Under flera år har tillgången på intravenösa immunglobuliner, Ivig, som framför allt används i behandling mot neuroimmunologiska, reumatologiska och hematologiska sjukdomar, varit bristfällig. Men i och med coronapandemin har bristen blivit värre, både i Sverige och världen. Detta orsakar stora problem i vården, och för patienterna.
– Vi har fått ta en del tuffa beslut och tillfälligt minska dosen för vissa patienter för att det ska räcka under våren. I andra fall har vi istället behövt prioritera användandet av andra inflammationshämmande terapier än Ivig, säger Rayomand Press, överläkare på neurologkliniken vid Karolinska universitetssjukhuset.
Större konkurrens om Ivig
Immunglobulin är en antikropp som förekommer i blodets plasma och behövs bland annat för kroppens immunförsvar. Vid användande av immunhämmande behandlingar mot inflammatoriska sjukdomar, uppstår ibland en sekundär immunbrist i och med att immunglobulinnivåerna i blodet sjunker. Då kan behandling med Ivig vara nödvändig.
– Under de senaste fem-sex åren har det tillkommit nya indikationsområden för Ivig vilket gör att det har blivit en större konkurrens om produkterna, säger Rayomand Press.
Vid neurologkliniken på Karolinska universitetssjukhuset är det cirka ett 80-tal patienter som behandlas med läkemedlet. Ingen patient där har dött på grund av bristen, men de som har fått en lägre dos under april har fått muskelsvagheter och ökade domningar i armar och ben, berättar Rayomand Press.
– I maj gav vi dem en extrados för att hinna ikapp, men nu åter i början på juni är det oklart om vi får leverans av den mängd som vår klinik har beställt. Så om vi inte får leverans för den mängd som behövs i juni, kommer vi att tillfälligt behöva sänka dosen för vissa av våra patienter med kroniska inflammatoriska neurologiska sjukdomar.
Konkurrensen är en av anledningarna till den långvariga bristen, men det som gör att problemet har blivit värre nu är alltså coronapandemin. Den har orsakat problem bland annat på grund av att tillgången till blodplasma, som behövs för att framställa Ivig, har blivit sämre.
– Blodplasman kommer framför allt från blodgivare främst i USA som är ett land som har drabbats hårt av pandemin. Nedstängningar av samhället där har helt enkelt gjort att färre personer gett blod, säger Rayomand Press.
Används mot komplikationer av covid-19
Pandemin har även lett till en större efterfrågan på läkemedlet på grund av att det har börjat att användas i behandling mot allvarliga komplikationer av covid-19.
– Får vi inte stopp på pandemin lär det bli ett ännu större behov av Ivig om det även ska användas i denna behandling, säger Rayomand Press.
Gällande behandlingen mot de allvarliga följderna av covid-19, finns det ännu inga stora randomiserade studier som bekräftar att läkemedlet faktiskt har effekt. Detta gör att det blir en svår diskussionsfråga, menar Rayomand Press.
– Det finns inga bekräftade stora randomiserade studieresultat, men å andra sidan kan de allvarliga fallen av covid-19 vara dödliga, vilket gör att man tar till den behandling man kan. Mot de neurologiska sjukdomarna som behandlas med Ivig, är det bevisat att det hjälper, men de flesta av dessa sjukdomar dör man inte av.
– Undantagen är sjukdomarna Guillain-Barrés syndrom och svåra skov av Myastenia gravis där patienter riskerar avlida i andningsförlamning. När det finns en brist på Ivig blir det svårt att prioritera mellan dessa patienter, säger Rayomand Press.
Företagen införde beställningskvot
Under hösten har de på Karolinska universitetssjukhuset klarat sig med de centrala lager av Ivig som fanns i landet. Men när dessa lager började att ta slut beslutade huvudproducenten inom Stockholmregionen att sätta en beställningskvot. Detta innebär alltså att sjukhuset bara kan få tillgång till en viss mängd Ivig per månad.
– Vi kom upp i den kvoten ganska snabbt under april, vilket utlöste en kris. En del behandlingar kunde inte ske i rätt dos eftersom vi inte hade tillräckligt med produkt och det gjorde att en del patienter tillfälligt blev sämre, säger Rayomand Press.
För vissa sjukdomar finns det alternativ till läkemedlet, medan det i andra fall inte finns någon annan behandling att tillgå. I de senare fallet är prioriteringen av patienter ganska enkel, säger Rayomand Press.
– Då gör vi ställningstagandet att dessa patienter går före. Men i övriga fall har vi gjort så att hellre minskar på några patienters doser i stället för att vissa inte får något alls. Vi har sedan kompenserat dessa fall med att ge extradoser Ivig när tillgången sett bättre ut.
Rayomand Press berättar också att det har tillsatts en nationell arbetsgrupp som ska jobba med att ta fram riktlinjer för hur man ska prioritera patienter. Denna grupp, Expertgruppen för nervsystemets sjukdomar inom hälsosjukvårdsförvaltningen, bevakar tillgången på Ivig i Region Stockholm noga.
Bättre tillgång på Ivig vid årsskiftet
Att framställa Ivig tar cirka ett år från att en person ger blod till att ett färdigt läkemedel finns tillgängligt. Företagen som framställer Ivig har antytt att situationen förhoppningsvis kommer att vara tillbaka på samma nivå som innan pandemin ungefär vid årsskiftet. Detta med anledning av vaccinationsprogrammet mot covid-19, som har gjort att människor har börjat att ge blod igen.
– Fram till dess har vi en sådan här situation där vi hela tiden behöver tänka igenom våra beslut om behandling. Men bristen kommer alltså inte att vara helt över vid årsskiftet, utan vi kommer endast att gå tillbaka till den situation som vi hade tidigare.
Därför är ett stringent användande av läkemedlet inom alla specialiteter är viktigt även framöver, menar Rayomand Press.
– Lösningen just nu för oss är att verkligen se till att patienter inte får mer Ivig än det som sjukdomsgraden absolut kräver, samt att använda alternativa terapier såsom kortison och plasmabyte i de fall det går.
