Rönen är inte nya, utan bekräftar tidigare studier. I den här studien har forskarna granskat 4705 spontanaborter och fann att risken ökade betydligt för kvinnor som använt ibuprofen, diklofenak och naproxen. Risken för missfall ökade för samtliga substanser.
Forskarna fann att kvinnor som använt NSAID tiden innan och under de 20 första veckorna av graviditeten löpte betydligt större risk att drabbas av missfall.
En svensk undersökning från 2010 av Olle Findahl visar att omkring hälften av befolkningen använder nätet för att söka hälsoinformation. Av nätanvändare informerar sig 65 procent om näthälsan, yngre mer än äldre, välutbildade mer än lågutbildade och kvinnor mer än män. De mest aktiva användarna är läkare och sjuksköterskor som söker hälsoinformation i jobbet.
Därmed ligger Sverige högt internationellt. Ändå är det alltså nästan halva befolkningen som inte söker hälsoinformation på nätet. Förklaringar kan vara ovana och rädsla men också att informationen är svårbegriplig,
oöverskådlig och kvalitetsmässigt ojämn.
Den snabba nätutvecklingen ställer ökade krav på nätkompetens hos vård- men också apotekspersonal. Det gäller att kunna förhålla sig professionellt till kunden/patienten som stegar in på mottagningen eller apoteket med famnen full av nätutskrifter och ett bestämt läkemedelsnamn på läppen. Resonemang om hur vården ska kunna bemöta denna »nya, välinformerade patient« har varit legio på alla vårdkonferenser värda namnet under de senaste åren.
Men det har blivit mycket snacks (samt en del bubbel) och lite verkstad. Hälso- och sjukvårdslagen är föredömligt långtgående, och patienträttigheterna har stärkts. Men vad händer i själva mötet mellan vårdgivare och vårdtagare, mellan apotekspersonal och kund? Här behövs forskning men också beskrivningar av hälso-mötenas anatomi och fysiologi, deras dynamik och kinetik.
Vård- och apoteksprofessionerna tycks tyvärr än så länge ha en bit kvar till att tillgodose behoven hos klichébilden av den nya patienten som målas upp. Det är i alla fall intrycket jag får efter att ha bläddrat i en nyutkommen bok (Ulrika Josefssons Patienters användning av internet, Studentlitteratur 2011) och ett par aktuella studier. Josefsson konstaterar att nätanvändningen påverkas av många faktorer, vilket ställer stora krav på hälso- och sjukvårdsprofessionen att möta olika patienters individuella behov av både generell och specifik information.
Josefsson kunde lagt till apotekspersonalen också. I en studie från Sydneyuniversitetet, Australien, från 2010 tillfrågades omkring 1?000 apotekare hur de använde internet. Endast omkring var femte svarade, och resultaten var nedslående. Personalen hade svårt att navigera i nätets hälsoinformation. Författarna till studien efterlyser utbildning i nätnavigering eller vad man kallar »online information literacy« i analogi med begreppet »health literacy«, alltså förmågan att förvärva, förstå och använda information om hälsa.
Det bådar därför inte gott att den svenska apotekspersonalen tycks ha svårt att synliggöra sig i det svenska samhället om man får tro en i dagarna vetenskapligt publicerad mediestudie från Uppsala universitet av Jenny Rubensdotter Carlsson och medarbetare.
Studiematerialet var 139 artiklar om apotekspersonal i ett antal svenska tidningar och tidskrifter oktober 2005-oktober 2008. Resultatet var att apoteks-professionerna inte märks så tydligt i samhällsdebatten, och att de själva är besvikna på detta. Men, skriver författarna, det fina med denna relativa anonymitet är att apotekspersonalen nu har chansen att offensivt och proaktivt påverka den offentliga bilden av professionen och därmed sin ställning i samhället. I den vevan får man hoppas att den mångomtalade Patient 2.0 kommer att motsvaras av en Apotekare 2.0 som inte bara kan läkemedel och expediering på sina fem fingrar utan som också hittar bland nätets läkemedels-information som i sin egen rockficka.
Den europeiska organisationen EAASM, European Alliance for Access to Safe Medicines släppte i början av april en rapport som visar att en omfattande off label-förskrivning utsätter patienterna för onödiga risker och kräver att EU tar tag i problemet och kommer med skarpare lagstiftning. EMA har tidigare gått ut med kritik mot den ökande off label-användningen och myndighetens före detta chef, Thomas Lönngren har kallat trenden för ett brott mot EU:s lagar.
Många hävdar att det är den allt mer konkurrensinriktade läkemedelsmarknaden som driver på utvecklingen. Det blir allt viktigare för nya läkemedel att snabbt komma ut på marknaden och genom att välja en nischindikation kan företagen snabba på processen eftersom det krävs mindre dokumentation för en smal än för en bred indikation. När läkemedlet väl är godkänt kan det förskrivas utanför den godkända indikationen för ett annat tillstånd, en annan population eller i en annan dos än det är godkänt för. Sådan så kallad off label-förskrivning av ett läkemedel är i allmänhet laglig medan marknadsföringen av den är olaglig.
Tomas Salmonson på Läkemedelsverket säger att det är svårt att veta hur vanligt det är att gå genvägen via en nischindikation.
– EMA har inte vad jag vet någon officiell, generell syn på detta. I en del så kallade riskhanteringsplaner ingår dock att företaget skall övervaka och kunna ange hur mycket produkterna används utanför godkänd indikation. Detta begärs när CHMP ser en tydlig risk att det kan förekomma. Det gällde till exempel testosteronplåstret Intrinsa, säger han.
– Självklart är inte off label-användning något som vare sig Läkemedelsverket eller EMA kan rekommendera. Samtidigt har vi förståelse för att så måste ske, till exempel vid behandling av vissa barnsjukdomar.
Karo Bios lipidsänkare eprotirome räknas som ett lovande nytt koncept och kliniska studier har visat att läkemedlet har potential att också påverka högt blodsocker. Patienter med båda dessa riskfaktorer är en snabbt växande grupp och för dem är behandling med statiner inte optimal. Men i stället för den breda primärvårdsindikationen väljer KaroBio att gå genvägen till ett godkännande via en smalare indikation, heterozygot familjär hyperkolesterolemi, HeFH. De har nyligen fått klartecken från EMA för en fas III-studie som ska starta i början av nästa år.
På KaroBio:s hemsida står att det är en medveten strategi och att slutmålet är den betydligt bredare indikationen höga blodfetter hos patienter som inte
får bra effekt med befintliga behandlingsalternativ.
»Den väg vi nu väljer syftar till att föra eprotirome till marknaden till en rimlig utvecklingskostnad och med en begränsad risk« deklarerade KaroBios dåvarande VD Fredrik Lindgren i ett pressmeddelande. »Finansiellt innebär valet av indikationen HeFH en investering som kan mätas i tiotals míljoner USD i stället för de hundratals miljoner USD som en bred primärvårdsindikation skulle kräva.«
Företaget räknar med att målgruppen kommer att öka eftersom HeFH är kraftigt underdiagnostiserat idag och patientgrupper med HeFH lobbar redan för en effektivare behandling inom försäkringssystemet.
Att först ansöka om en nischindikation är klassiskt och det finns många exempel under senare år, säger Lennart Forslund på Läkemedelsverket.
– Ta alla nya antikoagulantia som kommit. Deras första indikation var trombosprofylax vid ortopedisk kirurgi med en behandlingstid på cirka två veckor. Det är lätt att samla ihop en stor grupp patienter och få den indikationen godkänd. Sedan har företagen utvecklat det mer och mer för att som kronan på verket slutligen landa i indikationen kronisk profylax vid förmaksflimmer.
– Och det finns fler läkemedel som haft en liknande utveckling som statiner och blodtrycksbehandling. Man måste ut på marknaden så fort som möjligt och då satsar man på en indikation där det går fort att få ihop en grupp patienter. För indikationen kronisk behandling av förmaksflimmer behöver man ha jättestudier för att kunna visa att det är minst lika bra som Waran, säger han.
