Av de 1500 amerikaner som ingick i undersökningen tog omkring 80 procent ett antidepressivt läkemedel mot sin depression, rapporterar Reuters. Mest populära var SSRI-preparaten som inte förknippades med lika många negativa biverkningar som medel av typen serotonin- och noradrenalinåterupptagshämmare, SNRI.
Enligt undersökningen var de personer som gått i terapi utan läkemedelsbehandling uppgav en lika stor förbättring efter sju terapisessioner som de som tog läkemedel. Det hade ingen betydelse om den som höll i terapin var psykiater, psykolog eller till exempel socialarbetare.
Bland de som medicinerade fann man ett antal olika biverkningar där den vanligaste uppgavs vara nedsatt sexlust eller förmåga till sex. Men jämfört med tidigare undersökningar var de mindre vanliga.
Månads arkivering juni 2010
Hellre piller än terapi för amerikaner
Positivt resultat av antikropp vid lymfom
Rituximab är en monoklonal human/musantikropp riktad som ingår i läkemedlet Mabthera. Preparaten är idag godkänt för behandling av olika typer av lymfom. I en studie, som finansierats av läkemedelsföretaget Roche som också ligger bakom preparatet, har man nu testat att ge det som underhållsbehandling.
Patienter från 25 länder med follikulärt lymfom i stadium III eller IV behandlades först med cytostatika och rituximab. Hälften av de totalt 1018 patienter som svarade på den inledande behandlingen lottades till att få infusionsbehandling med rituximab varannan månad. Övriga fick ingen extra behandling. Resultatet som presenteras i helgen på den amerikanska cancerkongressen Asco visar att patienter som fick underhållsbehandling i mindre utsträckning drabbades av återfall.
Efter två år levde 82 procent av patienterna som fått underhållsbehandling med rituximab utan något återfall jämfört 66 procent av patienterna i kontrollgruppen. Resultatet motsvarar en relativ riskminskning på omkring 50 procent.
Mabthera är godkänt i Sverige för behandling av vissa patienter med reumatoid artrit, non-Hodgkinlymfom och kronisk lymfatisk leukemi, KLL. Medlet är idag inte godkänt för underhållsbehandling av follikulärt lymfom där återfall inte har konstaterats. Roche och Genentech har tillsammans lämnat in en ansökan till EMA om att få godkänt för den utökade indikationen.
Vänstern vill återreglera apoteksmarknaden
Om det blir en rödgrön valseger kommer vänsterpartiet att jobba för att återreglera apoteksmarknaden. Det säger partiledaren Lars Ohly i en intervju med nyhetsbyrån Direkt. Det har enligt honom fattats ett kongressbeslut i den riktningen.
Lars Ohly säger att de inte tänker sig någon statlig konfiskation utan att företag som lagt ner pengar på att bygga upp verksamhet ska kompenseras. Han menar att omregleringen av apoteksmarknaden har politiska konsekvenser som berör folkhälsan och att man inte ska ge upp den.
– Men det blir inte lätt att återreglera. Det är lättare att riva än att bygga upp säger Lars Ohly till Direkt.
Ylva Johansson (S) har tidigare sagt att de inte kommer att köpa tillbaka några apotek men att de vid en valseger planerar att ändra förutsättningarna för apoteksmarknaden inom olika områden där ett är prismodellen.Enligt Lars Ohly är han den som vill gå längst i ambitionen med att återinföra en gemensamt ägd apoteksaktör.
Jakten på evigt liv tar sig många uttryck
Den västerländska tonårssjukan sprider sig sakta men säkert österut men än så länge är det européer som plastikopereras i Thailand och inte thailändarna själva. Deras syn på liv och död vilar på ett betydligt mer ålderdomsvänligt synsätt. En rynka är ett adelsmärke, inte ett stigma.
En bekant från Bangkok som bott i Sverige ett tiotal år frågade förundrat varför jag som verkade så klok inte insett att jag nått livets eftermiddag. »Du bara kör på som om det inte hade något slut«, sa hon.
