Månads arkivering januari 2020

Vill se nationella lager för antibiotika i slutenvården

Ingrid Helander
-
0
Vill se nationella lager för antibiotika i slutenvården

Restnoteringar och läkemedelsbrister är ett växande problem, som Läkemedelsvärlden rapporterat om i flera artiklar. Det gäller inte minst antibiotika. Enligt Läkemedelsverkets restnoteringslista var till exempel 25 antibiotika restnoterade sista veckan i december 2019.

I en rapport från den Vinnova-finansierade samverkansplattformen Platinea (Plattform för innovation av existerande antibiotika) föreslås att det införs ett nationellt säkerhetslager för antibiotika till slutenvården.

– När nödvändiga antibiotika inte finns tillgängliga innebär det en risk för patienterna. Samtidigt stjäl det värdefull tid från vården när personal måste försöka lösa dessa bristsituationer, säger Håkan Hanberger, professor i infektionsmedicin vid Linköpings universitet och överläkare vid infektionskliniken på Linköpings universitetssjukhus, som leder ett av Platineas arbetspaket.

Brist på antibiotika drabbar sköra

De som drabbas i första hand är barn, gravida och kroniskt sjuka, skriver rapportförfattarna.

”Särskilt drabbade är de som är penicillinallergiker eftersom behandlingsalternativen redan innan bristsituationer är för få för dessa patienter”, står att läsa i rapporten.

För att komma tillrätta med situationen, som i rapporten beskrivs som ”så bekymmersam” att det krävs akuta åtgärder, är förslaget att inrätta nationella säkerhetslager av antibiotika.

Rapportförfattarna skriver att om grossisterna, som levererar läkemedel till slutenvården, ges ansvaret för att tillhandahålla ett sådant lager och koordinera detta tillsammans med vården och läkemedelsföretagen skulle man få bättre överblick över tillgången på antibiotika. Det skulle i sin tur skulle minska incitamenten för olika sjukhus att hamstra antibiotika, enligt rapporten.

Kostnader måste utredas

Innan ett nationellt lager kan komma på plats krävs dock en översyn av hur lagernivåerna av antibiotika ser ut hos samtliga leverantörer, apotek och i slutenvården. Därefter måste man prioritera de produkter som är särskilt kritiska vid bristsituationer för att bygga upp ett relevant lager. Slutligen måste man utreda exakt var i försörjningskedjan lagret ska hållas – ska det vara på nationell nivå, regional nivå eller lokalt – eller på alla nivåer samtidigt?

Införandet av ett lager skulle dock kosta pengar. Hur mycket nämns inte i rapporten, men enligt Enrico Baraldi, professor i industriell teknik vid Uppsala universitet och en av projektledarna för Platinea, planerar man att göra en nyttokostnadsanalys under hösten.

– Det handlar bland annat om kostnader för att bygga upp, införa och driva nya it-system, men även om en ökad kassation av läkemedel som ett lager innebär, säger han.

Rapportförfattarna framhåller dock att kostnaderna borde övervägas av ”betydligt större nyttor” för läkare och patienter.

Antibiotika inte lönsamt

Många av de antibiotika som används i sjukvården är äldre produkter vars patent har gått ut. Det innebär att de har dålig lönsamhet för företagen som inte sällan drar tillbaka produkterna från marknaden eller förlitar sig på sköra leveranskedjor, konstaterar rapportförfattarna.

Det pågår visserligen en utredning om krisberedskapen i vården, som nyligen fick ett tilläggsuppdrag att utreda hur man kan undvika bristsituationer även under normala förhållanden.

Men Platinea-rapporten beskriver läget som så akut att man inte kan vänta på resultatet av utredningen.

– Om vi inte inför ett säkerhetslager av antibiotika kommer vi att ha återkommande brister med risk för patientsäkerheten. Det handlar både om bristerna i sig och den tid som går åt för hantering av bristerna, som då inte kan användas till patientarbetet, säger Håkan Hanberger.

Förgiftning med paracetamol ökar åter

Helene Wallskär
-
0
Förgiftning med paracetamol ökar åter

Förgiftningar med paracetamol fortsätter att öka och att toppa listan över läkemedlen bakom överdosfrågor från sjukvården till Giftinformationscentralen, GIC. Ökningen har inte kunnat stoppas trots flera åtgärder. Det oroar GIC som misstänker att den kraftigt ökade receptförskrivningen av paracetamol bidrar till problemet.

GIC vill nu undersöka om misstanken stämmer och vilka åtgärder som i så fall bör sättas in.

Förgiftningar med paracetamol gick ned 2018

Under 2019 fick GIC 1 728 förfrågningar från vården om förgiftningsfall där personen överdoserat paracetamol, enligt statistik som Läkemedelsvärlden begärt ut. Det handlar oftast om vuxna som avsiktligt tagit för stor dos. Så långt som möjligt har GIC bara räknat upprepade frågor om samma fall en gång samt uteslutit ofarliga händelser.

Denna fjolårssiffra för paracetamolförgiftningar innebär att ett trendbrott 2018 ser ut att ha varit tillfälligt. Under 2018 gick antalet paracetamolförgiftningar för första gången sedan 2013 ned, från toppnoteringen på omkring 1 900 fall år 2017 till 1 561 fall, som Läkemedelsvärlden då rapporterade.

– Den nedgången motsvarades helt av det antal fall som tidigare kunde kopplas till paracetamol med fördröjd frisättning, till exempel Alvedon 665. Indragningen av denna beredningsform gav en tillfällig minskning, men vi ser nu att paracetamolförgiftningarna fortsätter att öka och vara ett allvarligt problem, säger Johanna Nordmark Grass, överläkare och medicinskt ledningsansvarig vid GIC, som är en enhet inom Läkemedelsverket.