Anders Blanck, VD på Läkemedelsindustriföreingen, Lif, menar att det på sätt och vis är »marknaden« som tvingar fram mer nischindikationer.
– Det blir allt svårare att erhålla subvention för behandlingar som riktar sig mot bredare indikationer, och det gäller inte minst om det finns generiska alternativ inom terapiområdet.
Han menar att det utifrån professionens perspektiv till viss del kan ses som »naturligt« att ständigt försöka hitta hjälp för de patienter som inte blir hjälpta med dagens behandlingsval.
– Utifrån det perspektivet blir off label-förskrivning inte något skumt, utan en
del av nyfikenhetsdriven sjukvård.
– Däremot är det fullständigt självklart att man i första hand ska använda de läkemedel som är godkända, och därigenom dokumenterade, för en viss given indikation, tillägger han.
Debatten om off label-förskrivning har under de senaste åren varit livlig, särskilt i USA.
FDA har blivit hårdare i sin övervakning och flera bolag har fått böta stora belopp för att de marknadsfört sina läkemedel för indikationer de inte varit godkända för. Novartis tvingades i slutet av förra året att böta 185 miljoner dollar för att felaktigt ha marknadsfört epilepsiläkemedlet Trileptal i USA. Senare kom turen till Glaxosmithkline som fick böta för olovlig marknadsföring av diabetesmedlet Avandia.
Kritiker – mest från industrin – menar att FDA:s hållning hindrar utvecklingsarbetet av viktiga läkemedel vilket kan betyda att vissa nya preparat inte är tillgängliga i USA. De menar att off label-användning ska ses som en naturlig utveckling av den kunskapsbas som finns kring ett läkemedel. De pekar på att stora terapiområden, främst inom cancerbehandlingen, inte skulle vara så utvecklade som de är idag om det inte varit för en utbredd sådan förskrivning.
Men det andra lägret hävdar att det i första hand är frustration över sjunkande pipelines som har gjort användning av läkemedel utanför godkänd indikation till en viktig del i läkemedelskonsulenternas marknadsföring och att det är stor skillnad på om man medvetet försöker utöka off label-användningen eller om man försöker ta lärdom av den. En annan aspekt är att balansen mellan acceptabel och icke acceptabel risk för biverkningar rubbas. Levertoxicitet kan kanske godtas för ett läkemedel som är godkänt för cancer men vara helt oacceptabelt för ett läkemedel som är godkänt för acne.
I rapporten från EAASM tar man upp flera exempel på risker med förskrivning utanför godkänd indikation, bland annat behandling av gula fläcken. Företaget Genentech har hamnat i den prekära situationen av att konkurrera off label med en av sina egna produkter. Efter att Lucentis (ranibizumab) godkändes för gula fläcken var läkarna snabba med att ersätta den med det betydligt billigare och snarlika cancermedlet Avastin (bevacizumab). Med argumentet att ingen studie stödde Avastin för gula fläcken vägrade Genentech att utföra jämförande studier. National Eye Institute of the National Institutes of Health startade därför en jämförande studie där ettårsresultaten nyligen publicerades i NEJM. Den visar att effekten av de två läkemedlen är jämförbar. En annan studie gäller läkemedlet Novoseven som godkändes 1999 för en liten grupp patienter som kan blöda okontrollerat under operation. Men läkemedlet används i hela 97 procent av fallen på andra patienter och en studie i Annals of Internal Medicine visar att behandlingen inte tycks öka överlevnaden hos dessa patienter och att det dessutom medför en ökad risk för blodpropp i hjärta och hjärna.
Andra exempel på vad som kan hända är smärtläkemedlet Duract som var godkänt för behandling av akut smärta under högst tio dagar. Men vissa läkare skrev ut det off label för längre tid och när det visade sig att läkemedlet orsakade leversvikt drogs det tillbaka från marknaden mindre än ett år efter godkännande. Aptitnedsättaren fenfluramin, som var godkänd för korttidsanvändning, förskrevs brett under lång tid tillsammans med fentermin i kombinationen Phen-Fen. Läkare hann skriva ut 18 miljoner recept off label innan man upptäckte att det orsakade hjärtklaffsjukdom.
Men det finns också fördelar. Misoprostol, en prostaglandin som är godkänd för att förhindra magsår, används också brett off label för att framkalla abort. Och för kvinnor i länder som förbjuder abort har det inneburit en möjlighet att undvika illegala aborter.
Man skulle kunna tro att det är just till gravida kvinnor och till barn som den största off label-förskrivningen sker med tanke på svårigheterna att genomföra studier på dessa grupper. Men det är i stället inom cancervården och för behandling av ovanliga sjukdomar som det är vanligast. Inom cancerområdet finns det till och med läkemedel som oftare skrivs ut off label än för den indikation de är godkända för.
Och totalt är det en omfattande förskrivning, en studie från 2006 kom fram till att cirka en femtedel av alla läkemedel som skrivs ut i USA används off label. Talet stiger inom psykiatrin där knappt en tredjedel av alla läkemedel skrivs ut på icke godkända indikationer. En nyare studie från 2009 visade att trots massiv uppmärksamhet från media om potentiella skadliga biverkningar så skrevs 62 procent av alla barnläkemedel ut off label.
Eftersom det inte är tillåtet för företagen att marknadsföra sina produkter för behandling utanför godkänd indikation använder de olika strategier för att få ut information till förskrivare. En viktig hjälp är ofta kända inflytelserika läkare som kan sprida information om uppnådda resultat. Posters och abstracts vid medicinska kongresser är ett sätt nå ut brett och det är informationskällor som har gott anseende. Men texterna är inte alltid granskade av oberoende experter. Medan abstract måste antas sex månader före en kongress, kan posters ändras utan granskning fram till dagen för kongressen. Särtryck av posters kan sedan publiceras i medicinska tidskrifter, gratistidningar eller industrisponsrade supplement till medicinska tidskrifter.
– Om en poster eller abstract genererar positivt rykte kan det många gånger vara onödigt att publicera studieresultaten. De preliminära resultaten av en viss behandling kan vara lovande till skillnad mot de slutliga resultaten. Företaget kan då besluta att inte publicera studien och de som läst om de första positiva resultaten betraktar fortfarande läkemedlet som lovande. Det säger Adriane Fugh-Berman vid University Medical Center i Washington USA, i en kommentar till sin artikel i PLoS Medicine som beskriver olika sätt som företagen använder för marknadsföring off label.
Ett smidigt sätt att sprida information om off label-användning som ofta används av medicinska reklambyråer är att använda experter som kan hålla okonventionella säljmöten. Vissa talare är helt omedvetna om det marknadsföringsbudskap de sprider som att en viss sjukdom är underdiagnostiserad, underbehandlad eller allvarligare än man tidigare trott.
– Det kan öka försäljningen utan att läkemedlet ens har nämnts, hävdar Adriane Fugh-Berman.
Det amerikanska läkemedelsverket FDA beslutade 2009 att det är ok för läkemedelsföretag att distribuera vetenskapliga artiklar till läkare även om det handlar om en indikation som myndigheten ännu inte godkänt. Många ser beslutet som ett sätt att minska företagens ansvar för sina preparat och ett sätt att minska antalet stämningar för otillåten marknadsföring. Företagen välkomnar beslutet för att de lättare och snabbare kan nå ut med information om off label-användning till förskrivare.
Och från företagens synvinkel är det naturligtvis tilltalande att kunna hitta en bredare användning för sitt läkemedel. Dilemmat är att samtidigt som användning off label kan innebära en jackpott på intäktssidan saknas ofta kunskap om effekter och risken för allvarliga biverkningar är stor, vilket de många rapporterna under senare år bekräftar.