Och det är ju så vi gör: färgar håret, lasrar, fettsuger och stramar upp huden, bleker tänderna och biter ihop. För 150 spänn får man ett hemma-kit och utsätter sig för kemikalier från helvetet om man vill vara blondin eller brunett efter 40 – och det vill man. Hur ofta ser du en gråhårig kvinna under 80?
Min fördomsfria väninna meddelade att hon varit på konsultation hos en av Sveriges mest välrenommerade specialister inom kosmetisk plastikkirurgi. »Jag ville egentligen bara ha en klädnypa i nacken. Men de kunde inte fixa halsen utan att lyfta fejset.«
Jag måste sett ut som en akvariefisk när jag kom på sjukbesök: »Papiljotterna« på hennes huvud var skumgummitussar som höll fast suturer i vilka hennes ansikte hängde. Trådarna var fästade i underhud och muskler och löpte under huvudsvålen. Rader av häftklamrar satt överallt i hårbotten. Jag vet, sa min väninna, jag ser ut som en blandning av Jack Nicholson, Michael Jackson och Michelle Pfeiffer som Catwoman. Men X är ändå bäst och om några veckor är jag bara snygg.
Okej. Vi som är hariga, tveksamma, stoiska eller helt enkelt inte har råd med Stora lyftet får ibland råd som vi inte har bett om. Till exempel hos hudterapeuten som också fixar naglar och säljer bijouterier. Med en gest mot överskottshuden på min hals tipsade hon om ett nytt användningsområde för östrogenkräm. »Varför skulle det inte föryngra huden i ansiktet om det funkar på slemhinnorna i underlivet?«
På en marknad som redan är översvämmad av plastikkirurger och dermatologkliniker ska nu apoteken bli den nya scenen för föryngringsexperter. Dermokosmetik är det nya begrepp som ska få de krävande, välinformerade och välavlönade att öka budgeten för skönhetsprodukter. Enligt ett av de största företagen på marknaden är dermokosmetika »produkter som främjar hudens hälsa, är säkra och effektiva och säljs av personal som ger kvalificerade råd«.
Ett exempel är hudkrämen Cliniderm från ACO som i tevereklamen sägs vara »Anti-aging« och påstås »ge omedelbart slätare hud«(!?). Krämen lanseras med det geniala, vilseledande begreppet »Beautiful Science«. Låter som rena läkemedlet – eller hur?
Vad svarar då farmacevten på mitt kvartersapotek när jag frågar om hon verkligen kan stå för det budskapet gentemot mig som kund? »Det kan man givetvis inte lova«, säger hon frankt – än så länge. Men vänta tills branschjättarnas drillade säljchefer väller in från kontinenten med exklusiva varuprover och bjuder på gratis events.
De svenska apoteken kommer att internationaliseras och bli allt mer av »hälsotek« och där ingår skönhetspreparat som både dragplåster och kassako.
Personalen kommer att få ägna betydligt mer tid åt friska välbeställda kunder som vill försköna och förlänga sitt liv – i stället för kroniskt sjuka människor med loserstämpel i pannan.
Och handen på hjärtat – vem vill bli förknippad med sjukdom och död när man kan välja hälsa och evig skönhet i stället?
Gunilla Eldh är frilansande medicinjournalist.
Patent på bröstcancergener får underkänt
Kvinnor med bröstcancer i släkten kan testa sig för att se om de själva riskerar att drabbas av sjukdomen genom att analysera avvikelser i generna BRCA1 och BRCA2. I USA kostar ett sådant test mellan 20 000 och 30 000 kronor vilket är mer än dubbelt så mycket som det skulle kosta för sjukhusen att göra testerna själva. Det beror på att företaget Myriad Genetics förvärvade patenträttigheterna till de två bröstcancergener som forskare vid universitetet i Utah identifierat.
Sjukvården i USA var tvungna att acceptera situationen eftersom Myriad håller hårt på sitt monopol och inte licenserar ut rättigheterna till andra företag, vilket är det vanliga. Däremot har sjukvården i Europa stretat emot, både genom att gå till domstol och genom att inte betala. I slutet av 2008 vann Myriad en långvarig tvist om patenten i Europa och har därmed rätt att kräva in licenspengar.
