Trots att läkemedelskostnaden i Sverige planat ut och till och med minskat de senaste åren har det brutit ut en strid om vem som ska få bestämma priset på läkemedel.
I botten ligger en insikt hos landstingen om att det faktiskt går att pressa ned priset på vissa läkemedel genom att använda sig av de volymer som man beräknar sig behöva i framtiden. Ett verktyg som Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, TLV, inte kan använda eftersom myndigheten inte ansvarar för några volymer.
– Våra förhandlingar innebär att leverantörerna får en säkrare prognostisering av sina intäkter, det är en fördel för dem och det är naturligtvis därför de nappar, säger Jonas Rastad, regiondirektör för Region Skåne.
Det är i första hand dyrare läkemedel som är intressant för landstingen. Det kan dels handla om helt nya läkemedel eller om avancerade läkemedel som i huvudsak förskrivs av specialister på sjukhusen, men som på grund av sin beredningsform klassas som öppenvårdsläkemedel. I motsats till läkemedelskostnaden totalt så stiger kostnaderna för just dessa läkemedel.
– Den sektorn stiger med fem till sju procent om året och varje kostandsreduktion som vi kan få är tacksam, säger Jonas Rastad.
Han menar att TLV inte gör tillräckligt i sina prisförhandlingar av dessa dyra läkemedel.
– Vi har ju visat att man kan få ner priserna ytterligare, säger han.
Region Skåne slöt 2012 ett avtal med läkemedelsföretaget UCB Pharma som innebär att regionens läkare ska skriva ut UCBs TNF-alfahämmare Cimzia om det inte finns medicinska skäl för att använda någon av de andra TNF-alfahämmarna. I gengäld får landstinget en återbäring motsvarande 15 procent av kostnaden från UCB.På liknande sätt har även Stockholms läns landsting och Västra Götalandsregionen förhandlat till sig rabatter på MSDs TNF-alfahämmare Simponi.
– Vi vill utmana systemet för att få en bättre prissättning på de dyra läkemedlen där man har en hög kostnad. Med sikte på att vi ska kunna behandla flera, säger Jonas Rastad.
Men landstingens initiativ tas inte emot positivt i alla läger. Att några av konkurrentföretagen, de som förlorade, reagerade negativt var kanske inte så konstigt. Men att TLV drog fram myndighetsjuridiken och kom med ett förbud mot Region Skåne förvånande desto mer.
– Vi har ju haft flera diskussioner med TLV som primärt stött oss i den här aktionen. Vi blev därför rätt förvånade när vi fick deras beslut att de uppfattar detta som olagligt och att vi omedelbart skulle upphöra och reversera vårt beslut, säger Jonas Rastad.
Men i Region Skåne gick man en anna väg och överklagade förbudet till Förvaltningsrätten där tvisten nu ligger. Jonas Rastad tror, efter en kort tvekan, att de kommer att vinna.
– Vi uppfattar det som att vi har rätt och att vi inte gör några olagligheter. I en offentlig sektor undviker man ju det för allt smör i Småland. Vi fortsätter därför vårt försök med flera typer av förhandlingar, säger han.
– Vi utmanar inte direkt TLVs prissättningsmonopol. Vi har vänt oss till tillverkarna med en fråga om vi, med tanke på de volymer vi har, kan göra ett tilläggsavtal. Vi har egentligen inte gått in och förhandlat en prisreduktion även om nettoeffekten blir den. Tekniskt sett är det kanske ingen skillnad, men legalt är det ju det. Och det är det som Förvaltningsrätten ska ta ställning till, säger han.
Som helt ny generaldirektör för den myndighet som vill sätta stopp för rabattavtalet sitter Sofia Wallström. Hon var tidigare utredare i läkemedels- och apoteksutredningen som bland annat tog upp den här problematiken. I utredningen var hon positiv till att landstingen skulle få möjlighet att förhandla om rabatter med företagen. Nu leder hon istället myndigheten som menar att det strider mot lagen.