Åtgärder har inte räckt

EU-kommissionen beslutade om indragning av paracetamol med fördröjd frisättning eftersom experter ansåg att överdoseringar med denna beredningsform var extra svåra att behandla. Läkemedelsverket drog in de aktuella läkemedlen från den svenska marknaden i juni 2018.

Tre år tidigare gjorde Läkemedelsverket en annan begränsning för att försöka göra något åt paracetamolförgiftningarna. Sedan dess får vanliga butiker inte sälja paracetamol i form av vanliga tabletter utan endast som sugtabletter, brustabletter, suppositorier och lösningar.

Men trots de åtgärder som myndigheten gjort hittills fortsätter alltså förgiftningsfallen att öka.

– Det är ett jättebekymmer, inte minst eftersom paracetamol rätt använt är ett mycket bra och säkert smärtstillande läkemedel. Lyckligtvis är det mycket ovanligt med dödsfall på grund av paracetamol eftersom personerna oftast får hjälp av vården i tid. Men överdoserna innebär stora risker och kräver betydande sjukvårdsresurser, säger Johanna Nordmark Grass.

Dåligt kända orsaker

Ökningen pågick med små avbrott under hela 2010-talet, men ingen vet säkert vad den beror på. Många har pekat på försäljningen i dagligvaruhandeln, som pågått sedan 2009, som en trolig orsak. En pilotstudie som Giftinformationscentralen gjorde i fjol tyder dock på att det åtminstone inte är hela sanningen.

Johanna Nordmark Grass och hennes kollegor gjorde undersökningen för att få en bild av vilken roll receptförskrivning respektive receptfri försäljning spelar för förgiftningarna. Bakgrunden är att den receptbelagda försäljningen ökar kraftigt. Den receptfria försäljningen av paracetamol i Sverige ligger däremot stabilt på 40-45 miljoner definierade dygnsdoser, DDD, per år sedan millennieskiftet.

År 2017 såldes 128 miljoner DDD paracetamol på recept, vilket motsvarar 77 procent av den totala försäljningen. 1,2 miljoner personer i åldrarna 15-85 år fick det året paracetamol på recept, vilket vanligare blir billigare för patienten än att köpa receptfritt.

I pilotstudien, som forskarna presenterade vid en europeisk toxikologikongress i fjol, ingick 216 fall av paracetamolförgiftning som inträffade under januari och februari 2018. GIC bad då de uppringande sjukhusen att ta reda på om personer som överdoserat hade använt receptbelagt eller receptfritt paracetamol.

Receptläkemedel dominerar

Resultatet visade att receptläkemedel stod för 52 procent av de studerade paracetamolförgiftningarna och receptfria läkemedel för 20 procent. I övriga fall gick det inte att fastställa vilken kategori av paracetamol som personen hade tagit.

När det gällde de 31 allra allvarligaste fallen dominerade receptbelagda läkemedel ännu mer. Forskarna drar den försiktiga slutsatsen att den allt större tillgängligheten till relativt billigt receptbelagt paracetamol i stora förpackningar (ofta burkar med 100 tabletter) kan vara en orsak till att förgiftningarna fortsätter att öka.

– Om många har 100-burkar hemma i medicinskåpet, kanske åtkomligt även för andra i familjen, skulle det kunna öka risken för impulshandlingar där man överdoserar. Det handlar om tillgänglighet, säger Johanna Nordmark Grass.

Hon framhåller dock att studien var för liten för att det ska gå att dra säkra slutsatser. För att få underlag för eventuella ytterligare förebyggande åtgärder vill forskarna göra en större studie.

– Vi hoppas kunna komma i gång med det arbetet i år.

Vilka åtgärder som kan bli aktuella om en större studie bekräftar pilotstudiens resultat kan hon ännu inte säga.

– Man behöver antagligen angripa problemet på flera sätt för att begränsa tillgängligheten av receptförskrivet paracetamol. Man kan dels tänka sig praktiska begränsningar som minskar tillgängligheten och dels olika insatser för att öka förskrivarnas medvetenhet om problemet.

Astrazeneca skrotar omega 3-projekt i fas III

Ingrid Helander
-
0
Astrazeneca skrotar omega 3-projekt i fas III

Astrazeneca meddelar i ett pressmeddelande att man lägger ner fas III-studien med läkemedlet Epanova, som utgörs av en blandning av omega 3-fettsyrorna EPA (eikosapentaensyra) och DHA (dokosahexaensyra).

Beslutet togs enligt bolaget efter rekommendation av en oberoende granskningskommitté, som inte ser det som troligt att läkemedlet kommer att visa någon effekt.

Epanova har utvärderats i den globala multicenterstudien Strength som en tilläggsbehandling för patienter med blandade blodfettsrubbningar. Det primära effektmåttet var att minska risken för hjärtkärl-händelser hos patienter med optimal statinbehandling och hög risk för hjärtkärl-sjukdom.

Omega 3 eller majsolja

I studien ingick drygt 13 000 patienter i 22 länder. Patienterna hade alla medelhöga nivåer av triglycerider i blodet (1,7-4,9 mmol/L). Deltagarna fick antingen Epanova 4 gram per dag eller placebo (majsolja) – i båda fallen i kombination med standardbehandling med statiner.

Men analys av en oberoende övervakningskommitté under studiens gång konstaterar alltså att läkemedlet inte tycks ha önskad effekt.

Epanova är dock godkänt på den amerikanska marknaden som tilläggsbehandling till diet för att minska triglyceridnivåerna hos vuxna patienter med kraftigt förhöjda triglyceridnivåer (över 5,0 mmol/L). Godkännandet påverkas inte av resultaten från den nu avslutade studien, meddelar Astrazeneca.

