Det var en tidig februarimorgon 2009. I en lägenhet i Majorna i Göteborg satt apotekaren och doktoranden Hanna Gyllensten och åt frukost. Teet börjar väcka henne till liv. Det behövs, den senaste tiden har varit ganska hektisk. Förutom doktorandtjänsten på Göteborgs universitet är hon nybliven ordförande i den sammanslutning av apotekare som precis bildats.
Samtidigt, i Stockholm, har anställda vid socialdepartementet slagit på tv:n.
I TV4:s morgonsoffa sitter Malin Östbring, även hon representant från det nybildade sällskapet. Hon berättar om vikten av att ha apotekare som läkemedelsansvariga på apotek och hur de vill få regeringen att lagstadga om det i samband med omregleringen av apoteksmarknaden. Den organisation hon representerar, Apotekarsällskapet, är ingenting man känner till på departementet. Men något säger dem att de borde kontaktas. Strax därefter ringer telefonen hemma hos Hanna Gyllensten.
– Jag blev väldigt förvånad, berättar hon. Plötsligt hade jag Sofia Wallström från socialdepartementet i luren som undrade vilka vi var. Jag visste att Malin skulle vara med i programmet men hade inte sett inslaget själv eftersom jag inte har någon tv.
I Sverige har medlemsorganisationer och folkrörelser länge varit starka och en naturlig del av samhället. Fackförbund, intresseorganisationer och idrottsföreningar anses många gånger vara en del av, och till och med en förutsättning för, demokratin. Läkemedelsområdet är inget undantag. Farmacifacken, Apotekarsocieteten, Läkarförbundet, Apotekarsällskapet och Sveriges Läkaresällskap, alla är de medlemsburna organisationer som i sina stadgar och policyprogram hävdar att de vill verka för en bättre läkemedelsanvändning, ökad patientsäkerhet och samverkan mellan professioner.
Under de senaste två åren har flera av organisationerna synts mer och har, inte minst på grund av omregleringen av apoteksmarknaden, bjudits tillfälle att föra fram sina åsikter om nya lagar och regelverk. Men när huvudbudskapen är lika – vad är det egentligen som skiljer dem åt? Och hur gör de för att få ut sina budskap och påverka. Handlar det om att ha många medlemmar och stora finanser, eller bara rätt vägar in till maktens korridorer?
För Apotekarsällskapet gick det snabb. Från ett löst sammansatt nätverk av apotekare spridda över Sverige som på mejl och webbforum diskuterade för dem brinnande frågor, till en förening med styrelse och stadgar, på ett halvår. Idag har de ett hundratal medlemmar och är i den bemärkelsen fortfarande små men har trots det lyckats med konsten att få en hel del uppmärksamhet. Enligt Hanna Gyllensten handlade det till stor del om tajming. Under en intensiv period skrev de brev, publicerade debattartiklar, demonstrerade, var på möten och inte minst syntes de i riksmedia. Och de hade en fråga som de drev stenhårt – kravet på att läkemedelsansvariga ska vara legitimerade apotekare. Något sådant krav infördes aldrig men den nybildade föreningen kände att det fanns ett behov och en lust hos de engagerade att fortsätta driva frågor med fokus på professionen. »Föreningens ändamål är att verka för i Sverige legitimerade apotekares professionella intressen, främja deras professionella kompetens och därigenom verka för en god läkemedelsanvändning …« står det i stadgarna.
– Det är svårt för andra organisationer, som facken eller Apotekarsocieteten att så tydligt lyfta fram apotekare, där fyller vi en lucka, säger Hanna Gyllensten.
På ett boktätt kontor i centrala Stockholm med stora porträtt av herrar från fornstora dagar sitter Andreas Furängen. Han är vd för Apotekarsocieteten som med sina 6 000 medlemmar och en 300-årig historia på många sätt är en motsats till Apotekarsällskapet. Men trots att den här organisationen har ett kansli med heltidsanställda och etablerade kontaktnät handlar det om en ideell organisation där engagemang från medlemmarna är det som driver arbetet framåt. Innan apoteken förstatligades på 70-talet var societeten en branschorganisation för apoteksägare och när omregleringen var ett faktum fanns det de som ville att de skulle återta den rollen.
– Men det skulle vara en omöjlighet nu, vi skulle inte vara trovärdiga mot våra medlemmar. Vårt oberoende gör att vi inte kan förespråka en sektor av läkemedelsbranschen på det viset, säger Andreas Furängen.