Många unga kvinnor vill inte börja äta p-piller av rädsla för att gå upp i vikt eller slutar i tron att deras viktökning beror på att de använder p-piller. Men i sin avhandling kunde Ingela Lindh se att kvinnor som hade använt p-piller från tonåren och upp till 34 års ålder inte ökade mer i vikt än kvinnor som aldrig använt p-piller. De enda faktorer som påverkade viktutvecklingen var ökande ålder och rökvanor.
– Många har nog skyllt sin ökade kroppsvikt på p-piller, när det i stället är något som kommer naturligt med åldern, säger Ingela Lindh som är barnmorska och forskare vid Sahlgrenska akademin i Göteborg.
Hon menar att uppfattningen om att man går upp i vikt lever kvar sedan de första p-pillerna lanserades på 60-talet och där man fick en reell viktökning. Det berodde på att de innehöll betydligt högre doser av östrogent och gestagent hormon än dagens kombinerade p-piller.
– När man har sex gånger mindre östrogen och åtta gånger mindre gestagen i dagens p-piller får man inte heller den aptitökning som man fick tidigare, säger Ingela Lindh.
Syftet med avhandlingen var att se vad som påverkar kvinnors val av preventivmedel och varför så många slutar med p-piller. Många studier har visat att den dåliga följsamheten ofta beror på att kvinnorna är rädda för att gå upp i vikt.
I studien fick 1 749 kvinnor som var födda 1962, 1972 och 1982 besvara ett antal frågor vart femte år upp till 44 år. Det var frågor om preventivmedel, graviditeter, rökvanor samt längd och vikt. Svaren visade att 20 procent hade slutat med p-piller för att de var rädda för att gå upp i vikt.
– Därför är det viktigt att informera om att p-piller inte påverkar kroppsvikten. Då kan vi också minska risken för ofrivilliga graviditeter, säger Ingela Lindh.
– Studien visade också att kombinerade p-piller är det vanligaste preventivmedlet för kvinnor upp till 29 år och därefter var kondom den vanligaste metoden. Från och med 32 års ålder var spiralen populärast.
Det är känt sedan tidigare att de flesta maginfektioner med kräkningar är orsakade av rotavirus och norovirus, så kallad vinterkräksjuka. Men vad det är som gör att man faktiskt kräks har varit oklart och där har ni nu en teori?
– Vår forskning har visat att virusinfektionen och det toxin som utsöndras från infekterade celler retar en typ av känselceller i tarmväggarna som kallas enterochromaffina celler. Dessa celler kan via vagusnerven kommunicera med hjärnan. Virustoxinet stimulerar cellerna att frisätta serotonin, vilket stimulerar vagusnerven, som i sin tur aktiverar hjärnans kräkcentrum.
Hur gick ni till väga?
– Vi har dels studerat förloppet i cellodling där vi kunde påvisa att virustoxinet orsakar en frisättning av serotonin, dels på möss där vi har sett att en rotavirusinfektion i tarmen aktiverar de områden i hjärnan där kräkcentrum finns. Resultatet av studien, som gjordes i samarbete med bland andra Marie Hagbom vid Linköpings Universitet, publicerades i PLoS Pathogens den 7 juli i år.
Hur verkar de läkemedel ni ska pröva?
– Cancerpatienter som drabbas av kräkningar i samband med cytostatika behandlas idag med läkemedel som blockerar serotoninreceptorer. Vår hypotes är att samma läkemedel kan lindra kräkningar orsakade av rotavirus och vinterkräksjuka. Idag är den vanligaste behandlingen som erbjuds vätskebehandling med oral salt-sockerlösning som är svår att ge vid frekventa kräkningar vilket ofta leder till att patienter måste behandlas med intravenöst dropp.
När ska studien starta?
– Vi planerar en omfattande klinisk prövning i Brasilien på barn som infekterats av rotavirus eller vinterkräksjuka. Om resultatet blir positivt kan läkemedlet komma i kliniskt bruk inom en nära framtid eftersom det redan är godkänt och etablerat.
– Läkemedlet är en serotoninreceptor-antagonist som används mot kräkningar orsakade av kemoterapi. I USA och Kanada används läkemedlet också mot kräkningar hos barn med akut gastroenterit, dock utan att man vet vilken patogen som är orsaken. Avsikten med behandlingsstudien är att ta reda på om läkemedlet kan minska antalet kräkningar och därmed underlätta oral vätskebehandling.
Hur långt har ni kommit?
– Allt är i princip klart för att köra igång studien, men vi måste anpassa oss efter smittsäsongen och bästa tiden för studien är under februari och mars. Studien kommer att genomföras på ett eller två barnsjukhus i Rio de Janeiro. Vi måste ha åtminstone 500 till 600 barn i studien varav hälften kommer att få placebo. Rent praktiskt kommer vi att göra så att man först behandlar barnen och sedan tar reda på orsaken eftersom man inte hinner med att ställa diagnosen först. Vi är övertygade om att behandlingen kommer att fungera och har också planer på ytterligare studier där vi inte har kommit lika långt.
– I U-länder är det viktigt att underlätta för oral vätsketillförsel eftersom man inte har tillgång till intravenös behandling och problem med smittade kanyler med mera. Vi har sett ett stort internationellt intresse för vår studie.
Den gängse uppfattningen är att vissa individer har ett genetiskt skydd mot vinterkräksjukan. Där har ni ny kunskap?
– Mycket tyder på att det virus som orsakar vinterkräksjukan kan vara på väg att mutera. Tidigare forskning har visat att var femte svensk har en gendefekt som skyddar mot vinterkräksjuka, men vid ett utbrott i Jönköping 2007 konstaterades att även individer som normalt skulle ha ett skydd mot sjukdomen blev smittade. Noroviruset muterar visserligen hela tiden, men det var första gången som man kunde koppla en mutation till en förändring i symtom eller spridning.
I Sverige har konsumtionen av receptfria protonpumpshämmare, PPI ökat markant och de användes år 2009 av närmare åtta procent av befolkningen. Läkemedlen har betraktats som ofarliga, men nu visar allt fler studier att risken för allvarliga komplikationer kan vara större än man tidigare trott. Information om dessa biverkningar saknas till stor del i de vanliga informationskanalerna för förskrivare. De biverkningar som har rapporterats, både efter kort och lång tids användning, är frakturer, tarminfektioner, speciellt Clostridium difficile, samt lunginflammation.
– Det är komplikationer som orsakar onödigt lidande för patienterna och stora utgifter för samhället, säger docent Lars Backman vid Karolinska institutet.
– Problemet är att protonpumpshämmare är effektiva läkemedel när de används på rätt indikation. Men genom att så många äter medlen i onödan kanske man inte vinner så mycket om man tar hänsyn till att ett antal patienter dör av svåra biverkningar.
Han tror att en stor del av ökningen kan hänföras till att man använder PPI för att förebygga magsår hos patienter som får profylaktisk behandling med lågdos asa. Att förbrukningen ökar hela tiden och att det ökar mest hos äldre personer talar för det. Men det är en indikation som har ifrågasatts, både av svenska och utländska experter.
– Det har visats att man måste behandla 700 patienter med PPI för att undvika ett fall av magsår i samband med asamedicinering. Av alla dessa 700 är det säkert några som får någon av de komplikationer som kan vara allvarliga och som kostar samhället pengar, säger han.
– Idag förekommer det att man skriver ut förebyggande asa redan från 50-årsåldern. Och utan att ta reda på om patienten har benägenhet för magbiverkningar rekommenderas användning av PPI »för säkerhets skull«.
Inom Stockholms läns läkemedelskommitté håller man nu på att se över indikationerna för ulcusprevention och kommer eventuellt att göra någon form av revision av de gamla reglerna.
Lars Backman publicerade nyligen tillsammans med överläkare Sigurd Vitols en artikel på Janusinfo.se där de gjort en genomgång av de senaste studierna i ämnet. De kunde konstatera att det har skett en kontinuerlig ökning av antalet publicerade artiklar om de aktuella biverkningarna sedan 1990. Att kunskapen om biverkningarna fortfarande är dålig tror Lars Backman beror på att de många gånger inte kopplas till användningen av PPI.
