Holland har länge setts som ett föregångsland för rationell ändamålsenlig läkemedelsanvändning och 1995 i Amsterdam grundades IVM, Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik (Institutet för rationell läkemedelsanvändning). Runt 50 personer, mest läkare och apotekare, arbetar med att informera holländska läkare, apotekare, patienter, studenter, organisationer och institutioner för att förbättra kvalitet och säkerhet i den inhemska läkemedelsanvändningen.
– Läkemedelsindustrin har stora resurser att påverka. För att uppnå en rationell förskrivning av läkemedel måste det finnas en kritisk motkraft till industrin och vår organisation tillför transparens till deras information, säger Ruud Coolen van Brakel, direktör vid IVM.
Trots att IVM är litet i jämförelse med industrin i Holland kan de göra stor skillnad, menar Ruud Coolen van Brakel.
– Vi har en lång tradition med farmacevtiska diskussionsgrupper. Runt 95 procent av alla apotekare och primärvårdsläkare deltar i en sådan grupp. Minst fyra gånger per år träffas de för att diskutera viktig medicinsk utveckling och vad som är bra och vad som är mindre bra i deras förskrivning, säger Ruud Coolen van Brakel.
Vid träffarna diskuteras läkarnas individuella förskrivning och jämförs med kollegornas på vårdcentralen, i den egna staden och med hela landet.
– På så vis uppnår vi en sorts självsanering inom professionen eftersom de inte vill avvika för mycket från sina kollegor. Genom ökad transparens i dagens förskrivning, och genom att jämföra läkare med varandra kan vi minska influenserna av irrationell påverkan utifrån. I Holland har dessutom runt hälften av alla allmänläkare tackat nej till att ta emot industrirepresentanter, säger Ruud Coolen van Brakel.
Delvis är det en generationsfråga, undersökningar har visat att yngre läkare är mycket mer positiva till rationell förskrivning och att de följer riktlinjer i större utsträckning än äldre.
– Det är kulturellt, yngre läkare anser i större utsträckning att man måste ta ansvar för sitt beteende, även som läkare. De är uppfödda i ett system där man diskuterar och argumenterar, säger Ruud Coolen van Brakel.
Det finns en klassisk studie där 95 procent av tillfrågade läkare sa att de själva inte påverkas av marknadsföring, men att 95 procent av kollegorna gör det.
– Så fort du tar en penna eller en kopp kaffe av dem har du etablerat en relation med dem. Annars skulle de inte fortsätta med sina aktiviteter, säger Tim Reed, direktör för Health Action International.
Om IVM bara verkar nationellt, arbetar istället Health Action International, HAI, på den globala internationella arenan utifrån sitt kontor i Amsterdam. Precis som IVM är HAI en samhällsorganisation med expertkunskaper. I organisationen arbetar yrkesgrupper som apotekare, läkare, hälso- och sjukvårdspersonal, epidemiologer och samhällsvetare.
HAI har tidigare varit en utpräglad protestorganisation men söker sig idag alltmer mot att arbeta genom dialog och diskussion.
– Vi har ändrat vår profil och är idag en mer akademisk, evidensbaserad kampanjorganisation. För att ändra saker, att få samhällen att ändra policy, måste man ha bevis, säger Tim Reed.
Vid sidan av att bemöta industrins marknadsföringsåtgärder går en stor del av HAI:s arbete ut på att förbättra tillgång till läkemedel. Enligt Tim Reed har så mycket som 20 procent av jordens befolkning inte tillgång till grundläggande hälsovård som vi i den rika världen tar för givet.
– WHO har identifierat 350 essentiella läkemedel som är väldigt viktiga för 90 procent av världens befolkning. 1,5 miljarder människor har inte tillgång till dessa. Det är vår viktigaste fråga.
En annan viktig HAI-fråga är WHO:s FoU-förslag som skulle kunna göra det mer attraktivt att forska fram läkemedel för vanliga sjukdomar i utvecklingsländer. I WHO:s förslag skulle den rika världen betala för forskning och utveckling vilket skulle göra kostnaden mycket låg för utvecklingsländer.
