Osteoporos (benskörhet) bidrar varje år till mellan 80 000 och 90 000 frakturer i Sverige, med åtföljande påverkan på drabbades livskvalitet och kostnader för samhället.
– Många av dessa frakturer skulle vi kunna förhindra genom en strukturerad vård som gör att fler får diagnos och behandling, anser överläkare Maria Sääf.
Maria Sääf är endokrinolog och osteoporosforskare vid Karolinska institutet. Hon har varit med och tagit fram Läkemedelsverkets nyligen uppdaterade rekommendation för förebyggande läkemedelsbehandling mot benskörhetsfrakturer.
Grav underbehandling av osteoporos
– Vi hoppas att rekommendationen ska bidra till att fler personer med benskörhetsfrakturer får effektiv behandling. Det är en grav underbehandling av osteoporos i Sverige, säger Maria Sääf.
Hon pekar på siffror från Socialstyrelsen, en annan myndighet som ger ut riktlinjer för osteoporosvården. Den senaste gången som Socialstyrelsen fastställde målnivåer för vården av osteoporos och andra sjukdomar i rörelseorganen var 2015. Då fick under 15 procent av kvinnor över 50 år som drabbades av en benskörhetsfraktur benspecifik läkemedelsbehandling sex-tolv månader efter frakturen.
Samsjuklighet och hög ålder kan ibland göra det olämpligt att ge läkemedel mot osteoporos. Men Socialstyrelsen ansåg 2015 att andelen som får läkemedel efter en benskörhetsfraktur borde fördubblas till cirka 30 procent.
– Dit har vi absolut inte kommit ännu. Och hur stor andel som egentligen borde få behandling är svårt att veta eftersom vi saknar vägledande data. Men utan tvekan borde det vara en mycket högre andel än i dag, kanske 50-60 procent, säger Maria Sääf.
Vill utreda många fler för osteoporos
Den åtgärd som skulle betyda mest för att minska underbehandlingen är, menar hon, att vården skaffar sig en utvecklad struktur för att ta hand om patienter som fått en benskörhetsfraktur. Och det är också detta som hon tycker är den viktigaste nyheten i Läkemedelsverkets uppdaterade behandlingsrekommendation.
Den nya behandlingsrekommendationen säger nämligen att vården ska utreda alla postmenopausala kvinnor och alla män över 50 år efter en benskörhetsfraktur för misstänkt osteoporos.
Det typiska för benskörhetsfrakturer är att de uppkommer trots att traumat inte varit särskilt stort, exempelvis av bara ett tyngre lyft. När något sådant inträffar bör vården alltså misstänka osteoporos och göra en ordentlig utredning.
Rekommendationen säger vidare att vården alltid ska överväga benspecifik läkemedelsbehandling efter en benskörhetsfraktur. Särskilt höft- och kotfrakturer som uppkommer efter lätt trauma talar för att sådana läkemedel kan behövas.
Frakturkedjor ger struktur
Maria Sääf framhåller att ett framgångsrikt sätt att strukturera bedömning, utredning och behandling av patienter med osteoporos är att skapa lokala så kallade frakturkedjor i vården.
I en frakturkedja behöver specialistvård och primärvård samverka. Vanligen finns en koordinator som fångar upp misstänkta benskörhetsfrakturer och kontaktar patienterna för en första bedömning. Sedan fortsätter utredningen stegvis enligt en förutbestämd struktur med målet att erbjuda adekvat behandling. Förutom benspecifika läkemedel kan det handla om hjälp till rökstopp, ökad fysisk aktivitet, kostförändringar och att behandla bakomliggande sjukdomar.
– Nutritionsdelen är viktig, att se till att patienten får i sig tillräckligt med näring och energi. Äldre ska inte vara för magra, ett lågt BMI ökar risken för frakturer, säger Maria Sääf.
Mätning av bentätheten ingår ofta i utredningen. Men rekommendationen understryker att vården inte ska grunda sina behandlingsbeslut på enbart sådan mätning utan även göra en samlad klinisk bedömning.
Utökad terapiarsenal
När det kommer till läkemedel har det skett en del förändringar sedan 2007 då Läkemedelsverket gav ut sin förra behandlingsrekommendation för osteoporos. Några av de äldre frakturförebyggande läkemedlen används knappast längre på grund av sina biverkningar. Det gäller som Läkemedelsvärlden berättat bland annat strontiumranelat (Protelos).