– I samma veva gick patentet ut och Myriad släppte patenten i alla länder utom Frankrike och Belgien. Därför har vi inte behövt betala eller ta någon risk att få betala i efterhand för de tester vi har gjort, säger Ulf Kristoffersson, docent och överläkare i Lund.
I USA har motståndet mot patenten varit stort och i slutet av mars i år ogiltigförklarade en federal domstol i New York vissa av de patent som företaget Myriad Genetics och universitetet i Utah har fått på de två bröstcancergenerna. Domaren konstaterade att patenten inte skulle ha utfärdats från första början eftersom generna är en del av naturen och inte ett resultat av mänskliga handlingar. Processen har drivits av ett antal patient-, läkar- och människorättsorganisationer sedan maj 2009. De hävdar att många kvinnor har blivit hårt drabbade eftersom företagets monopol gör testen orimligt dyra. De menar att det också drabbar forskningen i ett större perspektiv eftersom patenten hindrar andra att forska på generna.
Företaget Myriad har bedrivit marknadsföringskampanjer för testet som för vilken vara som helst och propagerat för att kvinnor i riskzonen borde testa sig. Om det är etiskt korrekt kan naturligtvis diskuteras, påpekar Ulf Kristoffersson.
– Men hela det amerikanska systemet bygger på att tjäna pengar. Jag hade just en patient med en ärftlig sjukdom som har släktingar i USA som inte har råd att göra undersökningarna. Det accepterar man i det amerikanska systemet men det accepterar vi inte i vårt.
– Men det mest intressanta i domslutet är domarens ståndpunkt att gener är en del av livet som inte är patenterbart, säger han.
De organisationer som drivit processen har också fått stöd av en studie som publicerades i majnumret av tidskriften Genomics. Tre forskare vid Duke University i USA visar att patenten kan få mer långtgående konsekvenser än man tidigare trott eftersom flera av de DNA-sekvenser som patentet täcker också förekommer i delar av människans arvsmassa som inte har något med bröstcancer att göra. Forskarna har tittat noga på ett av patenten för BRCA1. Det visade sig att företaget inte enbart hade tagit patent på att använda den DNA-sekvens som beskriver BRCA1-proteinet utan att patentet gäller alla sådana gensekvenser. Eftersom genernas språk har många synonymer finns det ett stort antal sådana sekvenser. En analys visade att den aktuella DNA-sekvensen finns i 80 procent av alla kända gener. De tre forskarna varnar för att konsekvenserna för forskning och behandling kan bli mycket stora om företaget verkligen utnyttjar sina patenträttigheter fullt ut.
De flesta förutsätter att den aktuella domen kommer att överklagas vilket också bekräftas av ett uttalande av Peter Meldrum, ordförande och direktör för Myriad Genetics. Enligt honom kommer domen inte att få så stora konsekvenser eftersom det bara påverkar sju av företagets 23 patent och bara 15 av sammanlagt 179 områden som täcks av patenten.
– Men det kan få stora konsekvenser för den bioteknologiska industrin, särskilt för små företag som är beroende av patentskydd för att attrahera investerare för att kunna utveckla en produkt, säger han i en intervju i The Salt Lake Tribune.
Hur mycket ett genpatent begränsar användningen av generna och rätten att utföra tester påverkas också av hur licensen som är knuten till patent är utformad. En studie i Genetics in Medicine visar att exklusiva licenser för genpatent, som oftast innehas av akademiska institutioner som finansieras med skattemedel, snarare förhindrar än främjar utvecklingen av nya teknologier för att upptäcka genetiska sjukdomar. Vid exempelvis cystisk fibros finns ingen exklusiv licens för den gen som kopplas till sjukdomen. Ändå finns det nu en stor marknad för test som gör det möjligt att identifiera bärare av sjukdomen.
Förespråkarna menar att rätten att ta patent på gener och tjäna pengar på sina resultat krävs för att forskningen ska gå framåt. Motståndarna ifrågasätter om det verkligen kan vara rimligt att få patent på något som är en del av livet självt. Man anser att patent hindrar det fria flödet av information och leder till monopolsituationer med dyrare tester och läkemedel som följd samt att patentsystemet hindrar människor i fattiga länder från att få tillgång till framstegen.