– Jag tror att det finns ett stort mörkertal här. Om en gammal människa dör i pneumoni eller tarminfektion är det inte säkert att man kopplar det till protonpumpshämmaren, säger han.
Ulf Persson på Läkemedelsverket bekräftar att det ännu inte kommit in några rapporter om dessa biverkningar till databasen Swedis.
I USA har problemet med biverkningar av PPI fått större uppmärksamhet än här och FDA efterlyser kliniska regler för användningen. För ett år sedan gick myndigheten ut med en varning om att långvarig användning av PPI kunde kopplas till en ökad frakturrisk. Det kom man fram till efter genomgång av flera studier som visat ökad risk för frakturer i höft, handled och ryggrad för personer som behandlats med läkemedlen. En av studierna publicerades i Archives of Internal Medicine i maj 2010. Forskare vid University of Washington studerade 161?806 kvinnor mellan 50 och 79 i den stora WHI-studien. Enligt den löpte kvinnor mellan 50 och 79 år som använde PPI 47 procent högre risk att drabbas av frakturer i ryggraden och 26 procent högre risk för frakturer i handled eller underarm.
En metaanalys som kom i Annals of Family Medicine i maj/juninumret 2011 visade liknande siffror. Analysen baserades på 11 studier och visade att PPI ger 31 procent ökad risk för höftfrakturer och 54 procent för frakturer i ryggraden. Forskarna menar att läkare bör överväga beslut om förskrivning av PPI noga, särskilt till patienter som redan har en ökad risk för frakturer på grund av ålder eller andra faktorer.
I flera fall-kontrollstudier och metaanalyser har man konstaterat en ökad risk för lunginflammation. Patienter som får intensivvård med respirator löper större risk att få magsår och får då ofta protonpumpshämmare profylaktiskt. Ett flertal studier har visat att en läkemedelsinducerad syrasänkning gör patienterna mer mottaglig för respiratoriska infektioner.
I början av året kom en artikel i Canadian Medical Association Journal av läkare vid universitetssjukhuset i Seoul i Sydkorea. De kom vid en genomgång av olika studier fram till att en på 200 patienter som behandlas med PPI på sjukhus kommer att utveckla lunginflammation. »Eftersom 40-70 procent av alla patienter på sjukhus får dessa läkemedel kan de vara en bidragande orsak till de många dödsfallen av lunginflammation och sambandet kan vara ännu större ute i samhället«, skriver de.
Archives of Internal Medicine har under det senaste året publicerat flera artiklar i serien »Less is More« där man har rekommenderat en restriktivare användning av PPI. I en av artiklarna har man undersökt effekten av standardiserade behandlingsrekommendationer som ett sätt att minska förbrukningen. Bland en grupp på 942 patienter på sjukhus i Boston sjönk användningen från 27 procent till 16 procent efter behandlingsrekommendationerna införts och antalet egenvårdsinköp sjönk från 16 till 10 procent. »Protonpumpshämmare är effektiva läkemedel för rätt indikation, men tillgängliga data tyder på att mellan 53 och 69 procent förskrivs på felaktiga indikationer. Om dessa vanligt förekommande läkemedel förskrivs för tillstånd där de inte har effekt, som sura uppstötningar, gör de mer skada än nytta«, skriver Deborah Grady vid University of California i en kommentar.
Det har också visat sig att protonpumpshämmare kan upphäva effekten av läkemedel mot benskörhet. En dansk studie som publicerades i februari i år i Archives of Internal Medicine visar att patienter som behandlas med alendronat för osteoporos och som samtidigt använder protonpumpshämmare har större risk för höftfrakturer än patienter som inte använder protonpumpshämmare. Forskarna analyserade data från mer än 38?000 danskar som använt alendronat mot benskörhet mellan åren 1996 och 2005 och hos patienter som tog stora doser PPI sågs ingen minskad risk alls.
Vad kan man då göra för att minska risken för biverkningar? Lars Backman menar att det viktigaste är att göra problemet mer känt.
– Det är främst ett informationsproblem. Statistik över förbrukningen visar på stora skillnader mellan olika sjukhus vilket kan spegla skillnader i attityd till PPI-medicinering i allmänhet. Där skulle klarare regler kunna minska problemet.
Det är renvarning på väg 370 mellan Boliden och Malå. Den här tiden på året för att strörenar som inte kom med upp på fjället ibland söker sig ut på asfalten för att komma undan myggen eller slicka i sig lite salt. Här i Máláge som är det samiska namnet på kommunen byttes apoteksskylten ut i oktober förra året och blev småföretagarägt under Apoteksgruppens paraply.
Ett ägarbyte som inte gör någon större skillnad tycker kommunalrådet Martin Noréhn (S).
– Nej det kan jag inte påstå. Det viktiga är att vi har ett apotek i kommunen, inte vem som driver det, även om jag i princip är emot det där storstadssyndromet att allt, även det som fungerar bra, ska privatiseras.
Och just det att skillnaden för kommunens invånare inte är så stor är kanske ett problem för de nya ägarna.
– Häromdagen hade jag en kund som hämtade ut sina mediciner och först också tänkte köpa vitaminer. Men sen bestämde hon sig för att köpa dem i hälsokosten eftersom ”hon är sin egen och man ska stödja de lokala handlarna”, berättar Greta Nyström som är en av de två nya ägarna och som nyligen gått med i ortens småföretagarförening.
Det blev hon och Maritha Lundgren, som efter en tids vånda och förskräckelse över att deras arbetsplats skulle ingå i det konstiga småföretagarklustret som ingen visste vad det var, tillsammans tog över apoteket.
– Men det gick ganska fort över och sen bestämde vi oss för att göra det här tillsammans, berättar Greta Nyström. Idag är det hon som arbetar tillsammans med apoteksteknikern Annika Frohm, den av de tre som arbetar heltid.
För malåborna är istället den stora skillnaden att man numer kan köpa receptfria läkemedel när man köper mjölk eller tankar. Rikssnittet idag är att det finns ungefär 0,7 ställen per 1000 invånare som säljer receptfria läkemedel. 20 av de 30 kommunerna i topp är just glesbygdskommuner.
Malå har till exempel tre butiker som säljer OTC-läkemedel.
– Jämfört med tidigare är det inte ofta vi packar upp kartonger med Alvedon, däremot kommer en del som köpt en flaska Alvedon på affärn hit för att få doseringsmåttet, säger Greta Nyström, med ett leende.
Och när hon var till tandläkaren häromdagen noterade hon att de också säljer tandborstar, munskjölmedel och andra tandvårdsartiklar. Det är såna saker man börjar uppmärksamma som egen företagare, säger hon med ett leende till.
– Men jag är inte bitter, imiterar hon Robert Gustafsson när han imiterar Tony Rickardsson och storskrattar.
Folk ser nog apoteket som ett självspelande piano utvecklar hon exemplen och i viss mån har de förstås rätt, folk behöver sina läkemedel och underlaget i kommunen bör räcka. Så Greta Nyström är inte orolig men fundersam.
För även om det närmaste konkurrerande fysiska apoteket ligger på fem mils betryggande avstånd i Norsjö är de många som sliter i kunderna.
När det handlar om receptbelagt är Apoteket AB:s distanshandel en konkurrent. Men också landstingets centrala upphandlingar av läkemedel påverkar. För några år sedan gick beställningarna av läkemedel till vårdcentralen och sjukstugan via apoteket. Nu går det via Apoteket Farmaci AB.
– Vi får ju finna oss i de upphandlingar som görs och det fungerar väl ganska bra. Men samtidigt kan man ju tycka att vi skulle använda oss av apoteket här när vi har ett, säger Monica Enberg som är verksamhetschef på sjukstugan.
När det gäller handelsvaror och läkemedelsförpackningar till de kommunala äldreboendena har dock Greta Nyström och Maritha Lundgren återtagit den servicen från Apoteket AB. En vaktmästare kör två gånger om dagen ut lådor med de beställda varorna.