Nya alternativ har i stället tillkommit.
Samtliga benspecifika läkemedel i behandlingsrekommendationen minskar signifikant risken för nya frakturer efter en benskörhetsfraktur. Bisfosfonater är fortfarande förstahandsval som benspecifik behandling enligt den nya rekommendationen. Men de äldre bisfosfonaterna har ersatts av nyare, mer potenta och i mer lätthanterliga beredningsformer.
Bland dessa finns zoledronsyra (Aclasta) som patienten får genom intravenös infusion en gång per år. Ett annat alternativ som Läkemedelsverket också rekommenderar är de veckotabletter av bisfosfonaterna alendronat och risendronat som numer finns under olika produktnamn.
Antikroppar och hormon
En nyare behandlingsmöjlighet är antikroppen denosumab (Prolia) som EU godkände 2010. Den rekommenderar Läkemedelsverket numer för patienter som inte kan använda bisfosfonater. Denosumab ges som injektion var sjätte månad och har liksom bisfosfonater antiresorptiv (hämmar bennedbrytning) effekt.
I fjol godkände EU även ytterligare en antikropp – romosozumab (Evenity) – mot osteoporos. Enligt produktinformationen påverkar den såväl nedbrytning som uppbyggnad av benvävnad.
Ett nyare alternativ är också det benuppbyggande teriparatid, ett humant bisköldkörtelhormon. Patienten tar det själv som dagliga injektioner med injektionspenna och behandlingseffekten är hög. Läkemedelsverket anser att denna behandling kan övervägas för patienter med mycket hög frakturrisk. Detta gäller till exempel patienter som har drabbats av kotfrakturer och personer med mycket låg bentäthet.
– Av kostnadsskäl har vi hittills använt teriparatid sparsamt. Men nu har patentet gått ut och det börjar komma generika vilket kan komma att leda till en ökad användning, säger Maria Sääf.
D-vitamintillskott bara vid brist
En omdiskuterad fråga har varit om tillskott av kalcium och D-vitamin har någon plats som behandling vid osteoporos. Men i sin behandlingsrekommendation slår nu Läkemedelsverket fast att tillskott av dessa näringsämnen bara är till nytta för patienter som har brist på dem. Tillskotten ska aldrig vara ensam behandling men vården kan ge dem som tillägg till benspecifika läkemedel vid konstaterad brist.
Behandlingsrekommendationen tar även upp den benskyddande effekten av hormonbehandling mot klimakteriebesvär. Eftersom östrogen hämmar skelettets benomsättning, ökar risken för osteoporos hos kvinnor efter klimakteriet. Men om kvinnan då tar östrogenläkemedel minskar frakturrisken.
– Oftast behöver kvinnan ingen annan frakturförebyggande behandling under tiden som hon tar östrogen. Det är definitivt en faktor att väga in när man tar ställning till hormonbehandling mot klimakteriebesvär, säger Maria Sääf.
Viktiga frågor kvar att lösa
Hon välkomnar att terapiarsenalen mot osteoporos nu utvecklas allt mer, vilket ökar möjligheterna att ge varje patient en mer skräddarsydd behandling.
– Men fortfarande behöver vi mer klinisk forskning och erfarenhet för att kunna optimera behandlingen.
Ett problem med bisfosfonater och andra antiresorptiva läkemedel är att de vid mångårig användning i sällsynta fall kan ge allvarliga skelettbiverkningar. Ett exempel är så kallad käkbensnekros, käkbensdöd, som kan vara svår att behandla.
Strategin för att förebygga sådana biverkningar är att begränsa behandlingstiderna. De maximala behandlingstiderna för olika antiresorptiva läkemedel varierar i Läkemedelsverkets rekommendationer mellan 12 månader och som allra mest cirka tio år.
Ofta går det bra att sluta behandla efter en viss tid eftersom läkemedlens – framför allt bisfosfonaternas – frakturförebyggande effekt håller i sig i flera år efteråt. Men ju yngre patienten är när sjukdomen visar sig, desto svårare kan det vara att livslångt balansera mellan frakturskydd och biverkningsrisker, förklarar Maria Sääf:
– Säg att en patient blir benskör vid 55 års ålder och får läkemedelsbehandling mot osteoporos upp i 60-årsåldern då man vill avsluta behandlingen på grund av biverkningsriskerna. Hur ska vi på bästa sätt hantera sådana fall? Det är väldigt viktiga frågor som vi behöver arbeta vidare med.