– Tillgång till läkemedel och rationell användning går hand i hand. Irrationell användning hindrar tillgång till den riktiga varan. Men när man väl har tillgång måste man använda det rationellt, säger Tim Reed.
HAI arbetar också för ökad transparens i utvecklingsländernas distributionskedjor. I många sådana länder är det svårt att följa vad som händer från det att läkemedel landar i landet till att det når patienten.
– Vi vet inte vad som händer hos distributören, hos apoteket och hos läkaren som förskriver. Vi vet inte vilka pengar det handlar om eller hur mycket läkemedel som kommer på avvägar. Ökad transparens i alla dessa steg minskar risken att läkemedel läcker ur systemet och att pengar försvinner, säger Tim Reed.
Problemet som organisationerna möter är att även om det finns vilja att förbättra så saknas ofta tillräckliga resurser i sjukvårdssystemen. Då blir det svårt att sätta upp läkemedelskommittéer, ta fram behandlingsriktlinjer, bilda läkemedelsverk som granskar kvalitet och godkänner läkemedel och sätta upp funktioner som granskar marknadsföring. Och det blir inte lättare i en värld med ekonomisk recession och lågkonjunktur, där de rika länderna tycker sig ha nog med sina egna problem.
Annars är den stora utmaningen, enligt både IVM och HAI, antibiotikaresistensen.
– Många regeringar börjar verkligen bli oroliga över detta och det borde de vara, säger Tim Reed på HAI.
Ruud Coolen van Brakel på IVM menar att lösningen är en väldigt försiktig förskrivning och användning av antibiotika enligt strikta riktlinjer, att inte använda tredje och fjärde generationens antibiotika på djur och att förbjuda försäljning av antibiotika utan recept, något som redan är verklighet i flera länder.
Industrins fokusering på smalare diagnoser är enligt dem båda ett resultat av allt större problem att ta fram nya substanser som klarar sig igenom hela utvecklingscykeln.
– Industrin har problem just nu. Den viktigaste forskningen, där det finns stora medicinska behov, inom områden som Alzheimers och Chagas sjukdom, tuberkulos, cancer och malaria, händer inte mycket. Blockbuster-eran är över och då identifierar industrin mindre patientgrupper där de kan göra skillnad, till ett högre pris för samhället, säger Tim Reed.
Enligt den franska tidskriften Prescrire har bara någonstans mellan tre och nio procent av alla nya substanser (NCE) en terapeutisk fördel mot tidigare tillgängliga läkemedel, och det är ju inte så bra.
– Sett till folkhälsa kan man ju fråga sig hur mycket mer hälsa vi får ut av de nya läkemedlen ställt i relation till deras kostnad, säger Tim Reed.
Ingen av dem tycker dock att industrin är mer ”lömsk” än tidigare.
– De är väldigt medvetna om att de granskas och att allmänheten har ögonen på dem. De vet också att de spelar en viktig roll och att de också har ett ansvar mot samhället. Även om det ansvaret inte alltid överensstämmer med de ekonomiska kraven som finns på ett läkemedelsföretag, säger Ruud Coolen van Brakel.
I det perspektivet har CSR, corporate social responsibility, blivit den nya flugan inom inte bara pharma utan hela affärsvärlden. Genom att prata om socialt ansvarstagande, starta välvilliga projekt för att skänka bort läkemedel till drabbade och stötta barnhem, kan man flytta fokus från mindre positiva aktiviteter.
– Personligen tror jag att det egentligen bara är en fasad, säger Tim Reed.
Han menar att på grund av att det är torrt i företagens pipeline, kommer det leda till ännu mer marknadsföring.
– GSK är ett flaggskepp inom CSR och jobbar mycket med tillgång till läkemedel i utvecklingsländer. Trots det har företaget ålagts att böta runt sex miljarder USD för otillåten marknadsföring av sina läkemedel och oetiskt uppförande. Den ena handen arbetar med tillgång till läkemedel i fattigare länder och den andra håller på med otillåten marknadsföring. Det ser inte bra ut, säger Tim Reed.