Förlorad läkemedelsstatus

Det har varit en hel del diskussion om värdet av produkter med fiskleverolja som skyddande och främjande av hjärt-kärlhälsa. Som Läkemedelsvärlden tidigare rapporterat har flera olika översiktsstudier inte kunnat visa att omega-3-produkter har några positiva effekter på hjärt-kärlhälsan. För ett år sedan rekommenderade också den europeiska läkemedelsmyndighetens expertkommitté CHMP att läkemedelsstatusen för omega-3 skulle dras tillbaka.

I slutet av förra året godkändes dock det omega 3-baserade läkemedlet Vascepa av den amerikanska läkemedelsmyndigheten FDA som tilläggsbehandling för personer med höga blodfetter, som Läkemedelsvärlden rapporterade om.

Utmärkande för Vascepa är att det till skillnad från andra omega 3-produkter enbart innehåller fettsyran EPA i hög dos (4 gram per dag), vilket skulle kunna förklara de positiva studieresultaten som ligger till grund för godkännandet.

”Vi behöver annorlunda evidenskrav – inte lägre”

Redaktionen
-
0
”Vi behöver annorlunda evidenskrav – inte lägre”

REPLIK. Maria Palmetun Ekbäck, Freddie Lewin och Gerd Lärfars har i en replik bemött min tidigare replik till en debattartikel den 25 november. I denna förespråkade Louise Olsson, chef för Camtö i Örebro, att sjukvården ska skynda långsamt med introduktion av nya läkemedel. Jag konstaterade i min replik att nya terapier inom området cell- och genterapier kräver annorlunda vetenskapligt underlag för godkännande och införande, inte en lägre nivå av evidens.

Ingenstans i min replik föreslog jag att ”evidenskrav på både visad effekt och framtida risker måste vara lägre än de vi tidigare ha ansett vara rimliga”. Tyvärr framstår det som att Palmetun Ekbäck m.fl. väljer att medvetet missförstå.

Cell- och genterapi ställer helt nya krav

Under slutet av förra seklet genomfördes studier på hjärtinfarktpatienter för att utvärdera tilläggseffekten av samtidig behandling med captopril och magnesium (ISIS-4). Det krävdes 58 000 patienter för att kunna säkerställa eventuella statistiska skillnader då förväntad effekt och validerade effektvariabler var så svaga.

Inom dagens genterapi kan ett globalt prövningsprogram inkludera 19 patienter eftersom utfallsmåttet är ett absolut värde på en gens proteinsyntes. Det verkliga utfallet/effekten blir i den senare studien mycket säkrare och med högre evidensgrad och man kan på individnivå säkerställa om en patient har haft nytta av behandlingen.

I dagarna har resultat redovisats från en treårig brittisk uppföljning av genterapi för blödarsjuka. Varje enskild patients nivåer (n=13) av koagulationsfaktorer har kunnat följas och effekten kvarstår tillfredsställande vilket nyligen redovisades i Läkemedelsvärlden (originalartikel: N Engl J Med 2020; 382:29-40DOI:10.1056/NEJMoa1908490).

Självfallet skapar detta nya förutsättningar för att godkänna och introducera behandlingar inom cell- och genterapi. Med en större möjlighet att se det faktiska utfallet på individnivå och inte minst möjligheten att tidigt sätta ut en behandling om inte önskad effekt uppnåtts, har vi snarast höjt nivån på den kritiska utvärderingen av en behandling.

Den amerikanska läkemedelsmyndigheten FDA har insett att cell- och genterapi ställer helt nya krav och kommer att dokumenteras på ett nytt sätt varför man har skapat en helt ny avdelning för att utveckla denna kunskap och hantera dessa studier separat.

Metodboken behöver utvecklas

Palmetun Ekbäck m.fl. redogör för ett exempel som gäller den successiva lärdomen under introduktionen av immunterapier vid cancer. Exemplet är en bra illustration av hur kunskap uppstår ur användning och när den vetenskapligt dokumenteras i sjukvården.

Ett lika bra exempel från den ”gamla” världen är betablockare. När Seloken godkändes för användning vid högt blodtryck 1974 visste vi att det var ett bra läkemedel för hypertoniker men livsfarligt vid hjärtsvikt, varför den kontraindicerades för den användningen.

När SBU gjorde en kritisk utvärdering i början av 2000-talet konstaterade man att betablockad var ett tveksamt förstahandsalternativ för blodtryckskontroll men en utmärkt behandling av hjärtsvikt. Under dessa år hade produkten dessutom fått ytterligare elva nya indikationer efter att klinisk användning givit uppslag till möjlig effekt vid diverse olika tillstånd. Tidig kontrollerad uppföljning och kritisk granskning i klinisk användning kan ge oss denna kunskap.

Visst ska vi, när det är vetenskapligt motiverat och studiedesignmässigt möjligt, genomföra randomiserade kliniska läkemedelsprövningar. Men regulatoriska myndigheter såg inte det som ett alternativ när de valde att godkänna de nya CAR-T-cellsbehandlingarna och självklart är det inte möjligt inför godkännande processer för CRISP-R-baserade terapier. Metodboken för klinisk prövning av cell- och genterapier behöver utvecklas och ge stöd för hur fortsatt forskning ska genomföras.

Jag har aldrig föreslagit att vi inte ska ha etiska aspekter som är till för att skydda forskningspersoner och självklart ska ett registreringsprogram kritiskt granskas och godkännas av regulatoriska myndigheter och nationell etisk myndighet. Till detta finns inget alternativ.

I min replik tog jag inte heller upp den extremt svåra avvägning som regionledningar ställs inför; att med begränsade finansiella förutsättningar genomföra horisontella prioriteringar. Jag har stor respekt för komplexiteten i detta uppdrag.