Många av kommunens 3 500 invånare bor runtomkring i byar som Rentjärn, Adak och Kristineberg. Visionen är att apoteket också ska kunna serva dem med leveranser.
– Vi har knappt varit igång ett år så vi är ju bara i början av det här arbetet. Men vi vill kunna serva bygden här omkring med någon typ av leveranser också. Då kan de både få hem sina receptbelagda läkemedel, men också passa på och beställa annat de behöver samtidigt som de på telefon kan få tips och råd.
Bland det första som de nya ägarna började med var att öppna just telefonen, malåborna behöver inte ringa via Apoteksgruppens växel för att komma fram till sitt apotek. För de som bor en bit utanför samhället är det bra att kunna ringa och fråga om det de ska ha finns inne och inte behöva åka tillbaka tomhänta, förklarar Greta Nyström som själv bor en bit från samhället.
– Vi vill ju göra allt som står i vår makt för att det ska bli bra för kunderna och att det här ska bli ett mer personligt apotek.
Så målet är att överleva och utveckla för pianot är nog inte helt självspelande.
På betydligt slakare lina lever troligen apoteket i Jörn, sju mil sydöst om Malå och med tre mil till närmaste nästa apotek i Boliden. Här arbetar receptarien Karina Westermark ensam sedan några år innan omregleringen.
Befolkningsunderlaget i det lilla samhället med många tomma kåkar men badhus och en konsumaffär är ännu skörare än i till exempel Malå.
– Jag är helt beroende av att vårdcentralen inte läggs ned.
Och nedläggningshotad är vårdcentralen och har varit under många år, även om landstinget budgeterat den för ytterligare en period.
De nya aktörer som köpte klustren förband sig att under en övergångsperiod på tre år inte lägga ned vad som definierades som särskilt skyddsvärda apotek ur ett glesbygdsperspektiv. Samma gäller för Apoteket AB:s resterande apotek och för Apoteksgruppens.
Halva tidfristen eller moratoriet har nu gått. Vad som mer konkret står i avtalen och vilka eller hur många apotek det handlar om är hemligt. Något som bland annat Riksrevisionen kritiserat eftersom sekretessen gjorde det svårt att förutsäga något om apotekstäckningen i framtiden.
– Meningen med definitionen var att invånarna inte ska behöva resa så förfärligt långt om man lade ned det närmaste apoteket, förklarar Eva-Britt Gustafsson som var vd för omstruktureringsbolaget som skötte utförsäljningen av klustren.
När de gäller apotekstäckningen i glesbygden finns det alltså inte reglerat i någon lag, vilket skiljer sig från till exempel postmarknaden. När posttjänsterna omreglerades på 1990-talet löste man glesbygdsproblematiken genom att staten gick in med åtgärder för en rikstäckande postservice fem dagar i veckan som regleras genom postlagen. Att regeringen när man beslutade sälja apoteken inte samtidigt bestämde en strategi för gles- och landsbygdstäckningen fick en del kritik. Inte bara från den politiska oppositionen, även flera remissinstanser uttryckte farhågor.
Men man ska inte tro att glesbygdsapotek är de självklart olönsamma, påpekar Eva- Britt Gustafsson.
– Skälet till det här avtalet handlade mer om att vi ville ha en försäkran den första tiden efter omregleringen eftersom så mycket kan hända då.
Idag är Eva-Britt Gustafsson vd för Apoteksgruppen Holding AB som ansvarar för försäljningen av de 150 småföretagarapoteken. Enligt henne finns det idag inget som tyder på att något av de apotek som sålts till småföretagare i statlig regi är svajigt.
Men om, skulle Apoteksgruppen köpa tillbaka det?
– Det är inte givet utan beror på omständigheterna. Då skulle det nog, vill jag påstå, bli en förhandling med staten och kanske blir i så fall även kommunen iblandad.
Vilket är precis det kommunalrådet i Malå befarar.
– Idag är ju apoteket och mediciner inte någon kommunal angelägenhet. Men det måste ju finnas åtminstone ett apotek i varje kommun. Så det skulle väl sluta med att man lägger också det på oss.
Med drygt 200 nya apotek har tillgängligheten till receptbelagda läkemedel mätt i antalet personer per apotek ökat. Men en annan viktig aspekt av tillgänglighet är förstås den geografiska. Den har myndigheten Tillväxtanalys bedömt som god i sina tidigare utvärderingar. Mer än 90 procent av befolkningen nådde 2009 med bil det närmaste apoteket inom tio minuter och närmare 99 procent på kortare tid än 20 minuter.
Till årsskiftet ska myndigheten komma med en delrapport om läget efter omregleringen och en slutrapport ska vara klar i december 2012.
– Sett ur geografisk tillgänglighet betyder det inte så mycket för lokalbefolkningen om till exempel Åre får två apotek till, förtydligar Anders Dahlgren på myndigheten och specialist på tillgänglighetsfrågor.
– Däremot förbättras den betydligt om det öppnar ett apotek i till exempel Krokom där det inte finns något idag.
På samma sätt gäller förstås det omvända. Ett antal nedlagda apotek i Stockholms innerstad betyder inte mycket ur ett geografiskt perspektiv, medan det blir högst påtagligt om det enda apoteket i Jörn eller Malå läggs ned.
Jag blir bjuden på ljuvliga, som de skulle beskrivas i Hemmets Veckotidning och verkligen är, lakritsdrömmar på apoteket i Älmsta.
Maria Magnusson, apotekschef, har inte bakat dem själv.
– Det är en kund som förser oss med fikabröd. Han bakar fantastiskt goda kanelbullar också berättar hon och öppnar plastburken med godiset.
I Älmsta som ligger i Roslagen 10 mil nordöst om Stockholm och 104 mil sydöst om Malå öppnade DocMorris ett apotek för drygt ett år sedan. Av de över 200 apotek som öppnat efter omregleringen är detta ett av kanske fyra som hittills öppnat på en ort där det tidigare inte fanns något. Däremot fanns här ett av Sveriges största apoteksombud.
I själva samhället finns drygt 1000 invånare, i bygden närmare 5 000. Det är två mil till närmaste apotek i Hallstavik. Men Väddöbygden är framförallt ett stort ”fritidsområde”, speciellt sommartid då befolkningen i princip fyrdubblas. Man har också en viss inflyttning, främst av pigga pensionärer som väljer att bosätta sig i fritidshuset en allt större del av året. Fritidsbefolkningen står för minst 50 procent av ICA-affärens omsättning och för en liknande del av apotekets beräknar Maria Magnusson.
Att det nu finns ett apotek här beror bland annat på en aktiv köpmannaförening som med just ICA-handlaren Mats Rydeborn i spetsen för flera år sedan började uppvakta Apoteket AB i frågan. Stor parkeringsplats, tom lokal mitt på torget, granne med ICA och statistik som visade att den tillhörde Apotekets största apoteksombud var några argument.
– Och Apoteket AB var intresserade, säger Mats Rydeborn.
Men beslutet drog ut på tiden och så kom omregleringen och regeringsbeslutet att Apoteket AB under en period inte skulle få expandera.
– Men uppriktigt sagt vet jag inte om det blivit något av det i alla fall, för det gick väldigt trögt.
Så nya kontakter togs. I maj 2010 öppnade apoteket med DocMorris-skylt med lite buller och bång. Och fortfarande beskriver Maria Magnusson att smekmånaden inte är över. Vilket kanske just kanelbullarna och drömmarna är ett tecken på.
– Jag skulle säga att det betyder mycket för livskvaliteten, att själv kunna gå till apoteket, säger Maria Magnusson.
För inflyttningen till bygden tror hon också apoteket är ett argument. För äldre som väljer att flytta dit en stor del av året är det en trygghet, menar hon.
Och precis som i Malå vill hon forma det lokala apoteket och delar precis som Greta Nyström och Maritha Lindgren frikostigt ut direktnumret.
Recepthanteringen är viktig, men i butiken har man stora ytor för DocMorris hudvårdsprodukter och det andra egenvårdssortimentet.
