– Jag har varit med så länge att jag minns hur man behandlade patienter i veckor genom att smörja huden och ge ljusbehandlingar. Idag har vi möjlighet att erbjuda de flesta patienter ett normaliserat liv. Det är en stor framgång.
Så beskriver Mona Ståhle, överläkare och professor i dermatologi vid Karolinska institutet, förändringen som skett inom behandlingen av psoriasispatienter de senaste 10-15 åren. Salvor och ljusbehandlingar har fått sällskap av tablettbehandlingar och injektionsläkemedel.
Men trots att det numera finns en ganska bred arsenal av behandlingar blir inte alla hjälpta eftersom symtomen av sjukdomen kan variera från lindriga till mycket allvarliga. Somliga har så svåra symtom att även om de blir hjälpta, så kanske det inte är tillräckligt.
– Många patienters sjukdom förbättras av de behandlingar vi haft, men det räcker inte. De svårt sjuka patienterna med psoriasis har sämre livskvalitet, men försämringen är mindre om man har färre hudlesioner. Patienter med svåra hudskador kan lida av djupa depressioner, ha ångest och känna sig obekväma socialt. Därför måste vi höja ribban för behandlingarnas effektivitet, säger Peter van de Kerkhof, professor vid Radboud universitetet i Nederländerna och tidigare ordförande för det internationella psoriasissällskapet.
En ny klass läkemedel som visar tydliga positiva resultat är på gång. De så kallade IL17-hämmarna binder och neutraliserar signalvägen interleukin 17, som finns i höga nivåer i placken hos patienter med psoriasis. Genom att hämma IL17 dämpas också inflammationen i huden. Flera läkemedelsföretag är på gång med IL17-hämmare. Amgen och Astrazeneca står gemensamt bakom brodalumab och Lilly har kandidaten ixekizumab på gång. Men längst har Novartis kommit med sekukinumab, som godkändes i EU i början av året under handelsnamnet Cosentyx för behandling av måttlig till svår plackpsoriasis.
Peter van de Kerkhof är mycket positiv till de forskningsresultat som man hittills sett kring sekukinumab.
– Fokus på signalvägen IL17 är ganska ny, men behandlingen har lett till enastående förbättringar. Sekukinumab är ett stort steg framåt när det gäller effektiv behandling av psoriasis. Ungefär 70 procent av patienterna har fått en 90-procentig läkning av huden. Tidigare har bara en minoritet av patienterna nått en sådan grad av förbättring.
Läkemedlen har visat sig effektiva både när de jämförts med placebo och när de jämförts med den redan godkända behandlingen Stelara, ustekinumab. Till exempel läkte fler patienters hud helt eller nästan helt efter 16 veckors behandling med Cosentyx, 79 procent, att jämföra med 58 procent för Stelara. Effekten ser också ut att vara snabb, efter fyra veckors behandling hade hälften av patienterna som behandlades med Cosentyx uppnått PASI 75, jämfört med 20,6 procent av Stelara-patienterna. PASI står för Psoriasis Area Severity Index och en siffra på 100 innebär att huden är helt läkt.
Amgen och Astrazenecas brodalumab var också bättre än Stelara i en fas III-studie. Brodalumab gavs under 12 veckor i två doser, antingen 210 milligram eller 140 milligram. 36 procent av de som gavs den högre dosen blev av med symtomen på huden, för gruppen med den lägre dosen var siffran 27 procent. Stelara gav en total utläkning hos 18,5 procent.
Stelara har varit godkänt för behandling av plackpsoriasis och psoriasisartrit i EU sedan 2009. Läkemedlet hämmar också signalvägen IL, via IL-12 och IL-23. Genom att påverka IL12/23 hämmas effekten av IL17, och på så sätt dämpas inflammationen. De nya läkemedlen ger sig direkt på IL17, vilket är en mer specifik angreppsväg.
– Stelara är ett väldigt bra läkemedel, men det finns patienter som behöver något mer. Med IL17-hämmarna är det väldigt dramatiska effekter man ser. Hos många blir det en utläkning, det vill säga att utslagen försvinner, och det är ju fantastiskt, säger Mona Ståhle.