– Läkemedels- och apoteksutredningen gjorde bedömningen att inom vissa segment och under vissa förutsättningar finns det positiva effekter av att landstingen tecknar samarbetsavtal med industrin, både när det gäller pris och andra faktorer. Utredningen lade de här förslagen utifrån det uppdrag som vi hade och det var ju framåtsyftande. De förslagen är ju föremål för behandling och vad de landar i får vi se, säger hon.
– Det som TLV gör är en helt annan sak när man tolkar dagens lagstiftning och har bedömt att det som man gör i Skåne inte är förenligt med lagen. Men TLV har sagt, vilket även är min uppfattning, att det är positivt att landstingen jobbar för att få en ännu mer kostnadseffektiv vård, säger hon.
Hon menar dock inte att hon hamnat i en knepig sits på grund av sin flytt till TLV.
– Det är inte så svårt, tycker jag. Jag hade ett utredningsuppdrag från regeringen med ett direktiv som talade om vad man ville få för uppdrag utfört och det var det som jag levererade på. En utredning siktar framåt och kan tänka nytt. Som TLVs chef tar jag ansvar för den tolkning som vi gör på TLV utifrån dagens lagstiftning och nu får vi invänta resultatet av den här prövningen, säger hon.
Rättsprocessen mellan TLV och Region Skåne tas också upp i Sofia Wallströms utredning. Hon skriver med anledning av det att rättsläget är något oklart och att det kan bli nödvändigt att se över regelverket när de juridiska prövningarna är avslutade. Något som vissa har tolkat som att Sofia Wallström anser att om TLV får rätt i Förvaltningsrätten så bör lagen skrivas om. Men så är det inte, menar hon.
– Nej, så enkla slutsatser kan man inte dra. Det är en allmän kommentar att så länge prövning pågår vet man inte vad man har. Det måste man bedöma när man faktiskt har ett sådant läge klart för sig. Jag vill inte gärna formulera det så kategoriskt, säger hon.
Men samtidigt medger hon att det ändå kan bli slutresultatet.
– Det kan ju möjligen vara en effekt av en sådan här utveckling över tid, men det är inte bara detta som styr, det finns flera juridiska frågor som måste vägas in för att göra en slutlig bedömning, säger hon.
En utveckling där landstingen börjar förhandla direkt med läkemedelsföretagen om rabatter på öppenvårdsläkemedel är inget som välkomnas av läkemedelsföretagen själva. På Läkemedelsindustriföreningen, Lif, vill man ha det som det är.
– I Sverige har vi värdebaserad prissättning för läkemedel inom förmånen som förskrivs i öppenvården. Det innebär att läkemedel som används i öppenvården ska prissättas av TLV och det är de besluten som ska gälla, vi anser inte att landstingen ska förhandla om dessa, säger Robert Ström, nytillträdd ordförande för Lif och vd för Baxter i Sverige.
Från apotekshåll är man också missnöjd med utvecklingen. Sveriges Apoteksförenings vd Johan Wallér reagerade negativt på Region Skånes prisavtal.
– Jag förstår landstingens problem, men lösningen kan inte vara att hitta kryphål i systemet som ger absurda konsekvenser i andra änden, säger han.
Eftersom återbäringen i Region Skånes avtal med UCB Pharma baseras på antalet expedierade förpackningar av UCBs Cimzia har landstinget uppmanat sina läkare att kryssa i rutan som innebär att de motsätter sig utbyte till en parallellimporterad förpackning. Något som i ett slag i det närmaste omöjliggjorde för apoteken att kunna byta till parallellimporterade Cimzia som är billigare i inköp.
– Parallellimporterade läkemedel är en pusselbit i den omreglerade konkurrensutsatta apoteksmarknaden. Om man tar bort den möjligheten så får man konsekvenser i apoteksledet som landstingen inte förefaller ha tänkt på. Landstinget har lite enögd tittat på hur de kan lösa sitt problem utan att förstå att man ingår i ett större sammanhang, säger Johan Wallér.
Artikeln är den första delen i en serie om en prismodell i gungning.
Del 2 om Lifs och landstings olika syn på användningen av nya läkemedel från 21 augusti finns här.
Del 3 om ekonomiprofessorn som vill skrota hela dagens system från den 22 augusti läser du här.