– Men man måste nästan vänja kunderna vid det sortimentet. Det har också kommit in kunder som sett lite frågande ut och undrat om det är här man kan hämta ut sina recept, berättar Maria Magnusson.
Förutom Maria Magnusson är två farmacevter till anställda, en hudterapeut och en sjuksköterska för enklare sjukvårdsrådgivning.
Att ett apotek anses som viktigt för livskvaliteten bekräftas av den enkät som köpmannaföreningen gjorde för några år sedan då man frågade vad som främst saknades i Älmsta. På första plats kom ett apotek, följt av systembolag.
För köpmännen på orten är det också en vinst, bekräftar Mats Rydeborn. Det gör att kunderna, såväl fastboende som fritidsboende har ett skäl till att göra alla sina inköp just här.
Nu är ju fysiska apoteksbutiker inte enda svaret på läkemedelsförsörjningen även om invånarna i Älmsta ansåg det viktigare än ett systembolag. Lösningen hittills har varit apoteksombud på apotekslösa orter, som gjort det möjligt för invånarna att hämta sina receptbelagda mediciner hos en handlare eller oftast handlaren på orten. Men det är kanske inte heller framtidens lösning?
Förutom förbud mot nedläggning av existerande apotek under tre år bestämdes vid omregleringsbeslutet i juli 2009 att Apoteket AB i tre år skulle vara ålagt att behålla ombuden i den mån de behövdes för att upprätthålla en god läkemedelsförsörjning på orten. Det moratoriet går alltså i ut till nästa sommar och ett nytt beslut behöver fattas.
Idag är ombuden cirka 770 stycken, drygt 100 färre än före omregleringen och har varit stadigt minskande under flera år. Att de också blivit färre under det senaste året beror inte på att det öppnats apotek på orter där sådana tidigare inte fanns. I princip, med några undantag, har det inte öppnats apotek på några av de ställen där det idag finns apoteksombud. Apoteksombuden finns med andra ord där man inte märkt av en ökad apotekstäthet.
– De blir färre av andra skäl, som landsbygdsdöden konstaterar Greger Gustavsson som ansvarar för ombuden och deras försäljning på Apoteket AB.
Han tar mig med på en slingrande ombudstur till Bara, Genarp och Blenarp mellan böljande fält, kor, hästar och svalkande bokskogar i Skåne.
– En handlare sa nyligen att varje gång han öppnar butiksdörren är det en förlust, så därför stängde han för gott.
Totalt lämnades det förra året ut cirka 250 000 paket via apoteksombud, en minskning med 14 procent jämfört med året innan. Det finns ombud, som ICA-butiken i Storkågeträsk, som lämnar ut cirka 25 paket på ett år till de största, 600-700 om året. Ombudet får elva kronor per utlämnat paket, så det är inte någon viktig sidoinkomst för butikerna. På ICA-market i Bara centrum rör det sig om cirka 180 paket om året.
I takt med att ombuden blivit färre har förstås också antalet distribuerade läkemedel via dessa sjunkit, men inte bara av den anledningen. Apoteksombuden är bara en kanal för distanshandel. Leverans via den rikstäckande postservicen eller postombud, är en annan möjlighet som även om den fortfarande är relativt liten kommer att utvecklas. Familjeapoteket har till exempel precis kommit igång med sin distanshandel för att ta upp konkurrensen med Apoteket AB om det segmentet.
På Socialdepartementet har man ännu inte börjat fundera över apoteksombudens framtid, säger Stefan Karlsson.
– Det kan ju handla om att vi beslutar att Apoteket AB inte längre ska vara ålagd att upprätthålla den här tjänsten eller att man fortsatt ska vara det. De två besluten är ju rent praktiskt ganska enkla.
– Men kommer vi fram till att den här tjänsten till exempel ska upphandlas av staten eller konkurrensutsättas då krävs det lite mer.
Hur intresserade är då de andra kedjorna? (av apoteksombud)
– Det vet jag egentligen inte säger Cecilia Marlow ordförande i Sveriges Apoteksförening och vd för Kronans Droghandel.
– Vi har ju ännu inte någon riktig siffra på hur den affären egentligen ser ut.
Men omregleringen ska fortsätta och det här är en del som regeringen ska gå vidare med. Konkurrensutsätts den på ett, som Cecilia Marlow uttrycker det, vettigt sätt kanske det finns intresse. Och tillägger att läkemedlen måste komma ut även där det inte finns apotek eller om de lagts ned.
– Men skälet för nedläggning kan lika gärna som eventuell olönsamhet vara brist på personal. Nu är det så stor konkurrens om farmacevterna, så på sina håll är det idag svårt. Detta är ett problem som kommer att öka och då kan ju någon typ av ombudsverksamhet bli ett alternativ för att upprätthålla en god service.
I väntan på nya beslut håller ombuden på att förvandlas från tidigare statliga apoteksombud till Apotekets ombud.
Idag har ungefär tio procent, beräknar Greger Gustavsson, av apoteksombuden valt att inte längre vara ombud för Apoteket AB:s receptfria sortiment utan enbart fungera som utlämningsställe för receptbelagda läkemedel och istället beställa hem dessa via Axfood, KF, ICA beroende på vilken kedja man tillhör. Som ombud för Apoteket AB:s receptfria sortiment får ombudet 12 procent på försäljningen, som egen detaljist beräknas vinsten till 30 procent. Men de flesta har alltså, tills vidare, valt att vara återförsäljare för Apotekets handelsvaror och receptfria sortiment.
Under den här perioden av påtvingat samhällsåtagande har Apoteket AB utvidgat många apoteksombuds sortiment av varor och det tidigare lite undanskymda skåpet bakom kassan med lite nässpray och några askar Alvedon förvandlas till synliga, betydligt mer välfyllda hyllor.
– Nu handlar det inte längre om att tillhandahålla läkemedel, utan om att sälja som Greger Gustavsson mycket koncist beskriver den omvandlingen.
När vi besöker apoteksombudet i Blenarp passar han på att klistra över den gamla ombudsskylten vid ingången. Nu står det inte längre apoteksombud. Nu är butiken Apotekets ombud.
I maj drabbades den svenska biotechindustrin av ett nytt bakslag. Diamyds diabetesvaccin nådde inte den primära effektparametern i en viktig studie och i augusti meddelade företaget att fas III-programmet kring vaccinet läggs ner.
Problemet som många av de runt 800 svenska biotech-företagen brottas med är att de är små och ofta bara har ett läkemedel eller en produkt som de arbetar med. Om den faller bort under utvecklingsprocessen blir det väldigt kännbart för det företaget.
– Det är en tuff bransch och vägen till en lyckosam produkt går via tiotusen idéer. Små bolag med bara en substans har det svårare än större bolag med flera substanser.
– De stora bolagen har större pipelines med flera möjliga produkter. Här kommer kandidater också att falla bort men det slår inte lika hårt i det större företaget.
Måste biotech-företagen bli bättre på att sprida riskerna?
– Ja, och samtidigt måste investorer och riskkapitalister bli bättre på att bedöma projektens potential. Man kan inte bara titta på de finansiella siffrorna utan även de biologiska siffrorna och fråga sig om detta verkligen är medicinskt möjligt och gångbart?
– Ska man lyckas med att få fram en produkt måste man våga satsa på tio eller hundra bolag, på dem man verkligen tror på.
Vilka problem brottas företagen med?
– Tillgången till riskkapital har sjunkit i Sverige. Vi hade en investeringsdag nyligen, där vi bjöd in investorer för att lyssna på företagens idéer. Det kom ett tjugotal från utlandet, men bara en investerare från Sverige. Det gör mig orolig.
– I Sverige är vi världsledande på idéer och input. Men vi halkar ner på jämförelselistorna när det gäller output – att förvalta idéer, göra kliniska prövningar och ta fram användbara produkter.
Hur kommer det sig att vi är dåliga på output?