Generellt kan man inte ta patent på något som förekommer naturligt. Men
läkemedelsföretag har kunnat komma runt den regeln genom att hävda att det man tar patent på inte är den DNA-molekyl som finns i våra cellkärnor utan den framrena-de, isolerade DNA-molekylen. Vanligen ansöker ett företag om patent på både en gen och det protein som genen kodar för. När uppfinningen syftar till att framställa ett läkemedel är det som regel proteinet och inte genen som används. När en ansökan om patent tar sikte enbart på en gen handlar det oftast om ett diagnostiskt test.
Det amerikanska patentverkets motivering till att bevilja patentet på BRCA1 och BRCA2 i mitten av 1990-talet var att en gen kan bli en del av en uppfinning när man använder den för att lösa ett konkret problem. Det är det argumentet som nu underkänns av domstolen som hävdar att DNA i en isolerad form inte förändrar den fundamentala kvalitén av DNA som det förekommer i kroppen och inte heller den information som den kodar för.
Myriad Genetics har sedan patentet beviljades haft ensamrätt på att tillverka testerna, men om domen står kvar stoppas den möjligheten.
I Europa har Myriad Genetics fått fyra patent som på olika sätt använder de två bröstcancergenerna.
– Patenten är ganska begränsade och inget av dessa täcker hela genen utan gäller metoder för att bedöma risk för cancer, säger Patrick Andersson, patentingenjör inom bioteknik på Patent och Registreringsverket.
Det aktuella domslutet påverkar inte svenska eller europeiska patent eftersom den europeiske patentlagen ser annorlunda ut.
– I svensk och europeisk lag står det uttryckligen att isolerade gener ska gå att patentera. Det är under förutsättning att gensekvenserna är nya, har uppfinningshöjd och en visad praktisk användning som det står i patentlagen.
– Hur domen kommer att påverka på sikt är bara spekulationer, men om värdet av patenten minskar eller möjligheten att ta patent begränsas så kan det naturligtvis påverka viljan att investera, säger han.
Sedan början av 2000-talet har antalet patentansökningar på mänskligt DNA minskat kraftigt i Europa. I Sverige kom de första patenten på gener 1988 och då var tekniken en helt annan berättar Patrick Andersson.
– Då var det ett stort framsteg att kunna klona en gen men idag är det ett litet steg. Genom Hugo-projektet är så mycket redan känt om det mänskliga genomet och idag är det därför svårt att hitta en uppfinningshöjd när man identifierar en ny gen. I dagsläget räcker det inte med att spekulera om en potentiell användning, man måste påvisa en konkret och praktisk användning för en sekvens.
I Sverige är patent på gensekvenser för att göra läkemedel en het fråga som skär rakt igenom de politiska blocken. Regeringen fick frågan i sitt knä när utredningen »Patentskydd för biotekniska uppfinningar« blev klar.
Staffan Görander letar efter ett vaccin
Efter att ha arbetat med att förbättra diagnostiken av herpes simplexvirus typ 2, HSV-2, böt läkaren och forskaren inom klinisk virologi, Staffan Görander fokus. Han insåg att ett protein som används för att diagnostisera just HSV-2 skulle kunna användas som vaccin. Proteinet som kallas för glykoprotein G-2, utgör en del av det hölje som omsluter HSV-2.
Tillsammans med kollegor vid Sahlgrenska akademin har han i djurförsök visat att vaccination med gG-2 skyddar mot HSV-2 infektioner.
– Vaccinet gavs till möss tillsammans med ett adjuvans, CPG. Först genom en subkutan injektion följt av två doser via näsan. Därefter infekterades mössen vaginalt med HSV-2, säger han.
Möss som inte fått vaccin är mycket känsliga för HSV-2 infektion. Viruset infekterar slemhinnorna vaginalt och tar sig sedan vidare till nervknutor invid ryggmärgen. Det går sedan upp till hjärnan och mössen dör.
