För knappt ett år sedan insjuknade en 60-årig man i Jeddah, Saudiarabien, i svår lunginflammation. Alla tester för att klargöra vad som orsakade sjukdomen kom tillbaka negativa, och trots vård dog patienten mindre än två veckor efter att han lades in på sjukhus. Den behandlande läkaren skickade ett prov till ett virologiskt laboratorium i Nederländerna för att få hjälp med att undersöka viruset. Det visade sig höra till coronastammen, som kan orsaka en vanlig förkylning men också sars. Men det som var anmärkningsvärt var att det rörde sig om ett helt nytt virus.
Sedan det nya coronaviruset upptäcktes har i skrivande stund 64 fall bekräftats och 38 av dem avlidit. Viruset orsakar svår luftvägsinfektion och majoriteten av fallen har upptäckts hos personer som vistats i Mellanösternregionen, främst Saudiarabien, vilket gett viruset namnet Middle East respiratory syndrome corona virus, MERS-CoV. Ett fåtal fall har rapporterats i Europa, men än så länge inget i Sverige eller övriga nordiska länder.
Fortfarande är mycket okänt kring det nya coronaviruset, bland annat hur det sprids. Och det är bråttom att få svar anser Världshälsoorganisationen WHO som ska hjälpa de saudiska hälsomyndigheterna att utreda sjukdomen innan oktober då det är hajj, den årliga pilgrimsfärden till Mecka för miljontals muslimer. MERS-CoV kan nämligen vara ett hot mot hela världen, menar WHOs generalsekreterare Margaret Chan.
MERS-CoV är inte det enda nya viruset som dykt upp på radarn det senaste året. H7N9, som än så länge bara smittat djur, har hittills orsakat smitta hos 132 människor varav 37 dödsfall i olika delar av Kina och närliggande länder. Influensan, som orsakar svår lunginflammation, liknar på många sett den allvarliga fågelinfluensan H5N1, men med lägre dödlighet. Även om det hittills inte finns några tecken på att den sprids mellan människor så är det svårt att stoppa smittan. Då fåglarna inte blir sjuka och inte heller särskilt ofta är bärare av viruset är det svårt att identifiera och därmed också hindra smittspridning.
Men med ett knappt 60-tal fall på ett år, är MERS-CoV verkligen en potentiell pandemi? Och H7N9 som bara verkar smitta vid nära kontakt med fåglar, hur farlig är influensan egentligen? Det är Anders Tegnells jobb att ta reda på. Han är statsepidemiolog vid Smittskyddsinstitutet och högsta ansvarig för övervakningen av smittsamma sjukdomar i Sverige. Hans svar är att vi inte vet än.
– Vi vet att sjukdomar kan vandra från djur till människor, att de sedan kan bli smittsammare och därefter spridas över världen. Men vi har aldrig sett det hända förr. När hiv plötsligt dök upp var det redan väldigt spritt. Om det var någon utveckling och viruset lärde sig spridas bättre över tid såg vi det aldrig. Likaså med svininfluensan och H5-viruset, deras spridningsmönster har inte heller ändrats över tid, säger han.
I nuläget tycker sig inte Anders Tegnell se något som peker på att de nya virusen är farliga här i Sverige.
– Det finns ingenting som tyder på att det nya coronaviruset sprids okontrollerbart. Det verkar mest spridas innan man identifierat viruset hos den smittade. Den rimliga åtgärden just nu är att få en sjukvård som upptäcker fallen så tidigt som möjligt och sedan isolerar dem så att man inte får en smittspridning inom vården, säger Anders Tegnell.
Även om inte H7N9 verkar smitta mellan människor har man inte lyckats ta reda på ursprunget, vilket är ett varningstecken.
– De kinesiska myndigheterna har stängt fågelmarknader och det verkar ha fått viss effekt. Samtidigt vet man att H5-viruset, som är likt detta på många sätt, också slutade spridas på sommaren, så det kan vara en säsongsvariation vi ser. Vi får vänta till hösten för att se om sjukdomen dyker upp innan vi kan ropa hej.