Biverkningarna från de nya läkemedlen verkar vara jämförbara med de från andra, redan godkända biologiska läkemedel. I kliniska studier har IL17-hämmarna gett en viss ökning av övre luftvägssjukdomar och leukopeni, minskning av antalet vita blodkroppar.
– Men vi har inte sett en ökning av hudcancer eller svåra infektioner, säger Peter van de Kerkhof.
Det finns fortfarande en hel del osäkerheter kring IL17-hämmarna. Bland annat vilken dos som är den optimala och om de har någon effekt på de ledsjukdomar som en stor del av psoriasispatienterna drabbas av. Men Peter van de Kerkhof är mycket positiv.
– Jag ser bara möjligheter just nu. Utmaningen är förstås att det är nytt och att vi bara har behandlat patienter med detta under knappt två år. Men vi kan inte bara använda gamla läkemedel, vi kan ge patienterna ett bättre liv och dra fördel av innovationer. Det gäller förstås att vara realistisk och ta med riskerna i beräkningen. Men jag ser riskerna som små. Framtiden är ljus för de här patienterna.
Mona Ståhle är mer försiktigt positiv. Hon påpekar att det finns många osäkerhetsfaktorer, som effekt över tid, den optimala dosen och effekten läkemedlen har på psoriasisartrit.
– Vi vet inte riktigt än om IL17-hämmarna är bättre än de behandlingar vi redan har. De verkar väldigt bra i kliniska prövningar, men det kan också vara en fråga om vilken dos man ger. Man kan inte säkert säga om de är bättre, men de är väldigt bra. Vi övcervakar också de här nya läkemedlen mycket noga, så vi har en möjlighet att upptäcka eventuella biverkningar tidigt.
Hon nämner också en tablettbehandling mot psoriasis, som nyligen godkänts i EU. Otezla, apremilast, är det första läkemedlet i klassen PDE4-hämmare, och är godkänt för behandling av måttlig till svår plackpsoriasis och psoriasisartrit.
– Den är inte lika kraftfull som IL17-hämmarna enligt de kliniska studierna. Men det finns en grupp där man kan överväga tablettbehandling, en grupp som inte har så allvarliga problem att de behöver biologiska läkemedel, men ändå kräver behandling, säger Mona Ståhle.
När det gäller psoriasis är det fortfarande en del man inte vet, som att varför somliga utvecklar sjukdomen. Mona Ståhle har etablerat Stockholmskohorten, en grupp patienter som följts från att de fått en psoriasisdiagnos för mer än tio år sedan. Syftet är att se hur sjukdomen utvecklas över tid, vilket inte gjorts över en så lång period förut.
– Nu har vi följt upp många. Vi har ännu inte analyserat data än, men jag kan säga redan nu att man kan få psoriasis och läka ut den helt och hållet. Det behöver inte bli en kronisk sjukdom, som vi tidigare trott. En del har haft ett enda skov och sedan aldrig fått några symtom igen. Det är främst patienter med psoriasis som debuterar akut i samband med en infektion och sedan har ett snabbt förlopp som kan läka ut sjukdomen.
Nu vill forskarna hitta markörer för att man tidigt ska kunna se vilka som utvecklar en kronisk sjukdom.
– Vi kommer att fortsätta forska på patienterna, för att se om vi kan hitta ledtrådar för att identifiera vilka patienter som är i riskzonen för ledsjukdom redan när patienter kommer till oss första gången. Då ska man vara lite mer aktiv med uppföljning och behandling, säger Mona Ståhle.
En utmaning är att ta reda på varför patienter svarar olika på behandlingarna. Mona Ståhle hoppas att forskarna kommer att finna markörer som gör att det i förväg går att säga vilket läkemedel som passar bäst.
– Det finns många behandlingar för psoriasispatienter. Men vi behöver ofta prova oss fram för att finna vilket läkemedel som passar den enskilde patienten bäst. Därför är vi glada att vi har nya läkemedel att tillgå, säger Mona Ståhle.