– Bland mössen som fick vaccinet var drygt 70 procent skyddade. Vaccinationen gav upphov till ett kraftigt så kallat T1-medierat immunsvar och blockerade HSV-2 på dess väg in till nervcellerna. Vi såg också att viruset försvann även lokalt i vaginan.
Hos människor leder infektion med HSV-2 till en livslång infektion. Viruset infekterar slemhinnan genitalt och tar sig in i nervknutor vid ryggmärgen där de ligger vilande. Hos vissa individer aktiveras det vilket ger smärtsamma genitala blåsor. I västvärlden bär 20 till 30 procent av befolkningen på könsherpesvirus och man räknar med att omkring 500 miljoner människor är infekterade världen över. Även om könsherpes inte är dödligt för människor kan det ge upphov till mycket obehag.
En annan viktig orsak till varför ett vaccin är eftersträvansvärt är att infektion med könsherpes trefaldigar risken att infekteras med HIV.
Staffan Görander och hans kollegor hoppas nu kunna gå vidare och skala upp vaccinproduktionen för att så småningom kunna testa det på människa.
– Det är en bit kvar dit såklart men vi samarbetar bland annat med Göteborg International Bioscience Business School, en entreprenörsskola som hjälper oss att se över möjligheterna att kommersialisera vaccinet.
Ulrika Kjellström om förbisedda ögonbiverkningar
Tycker du att synbiverkningar generellt uppmärksammas för lite?
– Tidigare har man inte systematiskt letat efter ögonbiverkningar och framförallt inte förändringar i näthinnans funktion. Men man har blivit mer uppmärksam på det i och med att reaktionerna för epilepsiläke–medlet vigabatrin har blivit kända. Vår elektrofysiologiska avdelning har också blivit mer engagerade i prövningar av nyare läkemedel. Jag tycker att man dels måste bli bättre på att titta på hur näthinnan påverkas i tidiga djurstudier samt att man har med det som en parameter i kliniska studier.
– Vi har nu en modell för att kunna testa näthinnefunktionen på kaniner och då kan man egentligen testa vilket läkemedel som helst.
Vigabatrin kan ge upphov till synfältsdefekter hos omkring hälften av de vuxna patienterna, men kunskapen om orsaken är begränsad. Är det lika vanligt med biverkningar hos barn?
– Så kallad infantil spasm är ett allvarligt och svårbehandlat tillstånd där vigabatrin fortfarande är ett viktigt läkemedel. Men eftersom det är svårt att få barn att medverka till synfältsundersökningar så har man inte vetat hur hög biverkningsfrekvensen egentligen är hos barn.
– Min avhandling visar att barn riskerar att drabbas av nedsatt näthinnefunktion i samma utsträckning som vuxna. Dessutom verkar det som om tidig behandlingsstart ger större risk för utveckling av försämrad näthinnefunktion.
Hur gick du till väga?
– Synfältsundersökningar kräver medverkan från patienten, vilket gör att metoden till exempel inte passar för barn. Då kan man använda en metod där näthinnan stimuleras med ljus av olika våglängd och intensitet. Där har man sett att det finns ett speciellt mönster för hur stimuleringen av tappar och stavar störs när man använder vigabatrin.
Vad är det som orsakar biverkningarna?
– Man har inte vetat vilken del av näthinnan eller ögat överhuvudtaget som skadades av läkemedlet.
– Enligt mina studier ger vigabatrinbehandling upphov till nedsatt näthinnefunktion hos försöksdjur. Dessutom visade mikroskopiska undersökningar av näthinnan att det fanns förändringar i flera olika celltyper.
Går biverkningarna tillbaka?
– Det har varit ett problem att man inte har vetat om syndefekterna är reversibla. I en av våra studier på vuxna kunde vi se att
behandlingen gav bestående synskador.
Patienter som hade tvingats avsluta medicineringen på grund av syn-biverkningar visade vid förnyad synfältsundersökning efter fyra till sex år att både näthinnans funktion och synfältens utbredning var oförändrat försämrade.
Hur mycket påverkar det synen?
