Hit till äldreboendet Tomtebogården i Mora kom sjuksköterskan Mats Öviken för snart åtta år sedan. Ungefär samtidigt började sköterskan Britta Schaar. I samma veva blev Margaretha Lars-Jos ny verksamhetschef på det privatägda boendet. Åren innan hade varit turbulenta.
– Då var det en del problem på boendet, berättar den medicinskt ansvariga sjuksköterskan i kommunen, Lilian Lingvall.
Sedan dess har det skett stora förändringar och inte mycket är sig likt på Tomtebogården.
På Sveriges äldreboenden behandlas patienterna med i snitt åtta-tio förskrivna läkemedel. På Tomtebogården räcker det med mellan tre och fyra. Extremt få sett till genomsnittet alltså. För den förbättrade behandlingen med läkemedel fick man pris och politikerbesök våren 2013.
I en inhägnad utanför Tomtebogården spatserar några hönor, som vilken dag som helst ska lämnas tillbaka till gården som lånat ut dem över sommarmånaderna. Inne på avdelningen Renen följer hunden Mimmi sin matte i hälarna. Tomtebogården består av två hyreshus som blev ombyggda till särskilt boende för äldre 2001. Som många äldreboenden är inredningen en blandning av praktiska institutionsmöbler och gåvor. Maten som serveras är de vanliga halvfabrikaten, denna dag bjuds det på Dafgårds potatisbullar med härstekt bacon. Det är det enda privata äldreboendet i Mora kommun.
Det som utmärker läkemedelsbehandlingen här beskrivs av verksamhetschefen med att kunniga eldsjälar till sjuksköterskor tagit ett rejält ansvar för behandlingen. Andra pratar om ett mycket strukturerat och systematiskt arbetssätt. Sjuksköterskorna Britta Schaar och Mats Öviken påpekar att de inte utgår ifrån en manual, utan från kunskap som hämtas i FASS och andra kunskapsunderlag, kombinerat med fingertoppskänsla.
Mats Öviken kom till Tomtebogården med erfarenheter från demensvård och psykiatri. Han hade länge arbetet med att förbättra läkemedelsanvändningen för äldre. När Britta Schaar läste specialistsjuksköterskeprogrammet handlade hennes examensarbete om just läkemedelsanvändning på äldreboende. Inte oväntat fann hon att på boende med färre fall och sjukhusvistelser behandlades de äldre med färre läkemedel.
Det är dessa två som är arkitekterna bakom förändringen. Redan innan flytten till Tomtebogården har nästan alltid en av sköterskorna träffat och pratat med den nya patienten för att skapa sig en uppfattning om problemen som gör att patienten behöver flytta in på ett äldreboende.
– Hit kommer de ofta med både 10 och 20 olika läkemedel. Jag skulle säga att vi ganska ofta skapat oss en uppfattning om vad symtomen kan bero på innan de flyttat in, säger Mats Öviken.
[[{“type”:”media”,”view_mode”:”default”,”fid”:”3955″,”attributes”:{“alt”:””,”class”:”media-image”,”height”:”225″,”style”:”line-height: 20.0063037872314px;”,”width”:”518″}}]]
På Tomtebogården står de äldre bara på tre till fyra läkemedel i snitt. Foto: Ingert Nilsson.
Britta Schaar beskriver det som att man kategoriserar patientens problem under några rubriker: Är problemet en biverkan av ett läkemedel, är det en åldersförändring och ska man överhuvudtaget behandla problemet?
Istället för att på ronden nöja sig med att beskriva symtomen för läkaren har sköterskorna på Tomtebogården också förslag på förklaring till den gamles symtom och förslag på en åtgärd. Ofta handlar det om en förändrad behandling som att sänka dosen eller sätta ut den.
– Läkaren som kommer hit och rondar har kanske 1000 patienter att hålla reda på, säger Britta Schaar och menar att man kan inte begära att hen ska känna dem personligen.
– Men det gör vi. Och jag skulle säga att läkaren ofta följer våra förslag.
Det håller läkaren Leif Martén, som under flera år ansvarade för äldreboenden i Mora Kommun, med om. Han beskriver Tomtebosköterskornas arbete som mycket strukturerat.
– De hade funderat och läst på och kollat biverkningsprofilen inför ronderna. Det ledde till att vi gjorde många förändringar, som minskade doser och utsättningar.
Bland det första sköterskorna gör är att fundera över blodtrycksbehandlingen. Britta Schaar beskriver det som att man backar bandet och börjar där läkemedelsbehandlingarna en gång ofta startade, med ett förhöjt blodtryck. Men för sköra äldre kan ett pressat blodtryck orsaka många bieffekter. En alltför omfattande blodtrycksmedicinering ger inte sällan upphov till konfusion, förvirringstillstånd och ibland hyponatremi, natriumbrist som i sin tur förvärrar konfusionen.
– Vanliga biverkningar av hyponatremi är till exempel just förvirringstillstånd och oro, säger Mats Öviken.
– När vi minskat på hypertonibehandlingen har det hänt att vi kunnat plocka bort insulin liksom neuroleptika och andra lugnande eller ångestdämpande, säger Britta Schaar.
– Och som en följd av att vi minskat på blodtrycksbehandlingen har blodtrycket ibland sänkts säger, Mats Öviken.
Enligt honom är ACE-hämmare inte sällan orsak till att sköra äldre hamnar i hyponatremi eftersom medicineringen gör att de inte kan spara vätska och natrium på ett naturligt sätt. Han menar att många sjukhussängar på medicinavdelningar upptas av äldre med för lågt natrium orsakat av blodtrycksbehandlingen
– Vi har exempel på boende här med ett systoliskt tryck på 170/180 där vi sänkt dosen. Genom att vätska upp dem har kroppen kunna slappna av, de kommer ned i tryck och mår bättre.