– Life science har under lång tid inte funnits med på den politiska agendan. Sedan två år har vi lyfts upp på agendan och det är positivt. Vi visar till exempel i vår baseline-rapport som kom i juni att genom att satsa på innovation och sysselsättning inom det här området kan life science vara en möjlighet för Sverige att klara sig ur den finansiella krisen.
– En annan anledning är att svensk sjukvård är extremt produktionsinriktad. Det finns väldigt lite utrymme för forskning och utveckling i den svenska sjukvården idag. Sjukvården behöver bli mycket bättre på att testa nya läkemedel, tekniker och apparater. Det är fel mot Sverige och de svenska skattebetalarna att inte satsa mer på forskning i sjukvården. Jag tycker att sjukvården har en skyldighet att vara med och underlätta för, bedriva forskning och testa de här idéerna i sin verksamhet.
– Sverige är det enda landet i västvärlden, tillsammans med Tyskland, som inte har skatteincitament för forskning och utveckling; att till exempel kunna skjuta upp skatter och att balansera skatter i sina resultaträkningar. Vi behöver en större flexibilitet inom skatteområdet.
Vad kan ni på Sweden Bio göra?
– Vi ska ha en fortsatt bra dialog med regeringen, vi ska föra diskussioner med Skatte-verket och politikerna för att skapa olika incitament för att det ska bli attraktivt att investera i svensk life science, vi ska stötta våra medlemmar att söka EU-pengar för sin forskning samt hjälpa dem till lyckade samarbeten och samgåenden.
Vilken medicin behöver svensk biotech?
– Företagen måste ha flera produkter i sina portföljer, istället för bara en. Karolinska Development arbetar så, samlar flera små företag och produkter under sitt paraply för att sprida ut riskerna. En del investorer har också börjat arbeta så. Man säger till företagen att om ni samarbetar så investerar vi.
– Bland både politiker och i hela branschen behövs det en större förståelse för produktens väg från innovation till färdig produkt på marknaden. Politiker måste förstå att det inte är idéerna som betalar mat på bordet utan de färdiga produkterna. Politikerna måste göra det lättare för dessa företag att få ut sina produkter på marknaden. Annars blir idéerna produkter i andra länder och nyckelpersonerna lockas bort från Sverige.
– Det måste till att flera olika intressen, såsom politiker, organisationer, myndigheter, företag och landsting sluter upp bakom processen, och att dessa inser att det är positivt för Sverige, svensk ekonomi och svensk hälsa att satsa på biotech. Till det behövs skatteincitament och riskvilliga lån.
Hur står sig svensk biotech internationellt sett?
– Vi står oss ganska bra, men risken finns att de svenska idéerna blir produkter i andra länder. Och då blir nyckelpersonerna lockade till de andra länderna. Därför ser vi redan idag en »brain drain« av duktiga människor till framför allt USA. De lockar med attraktiva miljöer och ekonomiskt fördelaktiga villkor.
– Annars är Kina en stor konkurrent som seglar upp snabbt. Där kan vi inte konkurrera utan vi måste bli bra på att samarbeta med dem. Även Indien är på gång.
Varje månad omvandlas pengarna till en rabatt som dras av från rekvisitionsbeställningen.
En konkurrent frågade Läkemedelsverket om det var tillåtet. Och Läkemedelsverket har inga synpunkter på den ersättning som Apovet erbjuder veterinärer.
– Ja, eftersom ordet apotek inte är skyddat.
Att en del vårdcentraler marknadsför att de har apotek är alltså helt OK, även om det bara är »en kiosk« med försäljning av en del receptfria läkemedel?
– Ja så är det. Ett ställe som säljer glass och Alvedon kan kalla sig apotek. Det finns inget krav på att den som kallar sig apotek utan att vara ett öppenvårdsapotek med tillstånd från Läkemedelsverket ska vara på ett visst sätt.
Men ni som myndighet ger ju tillstånd till att driva apotek?
– Ja öppenvårdsapotek definieras av lagstiftaren som en inrättning för detaljhandel med läkemedel som bedrivs med tillstånd av oss och då ska ett antal krav vara uppfyllda, som att lokalen ska vara bemannad med åtminstone en farmacevt. Ett av de viktigare kraven är att man ska kunna tillhandahålla alla förordnade läkemedel.
Och hur vet man att det är ett sånt apotek?
– Öppenvårdsapotek med tillstånd av oss ska använda apotekssymbolen som tagits fram för att visa att de är ett »apotek«.
Får eller ska de använda den symbolen som de får i och med tillstånd från er?
– De ska använda den. Hur är reglerat i licensavtalet. Till exempel ska den finnas väl synlig på hemsidan om apoteket bedriver distanshandel via webben.
Det är alltså symbolen som visar att det är ett »riktigt« apotek. Men helt ok för till exempel Statoil eller IKEA att göra reklam i stil med »Nu har vi öppnat apotek« även om man bara har några få receptfria läkemedel?
– Ja det är det.
Tycker inte ni att det här är förvirrande?
– Inte vi. Men jag kan förstå att det är det för andra. Och vi får en del frågor om det här.
Testerna på Docmorris utfördes av olegitimerad personal vilket inte är fel, men det har varit oklart om det räknas som hälso- och sjukvård.
– Socialstyrelsens jurister har nu kommit fram till att dessa tester räknas som hälso- och sjukvård. Det innebär då en journalföringsplikt, men eftersom det är ett nytt område så har det aldrig prövats i rättslig instans och Socialstyrelsen har inte ännu kommit med några riktlinjer, säger Andor Wagner, utredare på Socialstyrelsen.
Docmorris journalförde inte patienterna, vilket medförde svårigheter att komma i kontakt med dem när det felet upptäcktes. Under hösten ska Socialstyrelsen utreda frågan om hälsotester på apoteken.
– Det är säkert flera apotekskedjor som vill erbjuda hälsotest, men många avvaktar nog på grund av det som hänt med Docmorris. Därför måste vi ta tag i detta snarast, säger Andor Wagner.
Docmorris delade ut gratis febertermometrar, Apotek Hjärtat en praktisk dosett och Apoteksgruppen har lockat med en reseförpackning med schampo och balsam till receptkunder. Men att lämna ut en vara på det sättet är detsamma som att ge rabatt på receptbelagda läkemedel. Och det är inte tillåtet, när det gäller läkemedel som subventioneras av samhället, anser TLV.
– Sådana erbjudanden innebär att priset på läkemedlen blir olika beroende på var du hämtar ditt recept och då bryter man mot lagen om läkemedelsförmåner som säger att priset ska vara detsamma på alla apotek, säger Inger Erlandsson utredare på TLV.
Docmorris hotades som första apotekskedja med ett vite på en miljon kronor och drog in annonsen, men har överklagat beslutet till Förvaltningsrätten i Stockholm.
Hjärtat och Apoteksgruppen har också upphört med presenter mot receptexpediering.
Docmorris väntar nu på Kammarrättens syn på att Kronans Droghandels kunder får bonuspoäng på COOP:s Medmera kort när det är kopplat till Visa och har ansökt om anstånd med överklagandet tills den domen fallit.
– Vi menar att det finns likheter. Då får vi en indikation på vad de anser i den här frågan och det påverkar hur vi går vidare, säger Johan Wiklund på Docmorris.
– Jag har svårt att tänka mig att lagstiftaren hade den här typen av erbjudanden i tankarna när lagen skrevs. Vill man dra ut konsekvenserna kan man fundera över om en kopp kaffe också är en otillåten rabatt.
Utslaget i Kammarrätten väntas komma i höst.
Bristen på farmacevter i blev tydlig i somras då flera apotek tvingades stänga på grund av personalbrist. Anledningen till bristen är att andelen apotek ökat kraftigt sedan omregleringen 2009. Men det är också för få som vill utbilda sig till apotekare eller receptarie, menar Sveriges farmacevtförbund, SFF.