Björn Olsen, professor i infektionssjukdomar vid Uppsala universitet, är desto mer oroad över H7N9 eftersom det är ett helt nytt virus som inte tidigare smittat människor.
– Inga människor har immunitet mot H7N9 och om det börjar sprida sig mellan människor står vi inför en klassisk pandemisk situation. Det är ett virus som kan bli ett jätteproblem för världen, även om vi får ner dödligheten till någon procent. Jag är mycket mer bekymrad för H7N9 än H5N1.
När nya sjukdomar utreds försöker man ta reda på sjukdomens allvarlighetsgrad, alltså hur sjuka de som blir sjuka faktiskt blir. Det och hur effektivt den sprids mellan människor är två avgörande faktorer för att veta hur sjukdomen kommer att spridas över jorden.
– Sedan tillkommer också funderingar om hur de motmedel i form av vaccin, antivirala läkemedel och antibiotika vi har kommer att fungera och om det finns andra åtgärder för att stoppa sjukdomen, säger Anders Tegnell.
– Något som blivit allt mer viktigt under senare år är hur den här sjukdomen sprids i sjukvården. Om de här sjukdomarna sprider sig där blir de ett större hot. För att även om de inte ger så många sjuka stör de en central del av samhällsviktig verksamhet.
Eftersom de flesta stora nya sjukdomar startar någon annanstans i världen är WHO och EUs smittskyddsmyndighet, ECDC, viktiga källor för Smittskyddsinstitutet, liksom smittskyddsmyndigheter i andra länder.
– Då försöker vi få oss en bild av variablerna men också hur väl det är utrett. Har det gjorts enligt konstens alla regler så kan vi känna oss trygga med den riskanalys som finns.
Men inte alla länder är öppna med informationen om de smittade. Under sars-utbrottet lade kinesiska myndigheter locket på. Och nu anklagas Saudiarabien för att vara allt för förtegna kring MERS-CoV. Anders Tegnell anser att det är WHOs roll att föra en dialog med länderna, vilket nu sker med Saudiarabien.
– WHO har en väldigt välfungerande organisation i dessa frågor och har successivt blivit bättre på att vara mer oberoende. WHO är egentligen den enda som kan kritisera eller erbjuda länder hjälp kring utredningar.
Men trots utredningar och analyser är det svårt att förutsäga hur allvarlig en ny sjukdom kommer att bli.
– Därför får man ofta bestämma sig för att vidta en hel del åtgärder i så pass tidigt skede att man inte vet omfattningen. Det kanske inte är ett så svårt beslut att ta, men det är ett beslut som är svårt att motivera efteråt och få en trovärdighet i. Men har man fel och underskattar situationen är det ännu svårare att förklara, säger Anders Tegnell.
Det för minnet till den senaste influensapandemin som drabbade världen; H1N1 eller svininfluensan. Det började i april 2009 med rapporter om dödsfall i Mexiko och USA. Några månader senare, den 11 juni 2009, meddelade WHO att världen drabbats av en pandemi för första gången på 41 år. Just beslutet att massvaccinera den svenska befolkningen har i efterhand fått mycket kritik, särskilt då det visade sig att influensan inte var lika allvarlig som man först trott.
Totalt vaccinerades cirka 5,3 miljoner personer i landet, och i efterhand har det visat sig att vaccinet som användes ökade risken för narkolepsi bland barn och unga upp till 30 år. Anders Tegnell tror att det vid en eventuell ny pandemi kan krävas mer av ett vaccin, men han är osäker på hur det ska gå till.
– EMA hade jobbat i 4-5 år för att diskutera vilka krav som man kan ställa på ett pandemivaccin och lagt ribban så högt som jag tror att man ansåg att kunde göra, för att överhuvudtaget möjliggöra en produktion. Grundkraven är ännu inte ändrade. Det är svårt att veta hur man ska kunna revidera dem, kräver man mer får vi ingen vaccinproduktion.
När WHO uppgraderade H1N1 till fas 6, det vill säga pandemi, gick många länders pandemikontrakt med läkemedelstillverkare igång. Just pandemiavtalen har fått mycket kritik, inte minst i Sverige. Kritiken handlade bland annat om att avtalen löstes ut när WHO deklarerat en pandemi, men inte tog någon hänsyn till allvarlighetsgraden.
