Månads arkivering november 2012

Många menar att om acetylsalicylsyra, ASA, hade tagits fram idag hade det aldrig godkänts av de regulatoriska myndigheterna. Biverkningarna, i form av framför allt magproblem och ökad blödningsrisk, ses som allvarliga och risknyttabalansen är tveksam.

Detta trots att läkemedlet är väldokumenterat med goda analgetiska, antipyretiska och antiinflammatoriska effekter. Dessutom har substansen trombocythämmande egenskaper och är vanlig som sekundärprevention efter hjärtinfarkt. Nyare studier i NEJM i maj 2012 pekar på att ASA kanske till och med är jämförbart med warfarin avseende blodförtunning.
Under året som gått har det dessutom publicerats flera studier, bland annat i Lancet av den brittiska forskaren och neurologen Peter Rothwell, som visar att ASA i lågdos motverkar spridning av metastaser och att det förebygger både kolorektalcancer och bröstcancer.

I början av oktober publicerade en svensk forskningsgrupp vid Sahlgrenska Akademin i Göteborg en observationsstudie i BMJ som visar att ASA i lågdos dessutom kan bromsa nedgång i hjärnkapacitet hos äldre.
Studien, som är en substudie till Kvinnoundersökningen i Göteborg som startades 1968, inkluderade 681 kvinnor mellan 70 och 92 år, med en minst tioprocentig förhöjd risk att drabbas av hjärtinfarkt, kärlkramp eller stroke. 489 av dem följdes i fem år och 129 av dem fick ASA i lågdos.  124 av kvinnorna fick 75 mg  och 25av dem fick 160 mg dagligen.
– Andra studier har visat att kardiovaskulär sjukdom är en riskfaktor för demens, därför var det intressant att studera de här kvinnorna, säger Anne Börjesson Hanson, överläkare och forskare vid Sahlgrenska akademin, som arbetat med studien.

Den kognitiva förmågan mättes med MMSE (mini–mental state examination) och andra tester som benämningsförmåga och ordminne, dels vid inklusion dels efter fem år.
Under studiens gång nyinsjuknade totalt 41 kvinnor i demens, men ingen skillnad kunde observeras mellan grupperna som fick och inte fick ASA. Man undersökte heller inte vilken sorts demens deltagarna drabbades av.
– Men de som fick ASA bevarades bättre i sin kognitiva funktion än de som inte fick det. Tydligast var det för dem som stod på ASA både vid starten och vid uppföljningen, säger Anne Börjesson Hanson, som anser att det ännu är för tidigt att säga om det är någon speciell typ av demens som ASA skyddar mot.

Effekten kvarstod även då forskarna tagit hänsyn till ålder, genetiska faktorer och användning av andra antiinflammatoriska läkemedel.
– Skillnaden var så tydlig mellan grupperna att det skulle vara märkbart i vardagslivet. Resultatet tyder på att ASA kan skydda hjärnan, åtminstone hos kvinnor med hög risk för stroke, hjärtinfarkt eller kärlkramp, säger Silke Kern, forskare vid Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet som också arbetat med studien.

Det finns andra stora befolkningsstudier som motsatt denna visar en negativ inverkan av ASA på demensutveckling.
– De studierna har haft en mer blandad population med både låg och hög risk för kardiovaskulär sjukdom. Vi har istället jämfört två grupper kvinnor med lika hög risk för kardiovaskulär sjukdom, lika mycket andra riskfaktorer, och justerat för att kunna utesluta att det beror på det, säger Anne Börjesson Hanson.

Ingen ökad förekomst av cerebrala blödningar förekom i ASA-gruppen. Inte heller sågs någon ökad risk för att insjukna i magsår i den gruppen. Dock, manar forskarna?, kan studiepopulationen vara för liten för att säkert påvisa en ökad blödningsrisk.

Mekanismen bakom ASA:s eventuella bromsande effekt på kognitiv försämring är inte helt klarlagd. Enligt Anne Börjesson-Hanson kan det höra samman med ett förbättrat cerebralt blodflöde. Detta skulle bero påatt ASA irreversibelt blockerar bildandet av tromboxan-A2 vilket hämmar trombocytaggregationen.
– Tillsammans med en viss antiinflammatorisk effekt skulle de som får ASA få färre småproppar och därmed mindre demens, säger Anne Börjesson Hanson.

Det finns också färska data som pekar på att ASA påverkar genom cyklooxygenas-2 för att generera nya nervskyddande dokosanoider från dokosahexaensyra och arakidonsyra. Detta är fettsyror som metaboliseras från linolsyra och linolensyra och bland annat används för att reparera och bygga upp neuronen i hjärnan.
– Betaamyloidhypotesen är just nu den mest allmänt rådande hypotesen om orsaken till att man blir dement i Alzheimers sjukdom. Man tänker sig att betaamyloid normalt spolas ur hjärnan när de omsätts men vid sjukdom klibbar de istället ihop sig och bildar dimerer, sen protofibriller, sen fibriller och sen plack. I samband med detta uppstår också en inflammatorisk reaktion som ger en skada på synapser, receptorer och så småningom på hela cellen, säger Anne Börjesson Hanson.

I Sverige är lågdos ASA vanligt som sekundärprevention efter kardiovaskulära händelser. Det rekommenderas däremot inte som primärprevention i Sverige, något som är mer vanligt i andra länder.
– Resultaten är intressanta men inte överraskande, säger Yngve Gustafson, överläkare och professor i geriatrik vid Umeå universitet.

Enligt honom är hög ålder en kardiovaskulär riskfaktor, där åderförkalkning och proppbildning är vanligt. Där kan ASA:s både aggregationshämmande och antiinflammatoriska egenskaper vara fördelaktiga.
– Men det finns en stor osäkerhet med observationsstudier som denna. För att kunna säga något mer definitivt och föra in det som primärpreventiv behandling behöver vi bra randomiserade kliniska prövningar, säger Yngve Gustafson.

Onekligen är ASA en medicin som både är billig och enkel att administrera, samtidigt som biverkningarna är välkända och mindre vanliga i lågdos. Men frågan om man ska börja behandla brett i vissa grupper är kontroversiell. Primärprevention över lång tid till i övrigt förhållandevis friska människor är svenska läkare ganska skeptiska till.
– Vi behöver fler studier som kan bekräfta våra resultat innan det kan rekommenderas. Om resultaten håller i kommande studier och uppföljningar då kanske man ska fundera på det, säger Anne Börjesson Hanson.

En allmän primärpreventiv behandling skulle i så fall kunna var aktuellt för äldre patienter med flera kardiovaskulära riskfaktorer, såsom hypertoni, diabetes, tidigare hjärtinfarkt eller liten TIA.
Fast å andra sidan skulle det bli kostsamt att göra de randomiserade kliniska prövningar som skulle behövas.
– Eftersom det knappast finns några kommersiella läkemedelsföretag som anser det värt att satsa på det tror jag tyvärr inte att vi kommer att få se sådana studier, säger Anne Börjesson-Hanson.