Johan Brun
Senior medical advisor
Lif – de forskande läkemedelsföretagen

Samtal med farmaceut förbättrade följsamheten

Helene Wallskär
-
0
Samtal med farmaceut förbättrade följsamheten

Konsultationer med en farmaceut vid två tillfällen i början av behandlingen förbättrade följsamheten i en studie av hjärt-kärlpatienter. Den slutsatsen drar norska forskare i en studie publicerad i tidskriften Pharmacy practice.

Studien är en utvärdering av den farmaceutiska tjänsten Medisinstart på 67 apotek i Norge. Norska apotek utvecklade tjänsten efter förebild från Storbritannien. Där erbjuder öppenvårdsapotek sedan 2011 en särskild tjänst till patienter som för första gången fått recept på läkemedel mot vissa stora kroniska folksjukdomar.

Konsultationer med en farmaceut utvärderades

Den aktuella studien är en öppen, randomiserad studie av sammanlagt 1 480 personer. Forskarna randomiserade under 2014 och 2015 dessa vuxna patienter med förstagångsrecept på hjärt-kärlmedicin till en av två grupper. Den ena fick apotekets standardinformation och den andra fick de två strukturerade konsultationer med en farmaceut som är konceptet för Medisinstart.

Farmaceuten följer en semistrukturerad intervjuguide. Syftet är att fånga upp varje patients individuella upplevelser och frågor kring vardagen med den nya medicinen. Detta för att kunna underlätta medicineringen genom att exempelvis förebygga biverkningar och öka personens kunskap om läkemedlet. Tanken är att detta också ska öka följsamheten.

Dålig följsamhet är ett vanligt problem vid långtidsmedicinering. I studien refererar de norska forskarna bland annat till en WHO-rapport som visade att bara omkring hälften av alla patienter tar sina läkemedel enligt ordination.

Störst effekt i början

Resultatet av den norska utvärderingen visade bättre följsamhet och färre missuppfattningar om behandlingen bland dem som fått de två konsultationerna. De positiva erfarenheterna av utvärderingen ligger också bakom att Medisinstart sedan 2018 är en offentligt finansierad farmaceutisk tjänst på norska apotek.

Konsultationerna i studien var 10-20 minuter långa. De skedde på apoteket eller per telefon 1-2 veckor respektive 3-5 veckor efter att patienten hämtat ut sitt recept.

Det var främst under de första månaderna som följsamheten var tydligt bättre bland Medisinstartpatienterna. Sju veckor efter att patienten hämtat ut receptet följde 91,3 procent läkarens ordination i Medicinstartgruppen. I kontrollgruppen var följsamheten knappt 86,8 procent.  Efter 18 veckor var motsvarande siffror 88,7 respektive 83,7 procent.

Särskilt bra för statinpatienter

Störst skillnad till fördel för Medisinstart var det bland patienter som använde statiner. När det gällde just statiner fanns det fortfarande en signifikant skillnad efter ett år, medan skillnaden mellan grupperna totalt sett då hade försvunnit.

Forskarna framhåller att studien hade såväl styrkor som svagheter. En styrka var att den genomfördes på ett så verklighetsnära sätt som möjligt genom att slumpmässigt valda kunder på ett stort antal öppenvårdsapotek deltog. En svaghet var att studien inte kunde blindas vilket kan ha påverkat patienternas rapportering av den egna följsamheten.

Forskarna efterlyser fortsatt forskning på området för att bland annat utvärdera de hälsoekonomiska effekterna av de farmaceutiska insatserna.

Minskning av antalet nya läkemedel i EU

Ingrid Helander
-
0
Minskning av antalet nya läkemedel i EU

Totalt rekommenderade den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA godkännande för 66 läkemedel under förra året, visar en sammanställning från myndigheten. Knappt hälften av dem var helt nya substanser, vilket är en minskning av nya läkemedel med nästan 30 procent jämfört med 2018.

Bland de nya läkemedlen som rekommenderades marknadsgodkännande under 2019 finns bland annat cancerläkemedlet Vitrakvi (larotrectinib). Vitrakvi bygger på en helt ny princip för cancerbehandling. Principen kallas histologiskt oberoende och innebär att läkemedlet riktas mot en specifik genetisk markör oberoende av i vilken vävnadstyp eller organ som tumören växer.

Vitrakvi, som godkändes formellt i september förra året, är det första läkemedlet i EU som godkänts med den principen, något som Läkemedelsvärlden rapporterat om.

Läkemedel baserat på cannabis

Bland de nya läkemedlen finns också Ebola-vaccinet Ervebo (rVSVDG-ZEBOV-GP) och en avancerad genterapi mot blodsjukdomen beta-thalassemi, i form av läkemedlet Zynteglo.

Även godkännanden av läkemedel som bygger på kända substanser har väckt uppmärksamhet. I september godkändes det cannabisbaserade läkemedlet Epidyolex (cannabidiol). Epidyolex är godkänt som en tilläggsbehandling för barn från två år med Lennox-Gastats syndrom eller Dravets syndrom – två ovanliga men svåra former av epilepsi.

Inom psykiatriområdet stack en ny depressionsbehandling, Spravato (esketamin), ut när det godkändes i EU strax innan jul. Läkemedlet, en nässprej med narkosläkemedlet esketamin, nådde dock den amerikanska marknaden tidigare och är den första nya antidepressionsbehandlingen på många år. Exakt hur läkemedlet fungerar vid depression vet man inte, men är något som bland annat svenska forskare försöker ta reda på.

Hematologi i toppen

Flest rekommenderade godkännanden i EU förra året gjordes inom hematologiområdet, 16 stycken, vilket omfattar både nya äldre substanser. Näst flest godkännanden gjordes inom infektionsområdet (8 stycken) följt av cancer (6 stycken).