Idag har Sverige inget nytt pandemivaccinsavtal med något läkemedelsföretag men Socialstyrelsen har fått i uppdrag av regeringen att ta fram ett nytt. Det finns inget datum då avtalet ska vara på plats.
– Samma sak gäller de flesta länderna i världen. England har ett nytt avtal på plats, men de flesta andra länder arbetar liksom vi med att få till nya avtal, säger Agneta Holmström, enhetschef vid enheten för hälsoskydd och smittskydd vid Socialstyrelsen.
På grund av upphandlingssekretess kan hon inte avslöja om det nya avtalet kommer att innehålla detaljer kring allvarlighetsgrad.
– Vi har lärt oss mycket från den förra pandemin, och vi tar med oss de erfarenheterna och utvärderingarna vi gjort i det här arbetet.
WHO har också lärt sig från H1N1-pandemin 2009 och publicerade nyligen ett utkast för uppdaterade pandemiriktlinjer. Organisationen menade att en viktig lärdom från den förra pandemin var att de flesta länder förberedde sig för en allvarlig influensa och hade svårt att anpassa sina insatser när den visade sig vara mildare. Riktlinjerna har ändrats för att inkludera svårighetsgrad vid bedömningen av risk. Det fanns tidigare sex pandemifaser och nu är de bara fyra, vilket är tänkt att ge länderna en större flexibilitet i bedömningen av lokala risker.
Anders Tegnell menar att det är komplext att bestämma hur allvarlig en sjukdom är.
– Att mäta allvarlighetsgrad låter kanske ganska enkelt, men det finns ingen accepterad definition av vad som är en allvarlig sjukdom. Värderingen kommer nog inte att bli så lätt och inte heller speciellt entydig.
– Ett problem är att bestämma sig för vad som är allvarligt? Är det en sjukdom som drabbar tio på miljonen och fem dör, eller är det en sjukdom som drabbar 500 000 på miljonen och ingen dör, men alla är borta från sitt jobb i 14 dagar? Sedan finns det hur många varianter som helst.
Björn Olsen tycker att införandet av svårighetsgrad i WHOs riktlinjer kan vara ett bra verktyg för beslutsfattare.
– Utifrån allvarlighetsgrad kan man fatta beslut om vilka åtgärder som måste vidtas. Det finns massor att lära sig från pandemin 2009. När man genom att karaktärisera viruset kunde se att det skulle finnas en flockimmunitet borde man tidigare förstått att influensan inte skulle bli så svår eller i paritet med de tidigare pandemierna världen haft.
En av anledningarna till att allt fler nya sjukdomar upptäcks är bättre övervakningsmöjligheter, menar Anders Tegnell. Han tror att spridningen av det nya coronaviruset och H7N9 hade kunnat pågå i årtionden om man inte systematiskt letat efter nya sjukdomar.
– Folk dör hela tiden i svåra luftvägsinfektioner, det är inget konstigt. Med det sätt vi har att leta idag hade vi förmodligen också upptäckt hiv-viruset tidigare än vi gjorde.
Björn Olsen tycker däremot att övervakningen av nya virus måste ske ännu tidigare än idag.
– Alla nya virus som beter sig absurt måste kvävas i sin linda. Genom att ha tidig övervakning, inte bara hos människor utan även hos vilda och tama djur, kan vi vidta åtgärder för att förhindra smittspridning ännu tidigare.
– Har det börjat sprida sig mellan människor är det nästan för sent att göra något. Man får inte glömma att människan är jordens näst vanligaste däggdjur som lever tätt tillsammans. Ett virus som smittar mellan människor kan även med låg dödlighet få katastrofala effekter.
Ingen tror egentligen att smittspridningen kan begränsas till ett land eller en region på grund av den rörlighet vi har i världen idag. Anders Tegnell menar att tidig upptäckt och samverkan mellan länder är nyckeln till minskad smittspridning.
– Det är viktigt att alla länder i världen inser att vi sitter i samma båt. Det går inte att hindra smitta genom att stänga gränserna.
