I slutet av förra veckan publicerade en grupp av forskare från flera länder i tidskriften Lancet en studie av sambandet mellan bröstcancer och hormonbehandling mot klimakteriebesvär som har blivit mycket omskriven.
Visserligen är det känt sedan tidigare att hormonbehandling ökar risken för bröstcancer. Men den nya studiens storlek, tillsammans med forskarnas delvis uppseendeväckande statistiska beräkningar, har gett stort massmedialt genomslag.
”Avspeglar inte dagens behandlingar”
Forskargruppen drar bland annat slutsatsen att hormonbehandling sedan 1990 har orsakat omkring en miljon fall av bröstcancer i västvärlden. I en artikel i Dagens medicin kommenterade Läkemedelsverkets seniorexpert professor Viveca Odlind att studien kan förändra behandlingsrekommendationerna för klimakteriebesvär.
Det är dock inte alla experter som delar den uppfattningen. Angelica Lindén Hirschberg, professor i gynekologi och obstetrik vid Karolinska institutet, anser inte att Lancetstudien bör påverka dagens behandlingsriktlinjer. Hon är en av författarna till de reviderade riktlinjer för hormonbehandling i klimakteriet som Svensk förening för obstetrik och gynekologi tagit fram.
– Jag är mycket kritisk till att studien i Lancet har blåsts upp så mycket, säger hon
– Min största och viktigaste invändning är att resultaten inte avspeglar dagens behandlingsregimer. Studien är representativ för det sätt som vi använde hormonläkemedel i slutet av 1990-talet. Sedan dess har det hänt oerhört mycket.
Angelica Lindén Hirschberg ser därför inte heller någon anledning för kvinnor som nu använder hormonläkemedel att sluta på grund av den nya studien.
– Jag hoppas verkligen att studien inte blir ett skrämskott som får kvinnor att sluta med sina mediciner i panik. Den som känner sig orolig bör diskutera med sin behandlande läkare för att få en individuell riskbedömning, säger hon.
Sambandet tidigare visat
Redan 2002 visade den stora randomiserade amerikanska studien Women´s health initiative, WHI, som Läkemedelsvärlden då skrev, att hormonbehandling i klimakteriet ökar risken för bland annat bröstcancer.
Då sjönk användningen av hormonläkemedel drastiskt, efter ett 1990-tal med generös förskrivning och stort intresse bland kvinnor i klimakteriet för att ta hormoner. Riktlinjerna förändrades efter WHI-studien och fokus blev bland annat kortast möjliga behandlingstid och lägsta möjliga dos.
Mycket stor studie
I den nya Lancetstudien har forskargruppen sammanställt data från 58 epidemiologiska studier. Till skillnad från den randomiserade WHI-studien som nämns ovan handlar det här om prospektiva studier där kvinnor har följts under olika tidsintervall. Randomiserade studier anses generellt ha det högsta vetenskapliga bevisvärdet, men Lancetstudien är å andra sidan mycket omfattande.
I materialet ingår data om totalt nästan 570 000 kvinnor. 108 647 av dem diagnostiserades med bröstcancer efter menopaus. Hälften av de bröstcancerdrabbade hade använt eller använde fortfarande hormonläkemedel.
Enligt forskargruppens analys ökade alla undersökta typer av hormonbehandling – utom en – risken för bröstcancer. Undantaget var lokal östrogenbehandling i underlivet. I övrigt gav alla behandlingstyper och alla behandlingstider som var längre än ett år riskökningar. Ju längre behandlingstid desto större riskökning.
Att även ett till fyra års hormonbehandling ökade bröstcancerrisken har väckt uppmärksamhet eftersom behandlingsrekommendationerna i Sverige och på många andra håll varit att begränsa behandlingstiden till fem år. Detta just av säkerhetsskäl.
En kvinna som inte använde hormonläkemedel hade enligt analysen 6,3 procents risk att drabbas av bröstcancer mellan 50 och 69 års ålder. Om kvinnan däremot fick hormonbehandling med både östrogen och gestagen dagligen i fem år ökade den absoluta risken med två procentenheter till 8,3 procent.