I USA godkändes under förra året 48 läkemedel, rapporterar den amerikanska läkemedelsmyndigheten FDA och dess Center for drug evaluation and research (CDER).

Då de europeiska och amerikanska läkemedelsmyndigheterna är organiserade på olika sätt går det dock inte att göra direkta jämförelser mellan antalet godkända läkemedel på de båda kontinenterna. De nu presenterade siffrorna för USA innefattar till exempel inte vaccin eller genterapier.

”Även lovande terapier måste värderas”

Redaktionen
-
0
”Även lovande terapier måste värderas”

REPLIK. I en replik i Läkemedelsvärlden 5 december till Louise Olssons debattartikel 25 november, som diskuterade utvecklingen att allt fler läkemedel godkänns på bristfälliga vetenskapliga underlag, framför Johan Brun (Läkemedelsindustriföreningen, reds. anm.) en rad skäl till att en snabb introduktion av nya terapier är önskvärd trots att det vetenskapliga underlaget ofta är begränsat.

Nya behandlingsmetoder skapar förhoppningar om bot, och det anser Brun motiverar till en snabb introduktion. Därför menar han att evidenskrav på både visad effekt och framtida risker måste vara lägre än vad vi tidigare har ansett vara rimligt.

Glöm inte riskerna

Många nya terapier är väldigt lovande och inger hopp för många svårt sjuka patienter och vi håller med om att en snabb implementering av nya terapier är en viktig målsättning för hälso- och sjukvården. Men det går ändå inte att bortse från risker och farhågor. I en kommentar till Bruns replik framhöll också Rolf Ahlzén, läkare och etisk sakkunnig i Region Värmland, att de etiska aspekterna som är till för att skydda forskningspersoner inte kan åsidosättas oavsett vilka framtida förhoppningar den nya behandlingen ger.

Brun framför i sitt inlägg att de nya gen- och stamcellsterapierna, som ofta benämns precisionsmedicin, är riktade till små väl definierade patientgrupper och det i sig innebär att kontrollgrupper är onödiga. Vi ser dock endast ett skäl till att det kan vara omöjligt att göra en randomiserad studie. Det är vid väldigt sällsynta sjukdomar där historiska kontroller kan vara det enda rimliga, men det är långt ifrån regel.

Dessutom är det så att alla nya behandlingar, som ofta benämns särläkemedel, inte är innovation och genombrott. Det kan till och med vara så att en patient kan svara bättre på befintlig behandling än på en ny teoretiskt lovande men oprövad behandling.

Underlag är företagens ansvar

Vi anser att varje ny behandlingsmetod eller läkemedelsterapi måste värderas avseende risk-nytta, etiska frågeställningar och genomgå samma hälsoekonomiska värdering som andra behandlingar.

Nya och framför allt kostsamma terapier som gen- och stamcellsterapier, innebär att resurser måste tas från andra patienter med behov som kan vara minst lika viktiga ur ett hälso- och sjukvårdsperspektiv. Det är därför viktigt att även nya behandlingar granskas ur ett samhällsperspektiv, värderas i förhållande till befintliga behandlingar och ur ett kostnadseffektivitetsperspektiv. Det är angeläget när prioriteringar inom hälso- och sjukvården i dag är helt nödvändiga. Ansvaret för att det finns tillräckligt underlag för att göra denna värdering åligger läkemedelsföretagen, inte hälso- och sjukvården.

Immunterapierna ger lärdomar

Det är alltså viktigt att även teoretiskt mycket lovande behandlingar kan värderas utifrån evidens. Ett exempel på hur svårt det är att förutsäga faktisk effekt och nytta av en ny behandling är PD1- och PDL1- hämmarna. När de introducerades var förhoppningen att de nya läkemedlen skulle kunna hjälpa vid alla cancerformer, och teoretiskt fanns det mycket som talade för att flertalet former av cancer skulle kunna svara på behandlingen.

Den första PD1-hämmaren godkändes mycket snabbt och behandlingen har också visat sig vara effektiv för flera cancerformer, till exempel malignt melanom och lungcancer. Men inte alla patienter med malignt melanom svarar på behandlingen och för andra cancersjukdomar har det tyvärr inte visat sig fungera lika väl. Ett sådant exempel är behandling av urotelialcancer. Studierna på PD-1 och PDL1-hämmarna har också visat att vi i inte kan förlita oss på graden av biomarkörer för att prediktera respons.

Erfarenheterna från immunterapiområdet visar på två behov: För det första måste nya indikationer utvärderas vetenskapligt, och för det andra behövs mer forskning för att kunna använda våra gemensamma resurser på rätt sätt. Det gäller inte minst vid behandlingar med helt nya angreppssätt där riskerna och långtidseffekterna är osäkra, och undanträngningseffekterna betydande.

Maria Palmetun Ekbäck, ordförande, Nätverket för Sveriges läkemedelskommittéer, LOK
Freddi Lewin, ordförande, Nationella arbetsgruppen för cancerläkemedel, NAC
Gerd Lärfars, ordförande, NT-rådet

Datoralgoritm hittade ny behandling mot barncancer

Helene Wallskär
-
0
Datoralgoritm hittade ny behandling mot barncancer

Datoralgoritmer som väger samman stora mängder genetisk och farmakologisk information är allt mer användbara verktyg inom läkemedelsutveckling. Det framhåller forskare i Uppsala som har hittat en ny lovande behandling mot barncancern neuroblastom. Detta  med hjälp av en smart datoralgoritm. Uppsalaforskarna gjorde studien tillsammans med kollegor vid Karolinska institutet, Lunds universitet och Chalmers tekniska högskola. Studien har publicerats i Nature communications.