Han har svårt att beskriva den typiske medlemmen, »de är så många olika«. Till skillnad från Apotekarsällskapet har man medlemmar som spänner över hela läkemedelsområdet, från ingenjörer och marknadsförare till farmacevter och läkare. Den senaste tiden har inneburit förändringar för den anrika organisationen. Strax innan sommaren antog man ett policyprogram, något man inte haft innan. I policyprogrammet lyfts åsikter som att Sveriges ställning inom forskning bör stärkas, att miljöaspekter av läkemedel bör beaktas vid subventionsbeslut och att samverkan mellan yrkesgrupper inom läkemedelsområdet bör öka. Ett syfte med policydokumentet är att alla medlemmar ska ha något att falla tillbaka på, inklusive vd:n själv.
– När journalister knackar på dörren och frågar vad vi tycker är det viktigt att det inte är mina egna åsikter som förs fram utan hela organisationens. Är vi eniga blir det lättare att få fram ett budskap, säger Andreas Furängen.
En stor del av Apotekarsocietetens arbete sker genom att ordna utbildningar och att med punktinsatser, som att dela ut Scheelepriset, rikta uppmärksamhet mot vad man anser är betydande forskning. Den närmaste framtiden kommer man vara med och driva arbetet med att utveckla en svensk variant av GPP, good pharmacy practice. I remissvar och policydokument framför man också önskan att farmacevtiska tjänster som läkemedelsgenomgångar på apotek bör subventioneras och att använda generisk förskrivning som ett sätt att minska dubbelanvändning av läkemedel.
Lilla Apotekarsällskapet och stora Apotekarsocieteten. Liknande mål men olika vägar att nå dit. Ytterligare en sorts medlemsorganisation är fackförbunden; Läkarförbundet och de båda farmacifacken, Sveriges Farmacevtförbund och Farmaciförbundet. Deras uppgift är främst att värna om medlemmarnas arbetsförhållanden vilket gör att frågor om god läkemedelsanvändning trängs med löneförhandlingar och semesteravtal. Omregleringen har dessutom för de två sistnämnda inneburit att organisationerna behövts göras om från grunden.
– Vi har gått från geografiska avdelningar till företagsavdelningar vilket varit en lång och omfattande process. Men det har gått förvånansvärt smidigt och i maj klubbades förändringarna, säger Carina Jansson, ordförande i Farmaciförbundet.
Hon och farmaciförbundet, som har den största delen av sina medlemmar verksamma på apotek, tog tidigt ställning emot en omreglering av apoteksmarknaden. De var, och är fortfarande, av åsikten att regeringen borde gett Apoteket AB i uppdrag att öppna fler apotek för att öka tillgängligheten. Men att aktivt driva frågan om att återförstatliga apoteken är inget man kommer att jobba med, enligt Carina Jansson.
– De frågor vi kommer att driva framöver är läkemedelskonsumenternas rätt till oberoende rådgivning och utbildningsfrågor. Vi tycker till exempel att man ska ordna farmacevtutbildningarna enligt Bolognamodellen så att det är lättare att läsa vidare från apotekstekniker till receptarie till apotekare, säger hon.
Även på Sveriges Farmacevtförbund, SFF, är man mitt uppe i ett förändringsarbete där man bland annat bildat akademikerföreningar inom alla verksamma apoteksföretag. Nya stadgar ska antas vid fullmäktige under hösten. När ordförande Carin Svensson berättar om de viktigaste frågorna som förbundet driver; harmoniserad farmacevtutbildning, bättre läkemedelsanvändning, etik och tillvaratagande av farmacevtiska kompetensen blir följdfrågan vad som egentligen skiljer förbunden åt givet att omregleringen är på plats? Enligt Carin Svensson handlar det främst om vilka man representerar.
– Vi vänder oss till hela professionen, från apotek, industri och sjukvård till egna företagare. En viktig fråga för oss är de egenföretagare som nu kommer. Där har vi sneglat på hur man arbetar i andra Sacoförbund och kommer att ha en egen sektion för dem. Vi kommer också ge karriärsrådgivning och utbildningar för alla medlemmar utifrån behov.