Om det dagliga östrogenet i stället kombinerades med gestagen bara intermittent (till exempel 14 dagar per månad) hamnade risken något lägre, men fortfarande högre än för dem som inte använde hormoner alls.
Och med enbart östrogen dagligen sjönk risken ytterligare, men var ändå en halv procentenhet högre än risken utan hormonbehandling. Just detta resultat menar Angelica Lindén Hirschberg för övrigt skapar frågetecken eftersom behandling med enbart östrogen enligt den stora randomiserade WHI-studien inte gav någon ökad bröstcancerrisk alls, vilket Läkemedelsvärlden då berättade. Det har därför hittills ansetts att det framför allt är kombinerad hormonbehandling med både östrogen och gestagen som ökar risken.
Skälen till att östrogenbehandling ändå brukar kombineras med gestagen är att kvinnan annars får blödningsbesvär samt en ökad risk för livmodercancer.
Saknar data om nyare behandlingar
Bortsett från detta frågetecken anser Angelica Lindén Hirschberg att Lancetstudien mest är en bekräftelse av redan kända risker. Och att dessa risker är knutna till äldre typer av hormonbehandling eftersom de ingående studierna inte innehåller bröstcancerdiagnoser ställda de senaste tio åren.
– Resultaten baserar sig på hormonbehandling ungefär mellan 1995 och 2005. Sedan dess har mycket hänt beträffande preparat, doser, intervall och behandlingsrekommendationer, säger hon.
– Exempelvis är det i Sverige numer vanligt att använda östrogen kontinuerligt, men ta gestagen bara var tredje månad eller att tillföra gestagen enbart lokalt via en hormonspiral. Om den typen av användning innehåller studien inga data.
Men hur mycket går då att säga om riskerna med nyare regimer och läkemedel när inga så här stora studier ännu finns om dessa?
Angelica Lindén Hirschberg håller med om att kunskapen här är osäkrare och understryker att det är viktigt med fortsatta studier för att fylla kunskapsluckorna. Ett exempel är den diskussion som finns om eventuella skillnader i riskprofil om östrogen kombineras med så kallat naturligt progesteron i stället för som hittills med gestagen. Det finns en hypotes om att progesteron är bättre än gestagen ur bröstcancersynpunkt, men kanske i stället sämre när det gäller risken för livmodercancer.
– Balansen i riskprofil är fortfarande osäker och vi planerar att studera den i en randomiserad studie. Överhuvudtaget behöver vi fortsätta att göra studier på området för att undersöka hur förändrade riktlinjer påverkar risker.
Efterlyser individualisering
I dag använder omkring fem-sex procent av kvinnor i klimakteriet i Sverige hormonläkemedel mot klimakteriebesvär. Samtidigt visar forskning att ungefär en tredjedel av alla kvinnor får så svåra besvär att de skulle vilja ha en effektiv behandling.
Den kroppsliga omställningen kring menopaus ger kraftiga hormonsvängningar som under åratal kan ge bland annat sömnproblem, värmevallningar, svettningar, frysningar, nedstämdhet och besvär på grund av sköra slemhinnor i underlivet.
Angelica Lindén Hirschberg menar att rädslan för bröstcancer gör att många kvinnor lider av klimakteriebesvär i onödan.
– I slutet av 90-talet hade vi en överbehandling, men i dag är det snarare en underbehandling, säger hon.
– För de allra flesta kvinnor med klimakteriebesvär överväger fördelarna de risker som eventuellt kan finnas.
I de nya riktlinjer som Svensk förening för obstetrik och gynekologi inom kort publicerar (en preliminär version finns här) har bland annat den tidigare femårsgränsen för behandlingslängden tagits bort. I stället understryker riktlinjerna att läkaren och kvinnan i varje enskilt fall tillsammans måste göra en individualiserad bedömning av risker och fördelar med behandlingen och att individualiseringen ska gälla även behandlingstiden.
Angelica Lindén Hirschberg hoppas att de nya riktlinjerna ska bidra till vad hon ser som en mer balanserad situation.
– Vi ska varken ha över- eller underbehandling utan måste sträva efter att användningen av hormonläkemedel avspeglar behovet.