– Vi blev väldigt förvånade då datorn föreslog helt nya behandlingsidéer som ingen har diskuterat i dessa sammanhang, säger Sven Nelander, universitetslektor vid institutionen för immunologi, genetik och patologi vid Uppsala universitet och ansvarig för studien.

Datoralgoritm väger samman data

Neuroblastom är en sällsynt cancerform som drabbar små barn. I Sverige insjuknar 15-20 barn om året. De flesta är under två år.

Neuroblastom utgår från celler i nervvävnad i det sympatiska nervsystemet och tumörerna kan därför uppstå på olika ställen i kroppen. Det vanligaste stället är någon av binjurarna. Neuroblastom kan vara allt ifrån en lindrig sjukdom som växer bort av sig själv  till en livshotande och svårbehandlad sjukdom. I ungefär hälften av de svåra fallen saknas effektiv behandling.

I ett forskningsprojekt som får stöd av Barncancerfonden har forskarna utvecklat en datoralgoritm som de kallar Targettranslator. De använder den i stället för traditionella metoder för läkemedelsutveckling och hittar på så sätt snabbt nya möjliga cancerläkemedel.

I det aktuella projektet använde de algoritmen för att söka läkemedelskandidater mot de allvarligaste formerna av neuroblastom. De matade in stora mängder data om neuroblastom från bland annat tumörbiobanker och läkemedelsdatabaser vid amerikanska och europeiska sjukhus och universitet.

Algoritmen vägde samman alla data och hittade över 80 möjliga molekylära måltavlor för ny skräddarsydd behandling samt föreslog nya behandlingar riktade mot dessa.

Testade kandidater

Forskarna valde ut ett tiotal möjliga behandlingar som de testade med hjälp av tumörvävnadsprover från patienter och djurmodeller (zebrafiskar och möss). Många visade sig ha mätbar effekt och en av de testade substanserna gav särskilt intressanta resultat. Substansen stimulerar ett receptorprotein i nervsystemet som heter CNR2. Denna behandling försämrade tumörcellernas överlevnad och minskade tumörtillväxten i försök med zebrafiskar som modeller för mänskligt neuroblastom.

Forskarna har fått fortsatt anslag från Barncancerfonden och kommer att gå vidare både med neuroblastombehandlingen och med att utveckla Targettranslator. Syftet är att kunna använda den för att hitta behandlingar även för andra cancerformer.

– Smarta algoritmer kommer att bli allt viktigare inom cancerforskningen de kommande åren eftersom de kan hjälpa oss forskare hitta oväntade vinklar. Vi har redan startat ett större projekt här i Uppsala där flera typer av cancer i barn och vuxna ska undersökas på detta sätt. Vi hoppas att det kan leda till fler oväntade behandlingsmöjligheter, säger Sven Nelander.

Antidepressiva läkemedel till barn fortsätter öka

Helene Wallskär
-
0
Antidepressiva läkemedel till barn fortsätter öka

Antidepressiva läkemedel är en läkemedelsgrupp som ökar stort både bland barn i åldrarna 13-17 år och bland unga vuxna på 18-24 år. Det visar en ny rapport från Socialstyrelsen om utvecklingen av psykiatrisk vård och behandling av barn och unga vuxna 2013-2017. Rapporten är den första med så kallade öppna jämförelser av psykiatrisk vård för barn och unga i landets regioner.

Antidepressiva läkemedel till allt fler

Socialstyrelsen har i rapporten studerat ett 30-tal mått och indikatorer som rör vård och behandling för depression, ångest och andra psykiatriska sjukdomstillstånd. Sammantaget bekräftar rapporten tydligt det uppmärksammade problemet med växande psykisk ohälsa, särskilt bland yngre personer i vårt land.

Allt fler unga får läkemedelsbehandling och vård inom den psykiatriska öppenvården för psykiatriska diagnoser. Andelen barn och unga vuxna som fått sådan läkemedelsbehandling och/eller specialiserad öppenvård ökade kraftigt under femårsperioden 2013-2017. Störst var ökningen bland unga vuxna (18-24 år), och då i synnerhet bland kvinnor.

År 2017 fick drygt 12 procent av alla unga vuxna läkemedel och/eller psykiatrisk öppenvård för en psykisk diagnos. Bland kvinnor var andelen 15 procent och bland män 10 procent.

Rapporten visar också bland annat att tillgängligheten till barn- och ungdomspsykiatrin, BUP, har blivit sämre. Här finns siffror från 2018 då bara 62 procent av barnen (0-17 år) som sökte fick en första bedömning inom 30 dagar. Det är en kraftig försämring jämfört med perioden 2010-2015 då den siffran låg på 90 procent.

Stora regionala skillnader

När det gäller användningen av antidepressiva läkemedel visar rapporten på en kraftig ökning. Antidepressiva läkemedel är en vanlig behandlingsform vid depression, men används även vid ångestsyndrom. Enligt gällande behandlingsriktlinjer ska läkemedlen vid behov sättas in som ett komplement till olika typer av samtalsbehandling

Under åren 2012-2017 ökade andelen barn (13-17 år) som hämtade ut antidepressiv medicin med 65 procent, från drygt 1 700 till omkring 2 800 per 100 000 barn. Användningen är större bland flickor – 3 876 per 100 000 – än bland pojkar – 1 828 per 100 000.

Fyra av fem läkemedelsanvändare bland barnen har varit i kontakt med den psykiatriska vården inom ett år före receptuttaget.