– Defekten stör egentligen inte den centrala synskärpan utan leder till att man får inskränkt synfält. Det perifera seendet försämras och i extremfallen blir det en form av tunnelseende. Att delar av synfältet faller bort ute i kanterna kan vara besvärande och i värsta fall kan man som vuxen inte köra bil. Det är naturligtvis särskilt allvarligt för barn.
Du har också tittat på om biverkningarna är dosberoende?
– Det har man inte heller vetat tidigare och enligt de studier jag gjorde så är förändringarna i näthinnan dosberoende.
Finns det fler läkemedel som påverkar synen?
– Ja dels finns det läkemedel vid reumatiska sjukdomar som kan ge påverkan på näthinnan. Sedan finns det ett annat epileptikum, topiramat, som man misstänker kan ge
biverkningar men där har man inte kommit så långt djurexperimentellt och i vår kliniska vardag har vi inte hittat några fall.
Rastlösa ben på väg att bli accepterade
Även om begreppet restless legs syndrom, RLS, inte är nytt så är det först för några år sedan som det blev allmänt känt i samband med att den amerikanska patientföreningen för RLS myntade begreppet. Och under det senaste decenniet, i takt med att man alltmer insett hur RLS påverkar sömnen, har forskning och utvecklingsarbete kring sjukdomen tagit fart.
I höstas slog SBU fast att dopaminagonister kan lindra symtom hos personer som har uttalade besvär av nattliga myrkrypningar i benen. Samtidigt konstaterade man att läkemedlens nytta och risker på längre sikt inte är klarlagda. På den svenska marknaden är två medel registrerade, pramipexol och ropinirol. De studier som gjorts är relativt korta med tanke på att det i regel handlar om en långvarig behandling och skillnaden mellan aktiv behandling och placebo var ofta liten.
– Av den dokumentationen som finns för behandling av RLS har dopaminagonisterna visat bäst effekt och en del av studierna håller mycket hög klass, säger professor Håkan Widner vid neurologiska kliniken på Universitetssjukhuset i Lund, en av experterna bakom SBU:s rapport.
Samtidigt som många drabbade är tacksamma för att det kommer läkemedel så finns det skeptiker som menar att företagen är alltför ivriga i att övertala människor med milda symtom att använda läkemedel vid RLS. Och hur det uppfattas beror naturligtvis helt på perspektivet. Håkan Widner menar att om man kan få patienter att sova bättre så är det en bra sak och fullt legitimt för företagen att göra det känt.
– Vad har dessa patienter använt i stället, undrar han.
– För patienter som lider av kronisk sömnbrist som beror på RLS är det en stor vinst att det nu finns en behandling och det är bra att kunskapen om symtomen är mer kända. Det är framförallt allmänläkare som förskriver läkemedlen och där tar företagen ett väldigt stort ansvar för utbildningen.
Lena Leissner, överläkare på neuroklinikens sömnenhet vid Universitetssjukhuset i Örebro, ser inte heller någon risk med lanseringskampanjerna.
– Den här typen av åkommor som inte kan visas med röntgen eller ett blodprov innebär ofta ett dolt handikapp för patienten. Där riskerar man snarare att det sker en underbehandling än en överförskrivning, säger hon.
– Vid RLS kommer symtomen ofta smygande och de flesta söker inte läkare förrän de har uttalade symtom.
Samtidigt som sjukdomen blir mer känd ökar också kunskapen om mekanismerna bakom sjukdomen.
– Under de senaste åren har forskningen exploderat. Det är främst studier kring genetiska faktorer som ökat, men även en del större behandlingsstudier, säger Simon Cervenka vid Institutionen för klinisk neurovetenskap vid Karolinska Institutet i Stockholm.
– Det har tidigare förekommit varierande siffror på hur vanlig sjukdomen är, men idag tror man att det är sju till åtta procent av befolkningen som är drabbade.
Kliniska och farmakologiska observationer har länge pekat på en roll för dopaminsystemet, till exempel visades det i början av 1980-talet att levodopa har god klinisk effekt vid behandling av RLS.