Efter justering av blodtrycksbehandlingen kan de sedan minska eller ta bort andra läkemedel som då inte visar sig vara nödvändiga.
– Men vi tar det lugnt, ofta ändrar vi bara på en medicinering åt gången, en till varje rond. Det gör att vi kan följa upp konsekvenserna. Förändrar man flera doseringar samtidigt blir det svårare, menar Britta Schaar.
Att backa bandet innebär inte självklart att man börjar med att sätta ut de läkemedel som klassats som olämpliga. Inleder man med att till exempel plocka bort oxazepam, som är ett olämpligt läkemedel enligt Socialstyrelsens indikationer, finns en risk att man inte kommer någon vart, hävdar sköterskorna på Tomtebogården.
– Den boende blir orolig, personalen blir avog och det blir jobbigt för andra boenden, säger Britta Schaar.
För att komma runt problemet blir lösningen att istället för Sobril, som ordinerats på grund av oro, kommer personalen fram till att oron nog är orsakad av smärta.
– Vad som händer är att man förskjuter behandlingen från sömnmedel till smärtstillande som du också blir trött och somnar av, säger Mats Öviken.
Johan Fastbom, som är professor i geriatrisk farmakologi vid Karolinska Institutet har i många år arbetat för en bättre kvalitet i de äldres läkemedelsanvändning. Han håller i viss mån med personalen på Tomtebogården.
– Men egentligen vet vi inte om det är en felmedicinering det vill säga om smärtstillarna används för att lugna eller om det är en korrekt behandling. Kanske har den motoriska oron hos till exempel en dement utlösts av smärta.
Totalt har antalet läkemedel per person legat tämligen konstant sedan 2005 konstaterar Johan Fastbom.
– Samtidigt som vi ser rejäla förbättringar när det handlar om användningen av olämpliga psykiatriska läkemedel och antikolinerga ser vi inte någon minskning när det gäller antalet läkemedel.
Skälet är, enligt honom, tillkomsten av många nya läkemedel för behandling av somatiska problem.
– Nästa steg är att optimera behandlingen och det är inte lika enkelt som att enbart plocka bort olämpliga läkemedel. Nu krävs en hel del finlir. Vi ser ju att elektrolytrubbningar tillsammans med fall och blödningar är orsak till många akutinläggningar.
När det handlar om så här gamla patienter är det viktigt att inse att vissa läkemedel inte kan förväntas göra någon nytta längre utan mer utgör en risk, påpekar Johan Fastbom. Det är en reflektion som man också gör på Tomtebogården.
– När jag arbetade som förskollärare talade vi mycket om människans utveckling. Men ingen talar om människans avveckling, funderar Tomtebogårdens verksamhetschef Margaretha Lars–Jos.
Något hon tycker att det finns anledning att göra.
– Jag menar att sjukvården idag målat in sig i ett hörn där man inte fattat att åldrandet är en ickereversibel process i människans slutfas av livet. Vi kan inte lämna livstidsgaranti, men det har sjukvården på nåt sätt lovat. Resultatet blir istället att läkemedelsbehandlingen ibland orsakar en för tidig död och inte sällan onödigt lidande, spetsar Mats Öviken till resonemanget.
På Tomtebogården får jag höra flera berättelser och anekdoter om felaktiga demensdiagnoser, om döende som fått en sista tid i betydligt bättre form än när de flyttade in på boendet eller om Parkinsonsjuka som skakar mindre sedan man minskat på Madopark. Sköterskornas erfarenhet av sitt arbete på Tomtebogården är att patienterna får en friskare sista tid i livet än de skulle ha fått med den läkemedelsarsenal de ofta har när de flyttar in. En annan bonuseffekt av den förbättrade behandlingen är att boendet inte behövt öka anslaget till inkontinensprodukter på flera år.
Tveksamma kan hävda att de äldre som kommer hit är friskare än genomsnittet på äldreboenden. Det avvisas av personalen liksom av den tidigare ansvarige läkaren Leif Martén och MAS-sköterskan Lilian Lingvall.
Man kan ana en viss frustration hos Mats Öviken, Britta Schaar och Margaretha Lars-Jos över att deras arbete, trots viss uppmärksamhet och trots att såväl Britta Schaar som Mats Öviken föreläser på högskolan, inte fått något riktigt genomslag vare sig i kommunen eller inom Vardagakoncernen som äger Tomtebogården
– Jag har försökt implementera vårt arbete i Vardaga. Mina sköterskor är ju intresserade av att dela med sig av sina kunskaper. Men det går väl inte så snabbt, om man säger så, säger Margaretha Lars-Jos.
Och enligt MAS-sköterskan Lilian Lingvall kanske det finns ett visst motstånd mot att ta på sig ett sådant ansvar som sköterskorna på Tomtebogården gör.
Men kan man egentligen fastställa att läkemedelsarbetet på Tomtebogården minskat biverkningarna, ökat välbefinnandet hos de boende, minskat fallen och inneburit en stabilare gångförmåga?
Äldresamordnaren Eva Nilsson Bågenholm som besökt äldreboendet och blivit imponerad, efterlyser liksom andra evidens.
– Evidensbasera ert arbete säger de, men det är inte så enkelt, suckar Britta Schaar.
Hon och hennes kollegor önskar att någon forskare blev intresserad av att studera och jämföra arbetet på Tomtebogården med några andra äldreboenden.
– Vi skulle behöva en oberoende jämförelse för att se om vi är så mycket bättre som vi tror, säger Britta Schaar.