Regionala skillnader finns. Gotland har flest barn med uttag av antidepressiva läkemedel i förhållande till befolkningsstorleken med 5 420 per 100 000. Det kan jämföras med drygt 2 800 per 100 000 för riket som helhet och under 2 000 per 100 000 för de tre regioner som ligger lägst; Örebro, Kronoberg och Jönköping. Även andelen barn som vårdats för depression och ångestsyndrom i den psykiatriska öppenvården är högst på Gotland.

Bland unga vuxna (18–24 år) ökade användningen av antidepressiva läkemedel med 38 procent 2012-2017, från knappt 5 000 per 100 000 till 6 900 per 100 000. Behandling med antidepressiva är vanligare bland unga kvinnor (9 543 per 100 000) än bland unga män (4 521 per 100 000).

Underlag för fortsatt analys

– Den här rapporten bekräftar till stor del vad andra datakällor redan visat om ökande psykisk ohälsa bland unga och minskande tillgänglighet till den psykiatriska vården. Men det nya som rapporten tillför är att vi har brutit ned statistiken på regional nivå, säger avdelningschef Mona Heurgren vid Socialstyrelse statistikavdelning, en av de ansvariga för rapporten.

– På så vis vill vi ge regionerna själva möjlighet att titta på hur de ligger till i förhållande till andra. Om de vill kan de gå vidare och analysera vad avvikelser beror på och vilka åtgärder som de eventuellt kan göra, säger avdelningschef Mona Heurgren vid Socialstyrelse statistikavdelning, en av de ansvariga för rapporten.

Hon framhåller att den aktuella rapporten är en redovisande statistikrapport som inte analyserar de rapporterade förändringarna närmare:

– När det gäller den ökade läkemedelsanvändningen så krävs en djupare analys för att svara på om ökningen är bra eller dålig. Det kanske är bra att fler får behandling. Eller så vore det bättre om de fick andra typer av behandling. De kan vi inte veta utan mer analys och diskussion. Syftet med rapporten är att skapa ett bra utgångsläge för sådana undersökningar och diskussioner.

Så ska det bli lätt att hitta bäst apotek

Ingrid Helander
-
0
Så ska det bli lätt att hitta bäst apotek

Hur bra är egentligen olika apotek och apotekskedjor på rådgivning till kunder och kompetensutveckling av personalen? I dag saknas ett standardiserat sätt att mäta och jämföra apotekens kvalitet på. Strax innan jul presenterade dock Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, TLV, resultatet av ett regeringsuppdrag med syfte att utreda och föreslå just sådana mått.

Myndigheten kom fram till tolv olika så kallade kvalitetsindikatorer för att mäta och rangordna olika apotek. Majoriteten av indikatorerna rör rådgivning och säker läkemedelsanvändning.

Mäta kompetensutveckling på apotek

Bland annat handlar det om hur ofta apoteken använder elektroniskt expertstöd, EES, vid expediering av läkemedel. I dag använder farmaceuter på apotek EES på cirka 15 procent av alla receptkunder. Men variationen mellan apoteksaktörerna är stor, enligt TLV. Få av de varningar som systemet flaggar för leder dock till någon åtgärd, vilket Läkemedelsvärlden berättat om tidigare.

Ett annat område som TLV vill att man som kund ska kunna mäta apoteken utifrån är personalens kompetensutveckling. I rapporten konstaterar TLV att den kompetens som apotekare och receptarier får genom sin grundutbildning är en bra bas, men kräver löpande uppdatering.

Kravet från Läkemedelsverket, som är tillsynsmyndighet för apoteken, är att all personal på apotek ”kontinuerligt ska få den fortbildning som arbetsuppgifterna kräver”. TLV konstaterar att kompetensutveckling vanligtvis sker i form av e-utbildningar. Dock varierar tiden för och upplägget på utbildningarna mellan apoteksaktörerna, liksom hur de dokumenteras. Det gör det svårt att jämföra olika aktörer med varandra.

Här föreslår TLV att poängsystemet Fokus, som lanserades 2013 av fackförbundet Sveriges Farmaceuter, kan utvecklas. Det bör sedan användas som en indikator på kompetensutvecklingen hos farmaceuter och apotekstekniker anställda på apotek.

Miljöarbetet ska jämföras

Andra områden där kunderna bör kunna jämföra olika apotek är bland annat hur bra de är på rådgivning vid expediering vid e-handel, rapportering av läkemedelsbiverkningar och arbete med miljö och hållbarhet.

En viktig del i apotekens miljöarbete handlar om att ta emot läkemedelsavfall från hushållen och destruera detta. Olika apoteksaktörer tar olika initiativ för att öka återlämningen och TLV föreslår att mängden mottagna läkemedel ska vara en kvalitetsindikator för apotekens miljöarbete. Här poängterar dock myndigheten att var man väljer att lämna tillbaka sina läkemedel kan ha olika orsaker, som avstånd, och att kvalitetsmåttet ska gälla för apotekskedja eller tillståndsinnehavare.

Vad gäller e-handel med läkemedel råder samma regler om rådgivning som för fysiska apotek. I dag finns dock ingen öppen information om hur ofta e-handelskunderna efterfrågar rådgivning eller i vilken omfattning farmaceuterna tar egna initiativ till kundkontakt. Den data som finns har apoteksaktörerna i sina egna interna system. TLV föreslår därför att man utvecklar en metod för att ta fram den informationen och att den sedan används som ett mått på e-handelsapotekens rådgivning.

Lätt att hitta informationen

De totalt tolv kvalitetsindikatorer som TLV föreslår baseras på redan befintliga data och på annan information som samlas in av olika myndigheter. En del data finns som sagt även i apoteksaktörernas egna it-system.