Dopaminets roll i sjukdomsprocessen har sedan fått stöd av ett flertal nya studier. Bland annat kunde Simon Cervenka och medarbetare för ett par år sedan visa att personer som lider av RLS har för låga nivåer av dopamin i hjärnan. Med hjälp av PET-kamera och radioaktivt märkta spårämnen som binder till receptorer för dopamin i olika delar av hjärnan kunde de se tydliga skillnader mellan RLS-patienter och friska försökspersoner.
– Vi såg att patienterna hade en högre bindning av spårämnet vilket tyder på låga egna dopaminnivåer, säger han.
Han menar att det viktigaste ur klinisk synvinkel är att ta reda på att det inte finns några andra bakomliggande orsaker när patienterna söker för myrkrypningar i benen.
Under senare år har det kommit ett antal placebokontrollerade studier med dopaminagonister och hittills har pramipexol och ropinirol den bäst dokumenterade effekten för patienter med medelsvår till svår RLS. Doserna vad gäller RLS skiljer sig från dem som ges vid Parkinsons sjukdom.
– Paradoxalt är det de låga doserna som är mest effektiva, säger Håkan Widner.
Även om mycket tyder på att det finns ett ärftligt inslag i sjukdomen har det inte studerats systematiskt. Där publicerades nyligen den första studien på sambandet i Archives of Neurology av forskare vid universitetet i Montreal. I studien ingick 671 individer som diagnosticerats för RLS och resultatet visar att om man har en släkting som också lider av RLS löper man närmare fyra gånger så stor risk att drabbas. Studien visade också att kvinnor har större risk att drabbas av ärftlig RLS och graviditet, artros och järnbrist ökar risken ytterligare hos kvinnor. Forskarna menar att det första läkarna bör göra är att ta reda på om patienter med RLS lider av järnbrist och åtgärda det.
I Sverige har Lena Leissner i sin forskning visat att järn har en viktig funktion vid bildandet av dopamin och därför även för RLS. För några år sedan kunde hon i en studie visa att patienter med RLS och järnbrist får avsevärt minskade symtom av järnsprutor. Hon menar att järninjektioner är ett bra behandlingsalternativ vid RLS som fortfarande har svårt att slå igenom i primärvården.
– Men idag är det betydligt fler som får järn än för två år sedan. Det var många som väntade på publiceringen av vår studie, och nu har det blivit betydligt vanligare.
Även om dopaminhypotesen är den dominerande förklaringsmodellen till RLS så är den inte den enda. Britta Wåhlin Larsson vid Örebro universitet drar i sin avhandling slutsatsen att symtom vid RLS beror på förändringar i musklerna som sannolikt orsakas av syrebrist. Hennes studie visade att patienter med RLS har sämre fysisk förmåga jämfört med en frisk kontrollgrupp.
– Det var ett resultat som jag inte hade väntat mig. Det är ju en så vedertagen uppfattning att rastlösa ben har en neurologisk bakgrund och därför har man inte studerat sambandet med musklerna tidigare. Vår teori att det kan finnas en förändring i blodflödet i muskulaturen vid RLS stämmer väl överens med att symtomen vid RLS minskar vid rörelse.
Britta Wåhlin ska gå vidare och har nu börjat planera för att göra träningsstudier för att se vilken effekt motion har på symtom vid RLS.
Dags att leverera
Välkommen till framtiden. Patient X har precis fått veta av sin läkare att hans kolesterolvärden är kraftigt förhöjda. Han försöker ta till sig vad läkaren säger. Riskerna för honom att drabbas av hjärt-kärlsjukdom är så pass förhöjda att han måste göra något åt det. Läkarens rekommendation är ett nytt mycket effektivt kolesterolsänkande läkemedel. Men det är dyrt. Patient X reagerar på priset och får veta att om han bara tar tabletterna som det är tänkt så får han kraftig rabatt.