Men hon håller med om att många frågor de kämpar för inom flera av organisationerna är desamma och att samarbeta kan man bara tjäna på. Och tittar man på närliggande fackförbund ser man snarare mer ening än splittring, som Civilingenjörsförbundet och Ingenjörsförbundet som gått ihop i Sveriges ingenjörer. Carina Jansson går ännu längre.
– Klart vi skulle bli mäktigare om vi gick ihop i ett förbund. Det har funnits sådana tankar och diskussioner tidigare och kanske kan de komma upp på nytt i framtiden.
På Läkarförbundet tas många läkemedelsfrågor omhand av deras råd för läkemedel, it och medicinteknik. Som namnet signalerar är just it-frågan en av de högst prioriterade för förbundet. Frågan om ett fungerande förskrivarstöd och läkarnas tillgång till samlad information om patienternas alla läkemedel driver man hårt. Tillsammans med landets Läkemedelskommittéer och Läkaresällskapet har man formulerat en deklaration som ett slags gemensamt policydokument, och en symbol för ett sätt för olika intressenter att samarbeta på. Tittar man på Läkarförbundets frågor är det tydligt att det är läkarna som står i centrum. Man vill komma ifrån vad man menar är misstänkliggörande av förskrivningen och inte belägga val av läkemedel med restriktioner. Man vill ha fri förskrivningsrätt och verka mot att låta vissa läkemedel bara få förskrivas av specialister, något man menar leder till fler remitteringar och längre vårdköer.
Ett sätt att föra fram sina åsikter är att vara remissinstans till regeringen och myndigheter. Det anses av traditionen vara ett viktigt instrument som visar att organisationen betyder något inom ett område. Det var bland annat en av anledningarna att Apotekarsällskapet vintern 2009 valde att gå från ett löst sammansatt nätverk av apotekare till att bli en förening med stadgar och styrelse. Utan den formella konstruktionen är det svårt att få en tyngd som åsiktsproducent. Med en omreglering, en nationell läkemedelsstrategi och projektet med Nationell eHälsa har remissvarsskrivarna fått arbeta för högtryck under ett par år. I vissa fall har instanserna bara haft ett par veckor på sig att ge sin syn på lagförslag och föreskrifter. Särskilt om omregleringen hörs ord som raketfart och expresshastighet. Den korta svarstiden har krävt snabba ryck hos organisationerna. Lite för snabba menar en del.
– Det är en notering som är värd att göra att den hastighet som omregleringen gått i avspeglar sig i remissvaren. Annars är det vanligt med två till tre månader för att svara men nu har det handlat om veckor. Det gör det svårt att ens hinna skicka ut frågan till berörda i organisationen och svårt att hinna formulera välavvägda svar. I slutändan kan mindre genomarbetade svar ge mindre genomtänkta lagförslag och så vill ingen ha det, säger Kerstin Hulter Åsberg, ordförande i Svenska Läkaresällskapets kommitté för läkemedelsfrågor.
De frågor som Läkaresällskapet driver på läkemedelsområdet handlar mycket om ut- och fortbildning vilket också avspeglar sig i de remissvar som producerats. Liksom generisk förskrivning och möjligheten för läkare att få driva apotek.
På intensivavdelningen på Astrid Lindgrens barnsjukhus i Stockholm råder hög aktivitet. Personal i foppatofflor och blågröna kläder går snabbt in och ut ur dörrar bakom vilka det ligger barn i sängar. Många så små att det mest ser ut som skrynkliga små högar under täckena bland slangar och maskinerna. Här jobbar Mikael Rolfs som anestesiolog. Parallellt med sitt kliniska arbete är han ordförande i Läkarförbundets råd för läkemedel, it och medicinteknik. Han har sin bild av hur man påverkar klar.
– Jag tror att när det kommer till remissdags då är det mesta redan satt, då är det för sent. Vill man påverka ska man vara med innan.
Enligt honom är det de personliga mötena, samtalen och kontakterna, officiella och de som sker vid sidan av, som är de avgörande. Det gäller att vara med där det händer.
– Det är lite som en kringresande cirkus att åka runt på mässor och möten, samma människor i olika sammanhang. Men är man inte med hamnar man på sidan av. Därför blir det bekymmersamt när man i arbetet med den nationella läkemedelsstrategin hållit sig inom slutna rum. Det har varit väldigt svårt att komma till tals där och veta hur de resonerat.
