjukdom och de kliniska studierna av behandlingen omfattar av naturliga skäl ett relativt litet antal barn. Resultaten visar att behandling med Zolgensma hos många av dem leder till högre överlevnad och förbättrad motorisk funktion. En del barn med svår SMA som fått behandling före symtomstart har utvecklats precis som friska barn och kunnat lära sig sitta, stå och gå.
Men forskningen har inte pågått så länge och det råder fortfarande osäkerhet om huruvida behandlingen kan ge livslång bot, som många hoppas, eller hur varaktig effekten annars kan vara.
– Vi kommer att göra allt vi kan för att ge familjerna en realistisk bild av möjligheterna och baksidorna med behandlingen. Det finns en aura kring detta med genterapi som riskerar att skapa alltför stora förväntningar, säger Thomas Sejersen.
Upptäcks vanligen vid 2-4 månaders ålder
Enligt rekommendationen från NT-rådet bör vården erbjuda genterapin till barn som väger högst 13,5 kg. För att komma i fråga för behandlingen ska barnet också ha en sjukdomsmutation i den så kallade SMN1-genen samt högst tre kopior av en annan gen, SMN2-genen, som påverkar sjukdomens svårighetsgrad.
Dessutom säger rekommendationen att barnet ska ha en klinisk bild som är typisk för SMA typ 1. Denna sista del av rekommendationen sätter Thomas Sejersen frågetecken för.
– Det vanliga är att man upptäcker sjukdomen någon gång mellan två och fyra månaders ålder. När det gäller så små barn är det fortfarande väldigt svårt att utifrån den kliniska bilden avgöra SMA-typ. Det som bör väga tyngst – och som gör det i europeisk praxis – är antalet SMN2-kopior samt att komma in med behandlingen i tidig ålder, säger han.
I de fall när genterapin inte är aktuell finns i stället Evrysdi (i första hand) och Spinraza att tillgå, förutsatt att behandlingen startar senast vid 18 års ålder. Dessa läkemedel ges med regelbundna mellanrum. De normaliserar proteinproduktionen och bromsar sjukdomsförloppet.
Kritiserar uppskjuten utredning
För alla tre behandlingarna är tidig start en avgörande faktor. Ju tidigare behandlingen startar, desto fler motorneuron (nervceller som sköter signalering till muskler) kan man rädda, framhåller Thomas Sejersen.
Av det skälet är han mycket kritisk mot att Socialstyrelsen ännu inte är klar med utredningen om att inkludera SMA i nyföddhetsscreeningen. Som Läkemedelsvärlden rapporterade i höstas har utredningen blivit försenad på grund av pandemin och det är osäkert när den kan bli klar.
– Avsaknaden av nyföddhetsscreening gör att vi kommer in med bromsande behandling i ett senare skede. Barnet kan hinna få funktionsnedsättningar som vi hade kunnat förhindra med tidigare behandling. Socialstyrelsen måste komma till skott.
Ännu ingen behandling för vuxna patienter
Förutom detta finns ytterligare ett smolk i glädjebägaren, framhåller Thomas Sejersen. Han talar om patienter med SMA av något lindrigare typ som är över 18 år när diagnosen ställs. Hos dessa patienter går sjukdomsutvecklingen långsammare, men även de kan så småningom drabbas av besvärande muskelsvaghet. Detta kan bland annat påverka funktionen i armar och ben, talet och förmågan att sitta självständigt. När det gäller den gruppen har samhället dock hittills bedömt att nyttan av behandlingarna inte är tillräckligt stor i förhållande till de höga kostnaderna för de nya läkemedlen
– Dessa patienter står fortfarande utan några behandlingar och det är otillfredsställande, säger Thomas Sejersen.
– Den långsammare sjukdomsprogressen gör det svårare att mäta behandlingarnas effekt hos de vuxna patienterna, men det är ändå ingen tvekan om att de faktiskt har effekt även här. Jag hoppas att den fortsatta utvecklingen kommer att öppna behandlingsmöjligheter även för den här gruppen.