Innan alla kvalitetsindikatorer är på plats och kan börja användas krävs dock ett visst utvecklingsarbete, enligt TLV, som nu vill att regeringen ger myndigheten i uppdrag att starta det arbetet. Tanken är sedan att kvalitetsindikatorerna ska publiceras på ett sätt som är lättillgängligt för apotekskunder och andra som vill jämföra olika apotek och apotekskedjor med varandra.

Innan jul publicerade TLV ytterligare två regeringsuppdrag som berör apoteksområdet; en om farmaceutiska tjänster på apotek och en om direktexpedieringsgraden, som Läkemedelsvärlden rapporterat om.

Genterapi vid blödarsjuka visar långvarig effekt

Helene Wallskär
-
0
Genterapi vid blödarsjuka visar långvarig effekt

Genterapin valoctocogene roxaparvovec (AAV5-hFVIII-SQ) fortsätter att väcka hopp om bättre behandling för patienter med blödarsjukan hemofili A. Hemofili A är den vanligaste formen av blödarsjuka och drabbar ungefär en av 5 000 män (sjukdomen är ytterst sällsynt hos kvinnor). De drabbade har en medfödd brist på blodkoagulationsfaktor VIII vilket kan leda till allvarliga yttre och inre blödningar.

Genterapi minskade blödningar

År 2017 rapporterade brittiska forskare de första lovande kliniska resultaten om den aktuella genterapin. 85 procent av de behandlade patienterna hade ett år senare normala eller nästan normala nivåer av faktor VIII. Nu har forskarna följt patienterna under längre tid och publicerat en treårsuppföljning i New England journal of medicine.

Studien omfattar 13 män med svår hemofili A som före genterapin var beroende av regelbundna injektioner av faktor VIII-koncentrat för att förebygga farliga blödningar. Under de tre år som gått sedan engångsbehandlingen har, rapporterar forskarna, samtliga 13 klarat sig utan sådan förebyggande behandling med faktorkoncentrat.

Efter genterapin har också antalet blödningar minskat kraftigt, liksom behovet av akutbehandling med faktorkoncentrat för att stoppa blödningar. Treårsuppföljningen visade även en god säkerhetsprofil för valoctocogene roxaparvovec. Inga allvarliga biverkningar rapporterades.

– En långverkande behandling som tar bort det annars livslånga behovet av regelbundna injektioner kan förändra vården och kraftigt förbättra livskvaliteten för hundratusentals människor med denna svåra genetiska sjukdom, sade professor John Pasi, Queen Mary university of London, som leder studierna i ett uttalande i samband med att de senaste resultaten publicerades.

Ansökt om EU-godkännande

Valoctocogene roxaparvovec är en genterapi som bygger på så kallade adenoassocierade virus. Dessa är bärare och levererar fungerande kopior av faktor VIII-genen till patientens celler. Patienten får behandlingen med hjälp av infusion, vid ett enda tillfälle.

Bioteknikbolaget Biomarin, som utvecklar valoctocogene roxaparvovec, ansökte i november 2019 hos EU:s läkemedelsmyndighet EMA om europeiskt marknadsgodkännande. Beslutet kommer sannolikt under 2020. Biomarin planerar även att inom kort ansöka om godkännande hos den amerikanska läkemedelsmyndigheten FDA.

Fristående experter bedömer resultaten av den aktuella treårsuppföljningen av 13 patienter som lovande, men påpekar att nivåerna av faktor VIII sjönk sakta under år 2 och 3. Därför är viktigt med fortsatt uppföljning, framhåller experterna som även med intresse väntar på resultaten av en pågående fas III-studie med fler patienter.

Liten patientgrupp

Om Biomarins genterapi får läkemedelsgodkännande, återstår det att se vad den får för prislapp och vilka patienter som får tillgång till den. I Sverige finns för närvarande omkring 400 pojkar och män med svår hemofili A. Standardbehandlingen är injektioner med faktor VIII-koncentrat, men nästan en tredjedel av patienterna utvecklar antikroppar mot detta läkemedel. Ibland hjälper då dosjusteringar, men när det inte fungerar behövs andra behandlingar.

En nyare sådan är förebyggande behandling med en monoklonal antikropp som efterliknar koaguleringsfunktionen hos faktor VIII. Denna behandling – Hemlibra (emicizumab) – ingår som Läkemedelsvärlden rapporterat sedan 2018 i högkostnadsskyddet för vissa patienter med svår hemofili A. Behandlingskostnaden för en patient är enligt Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket beroende på kroppsvikt någonstans mellan 7 000 och 18 000 kronor per dag, vilket ger en årskostnad på 2,5 miljoner kronor och uppåt.

Genterapier har generellt hittills prissatts med mångdubbelt högre belopp, bland annat med argumentet att det handlar om en engångsbehandling.

Höjt högkostnadsskydd från och med årsskiftet

Ingrid Helander
-
0
Höjt högkostnadsskydd från och med årsskiftet

Femtio kronor mer än tidigare får invånarna betala för receptförskrivna läkemedel innan frikortet träder in. Det innebär att man betalar högst 2 350 kronor, mot tidigare 2 300 kronor, under en tolvmånadersperiod för de läkemedel som omfattas av högkostnadsskyddet, skriver e-hälsomyndigheten på sin webbplats.

Högkostnadsskyddet följer en rabattstege som innebär att kostnader upp till 1 175 kronor betalas till fullo av kunden själv. Därefter träder rabattsystemet in med ökande rabatter ju närmare taket i högkostnadsskyddet man kommer.

Rabattstegen är kopplade till prisbasbeloppet, som för 2020 har höjts till 47 300 kronor, med konsekvensen att taket i högkostnadsskyddet höjts.

De som nått gränsen för frikort innan höjningen, det vill säga betalat 2 300 senast den 31 december 2019, påverkas dock inte av höjningen utan är berättigade till frikort under ett år.

123Sida 3 av 3