Att så stor vikt läggs vid de personliga mötena är på många sätt något typiskt svenskt. Internet i all ära men vi träffas och pratar, går på medlemsmöten och ses över luncher, vid kaffeautomater och på konferenser. Kastar man en blick över Atlanten åt till exempel USA ser det annorlunda ut. Pia Brundin på Riksrevisionen har tidigare forskat vid Örebro universitet om svenska och amerikanska ideella organisationers arbetssätt och användning av internet för politiska syften.
– Både svenska och amerikanska organisationer betraktar internet som ett värdefullt redskap. Men amerikanska organisationer har inte ett lika stort behov av att förankra beslut och föra dialog med sina medlemmar som de svenska utan är mer inriktade på att föra fram sitt budskap. I Sverige är samtalet mellan ideella organisationer och politiker också mer inriktat på samförstånd och inte så konfrontativt som i USA, säger hon.
I både Sverige och USA har nätet blivit viktigt och gjort det lättare för grupper att hitta varandra. Men enligt de studier som Pia Brundin gjort lyfter organisationerna själv fram nätet som mest effektivt när det används som komplement till andra mer traditionella former av politisk påverkan. Möten och debattartiklar slår alltså högt i Sverige. En fråga som blir viktig är att identifierar vilka personer som är viktiga för en viss fråga. Och ha tid och möjlighet att faktiskt åka på alla möten.
För Hanna Gyllensten är det till exempel tydligt att hon representerar en liten organisation utan stora ekonomiska tillgångar. Ska det träffas och kontaktas är det hon och medlemskollegorna, ofta de i styrelsen, som ska göra det. Och det ska tajmas med heltidsjobb, familj, husrenovering och inte alltför sällan engagemang i andra organisationer. Att tv-tittandet får stryka på foten är lätt att förstå.
– Det blir tydligt i en liten organisation att medlemmarna är föreningen och vad som blir gjort hänger på vad vi mäktar med vilket självklart kan vara frustrerande. Samtidigt är det positivt med korta beslutsvägar och den som vill ta sig an en fråga kan lätt göra det, säger Hanna Gyllensten.
Carina Jansson på Farmaciförbundet beskriver det som en process med ringar på vattnet där det inte alltid är politikerna som är det främsta målet. Genom att tala om för myndigheterna vad man vill kan de föra frågan vidare uppåt. För myndigheterna har stor makt vad gäller läkemedelsfrågor, det är alla rörande överens om. Läkemedelsverket, TLV, Socialstyrelsen och SBU, de som i stort tolkar och gör verklighet av de politiska besluten, det är där makten ligger. Liksom läkemedelskommittéerna som återkommer som exempel på makthavare.
– Det går åt att myndigheterna blir allt viktigare. Till exempel Läkemedelsverket har ju fått flera nya uppdrag med det nya centrumet för bättre läkemedelsanvändning som en viktig del, säger Andreas Furängen på Apotekarsocieteten.
Enligt Carin Svensson säger också politikernas yrkestillhörighet en del om var makten ligger.
–?Det finns många läkare i riksdagen och i socialutskottet men inga farmacevter på riksnivå, vad jag vet. Det gör ju att läkarkåren får stort inflytande i läkemedelsfrågor.
Än så länge är det svårt att överblicka vilka som faktiskt har påverkat den nya karta som ritats av Läkemedelssverige och veta vilka effekter som lobbyverksamhet och debattartiklar haft. Viss del av facit finns – Apotekarsällskapets och Farmacevtförbundets krav på att läkemedelsansvarige ska ha apotekarkompetens gick inte igenom liksom Läkarförbundets åsikt att även förskrivare ska kunna driva apotek. Mycket har inte satt sig än och vissa saker är inte färdigutredda, som frågan om ersättning för farmacevtiska tjänster. Apotekarsällskapet har bland annat skrivit ett utförligt förslag till TLV om hur en modell för ersättning för dessa tjänster skulle kunna se ut. Och Hanna Gyllensten själv är övertygad om att Apotekarsällskapet inte är en dagslända som försvinner när en omreglerad marknad blivit självklar.
– Den dagen vi inte tycker att vi behövs då kan vi lägga ner, så är det. Men än så länge finns det ett behov och det vore konstigt om vi inte skulle finnas kvar. Vi har frågor som vi kommer att fortsätta att arbeta med som ersättning för farmacevtiska tjänster. Jag tror vi fyller ett syfte som vare sig facket eller befintliga organisationer gör.