– Den primära bristen beror på obalansen mellan utbildade och efterfrågan på farmacevter sedan apoteksomregleringen. Det har tillkommit ungefär 250 nya apotek som kräver utbildade farmacevter och samtidigt har färre examinerats från utbildningarna än beräknat, säger Thony Björk, ordförande för SFF.
Till hösten ses dock en liten ökning på antalet antagna till farmacevtutbildningarna på landets universitet och högskolor. Totalt har 551 personer antagits, att jämföra med 444 personer höstterminen 2010, enligt ny statistik från Högskoleverket, HSV. Antalet platser är dock något färre, men lärosätena har tagit in fler än det finns platser eftersom man räknar med att några kommer att hoppa av utbildningen.
Söktrycket är dock lågt jämfört med de flesta övriga vårdutbildningar – endast 1,6 förstahandssökande till apotekarprogrammet och 0,8 förstahandssökande till receptarieprogrammet för vårterminen 2011.
– Det finns flera skäl till det låga söktrycket, men jag tror att det främst handlar om att marknadsföring och information om arbetsmöjligheter inte varit tillräcklig, säger Thony Björk.
För att komma åt problemet arbetar SFF tillsammans med Sveriges apotekarförening för att marknadsföra utbildningarna samt berätta om de olika yrkesmöjligheterna. SFF är även kritiska till att HSV tidigare sagt att det inte behövs fler utbildningsplatser för farmacevtutbildningarna.
– Vi har påtalat risken för en bristsituation och nu uppvaktar vi HSV för att de ska ändra informationen, säger Thony Björk.
Ytterligare ett problem är att många hoppar av apotekarutbildningen innan examen, enligt en rapport från Högskoleverket från 2009.
– Det kan delvis bero på att många inte vet vad de ger sig in på när de påbörjar utbildningen, på grund av bristfällig information.
Nya läkemedel bör för att godkännas jämföras med nuvarande behandling och inte som nu ofta är fallet med placebo. Det anser forskare vid London School of Economics i en artikel i British Medical Journal.
Idag ställer EMA ofta bara krav på studier som visar på effekt jämfört med placebo, vilket forskarna menar är ett ofullständigt system. Visserligen uppmuntrar EMA företagen att göra studier som jämför med existerande behandlingar och myndigheten kräver det också när det anses oetiskt att jämföra med placebo. Men forskarna efterlyser ett formaliserat system för jämförande studier inför godkännandet av nya läkemedel. Idag menar de att läkemedel som inte tillför något mervärde godkänns och bidrar till ökade kostnader.
Även om det ofta finns studier som jämför den nya behandlingen med existerande, i runda tal räknar man med att sådana finns tillgängliga i 50 -70 procent, så är det bara en liten del av dessa som finns tillgängliga vid själva godkännandet och det är också stor skillnad mellan olika terapeutiska områden, hävdar forskarna.
Tomas Salomonsson vice ordförande i EMA:s vetenskapliga kommitté, CHMP menar att det finns en övertro på att jämförande studier mellan olika behandlingar skulle vara sannare.
? Eftersom studierna sponsras av företagen designas de på ett sätt som göra att ?hemmalaget? nästan alltid vinner, säger han.
De studierna kan därför vara mycket svåra att tolka, anser han, men påpekar också att EMA alltid kräver studier som jämför med den behandling som finns när något annat vore oetiskt, till exempel när det gäller en allvarlig sjukdom där det finns en behandling och nämner till exempel bröstcancerpatienter som behandlas med herceptin.
? Lagstiftningen, som den ser ut idag, innebär också att ett nytt läkemedel inte behöver ha bättre effekt än de som finns för att godkännas. I vissa fall kan det till och med ha sämre effekt men bättre biverkningsprofil, vilket kan vara ett skäl att sätta det på marknaden.
Efter att läkemedlen godkänts ska de prissättas och de nationella myndigheterna som subventionerar preparaten ställer ofta krav på relativ effekt och jämförande studier, påpekar Tomas Salomonsson.
? Så de här studierna genereras även om vi inte kräver dem inför godkännandet.
I apotekens nya IT-system skickas numera varje enstaka beställning direkt till distributören.
Men det här har Oriolas IT-system problem med. Enstaka beställningar distribueras inte till apoteken utan läggs på hög och går först iväg när en nybeställning kommer in som i sig är på minst tre rader. En begränsning som går stick i stäv med 24-timmarsregeln; att receptkunder ska fått sitt förskrivna läkemedel inom ett dygn.
– Man får inte använda IT-system som gör att man inte kan uppfylla vissa krav, som till exempel 24-timmarsregeln, kommenterar Bruno Barbieri, inspektör på Läkemedelsverket.
Det är framför allt små apotek med enstaka beställningar som drabbas. Många apotek har hört av sig till Oriola, som nu arbetar på en lösning.
– Fram till dess går det alltid att ringa till vår kundtjänst eller använda vår webbaserade beställningstjänst för att få beställningen snabbare, säger Thomas Gawell, VD på Oriola.
Enligt Lana Karlmark, inspektör på Läkemedelsverket, har verket flera liknande ärenden som man arbetar med.
Förtroendet och tilliten till apoteken har minskat med 20 procentenheter efter omregleringen. 2008 hade 97 procent av befolkningen förtroende för apoteken i sin helhet, i år sa sig 73 procent ha det.
Det kan tyckas vara en rätt dramatisk försämring. Men det beror på vad man jämför med. Omregleringar tycks generellt mötas med skepticism från medborgarna.
Jämfört med till exempel elmarknaden som konkurrensutsattes 1996 är det ingen dramatisk försämring.
– Då halverades förtroendet och det har i princip tagit fram till idag att återhämta det, säger Bertil Elenius, ställföreträdande generaldirektör på Konsumentverket.
– Och fortfarande tycker många att den marknaden är rörig och besvärlig och då rör det sig i alla fall bara om en produkt, el.
Sammantaget och jämfört med många andra omregleringar som Konsumentverket följt genom åren, och givet det politiska beslutet som verket förstås inte har någon synpunkt på, har det gått relativt bra den här gången, anser han.
– Man ska också komma ihåg att det egentligen inte finns någon annan marknad som varit så uppskattad som den Apoteket AB hade monopol på. Under en så turbulent situation som en omreglering, är det svårt att upprätthålla ett så grundmurat förtroende, påpekar Bertil Elenius.
Samtidigt är det svårt att jämföra hur olika omregleringar tagits emot av konsumenterna, även om vi generellt tycks vara rätt skeptiska, till en början, mot sådana förändringar, enligt Bertil Elenius.
– När det gäller apotek blir det väldigt individnära. Om de läkemedel jag ska hämta ut inte finns inne upplevs det som en oerhört allvarlig situation, (elva procent av de tillfrågade 2011 uppgav att de fått vänta två till tre dagar på sitt läkemedel jämfört med fyra procent 2008) eftersom det handlar om min hälsa. När det gäller till exempel telekombranschen är kunden beredd att lägga ned ganska mycket tid på att själv hitta det bästa avtalet. Och om jag tycker att det är rörigt att förstå de olika elprisavtalen, så är det i alla fall inte så känslomässigt nära mig själv som när det handlar om mediciner.
Främsta skälen till det vikande förtroendet jämfört med tidigare är att fler uppger att deras läkemedel inte finns i lager på apoteket och att fler anser att det idag saknas kvalificerad personal för att få rådgivning. Där-emot är fler nöjda med öppettider och avstånd till apotek idag än tidigare. Det är å andra sidan två aspekter som de tillfrågade i Konsumentverkets undersökningar skattar som mindre viktiga. Bara två procent tyckte kort avstånd var viktigt, medan 49 procent skattade personal med goda kunskaper högt.
Det som gör att den här omregleringen ändå tycks gå relativt smidigt, enligt Konsumentverket, är att politikerna den här gången sett till att följa omregleringen »live« som Bertil Elenius uttrycker det. Det vill säga att flera myndigheter är satta att under resans gång flagga upp för problem, som regeringen har möjlighet att korrigera. Konsumentverket har nu hissat sin varningsflagg.