Läkaren berättar att det i tabletterna finns en sändare som skickar information till en databas varje gång han tagit tabletten. Glömmer han skickas ett sms till hans telefon och påminner. Tabletterna hjälper bäst om han samtidigt börjar motionera. Förstår han det rätt så säger läkaren att han kan få medicinen ännu billigare om han kopplar upp sitt träningskort till samma databas och på så sätt bevisar sin nya livsstil. Gör han bara detta har läkaren gott hopp om att kolesterolvärdet och riskerna för följdsjukdomar kommer minska kraftigt. Patient X tackar för informationen och undrar vad som händer om han inte tar tabletterna. Svaret är enkelt. Då får han betala fullpris för de tabletter han redan hämtat ut och boka en ny tid för att diskutera alternativa behandlingar. Han kan förstås också välja att först betala fullpris och begära ut pengarna i efterhand när han väl visat att han tagit tabletterna och börjat träna. Valet är hans.
Tillbaka till nutiden Framtidsscenariot ovan är tillspetsat. Men tankarna som leder dit finns att läsa i de rapporter som kommit från de stora konsultfirmorna de senaste två åren och som alla haft samma tema. Läkemedelsmarknaden ska snart genomgå en av sina största förändringar någonsin och det handlar om hur läkemedelsföretagen ska få betalt för sina läkemedel. Affärsmodellen som bygger på att du får betalt per uthämtad tablett är snart historia. Trytande statskassor, åldrande befolkningar och nya dyra läkemedel kommer leda fram till en modell som istället är stenhård mot företagen. De som betalar, oavsett om det är staten eller försäkringsbolag, kommer att ställa krav och säga att vi betalar bara för de patienter som verkligen blivit bättre av era mediciner. De andra får ni inget för. Det kan handla om att ersättningen sätts efter hur många patienter som verkligen fått sitt blodtryck sänkt. Eller hur många fler dagar en KOL-patient upplever ett förbättrat allmäntillstånd. Eller ännu hellre, betalningen bestäms efter hur många fler dagar patienterna kunnat gå till jobbet.
− Det här är en utveckling som drivs av att de som betalar för läkemedlen nu foku-serar på att bygga sjukvårdssystem som håller långsiktigt, säger Frank Kumli, läkemedelsanalytiker på Ernst and Young.
Idén är inte ny. I princip handlar det om samma pay for performance-princip, eller P4P, som funnits med i debatten länge. Det som är nytt är tonläget. Det som tidigare beskrevs som en möjlighet beskrivs nu som en nödvändighet. Analysrapporterna är eniga: Genom ett sådant här skifte får de som betalar mest värde för pengarna, läkemedelsföretagen får betalt för innovationer och patienterna kommer i större utsträckning få rätt behandling. Det är med andra ord en genomgående positiv bild som analytikerna målar upp. Men konsekvenserna av det förväntade systemskiftet är många och de som ska genomföra det i verkligheten är långt ifrån övertygade.
Om läkemedelsföretagen bara ska få betalt för de patienter som svarar på behandlingen blir en omedelbar effekt att industrin kommer vilja kunna påverka patienternas följsamhet. Och enligt analysföretagens rapporter är en viktig bidragande orsak till att det här systemskiftet kan börja ta form nu, att teknikutvecklingen går mycket snabbt framåt. Patient X fick veta att hans tabletter skulle skicka signaler till en databas när han tagit sina tabletter. I april i år skickade University of Florida ut ett pressmeddelande där de beskrev deras forskare Rizwan Bashirullahs uppfinning: en tablett som innehåller ett microchip och en nedbrytbar antenn. Chipet skickar en signal till en mottagare utanför kroppen när det når magen. Kommer det ingen signal skickas ett sms för att påminna patienten. En sådan tablett behövs, förklarade Rizwan Bashirullah, eftersom så många patienter inte tar sina läkemedel som det är tänkt.
Läkemedelsföretaget Novartis berättade i september förra året om sitt försök med 20 patienter som behandlades med blodtrycksläkemedlet Diovan (valsartan). Patienterna fick ett microchip inopererat i armen och tabletterna som de tog innehöll ett annat microchip som kommunicerade med det i armen. Även här skickades ett sms om patienterna glömde bort sig. Resultatet av projektet var enligt Novartis att följsamheten ökade från 30 till 80 procent.
− Industrin som levererar den här tekniken håller på att explodera, sa Novartis vd Joe Jimenez till Financial Times.
De nya teknikerna för att mäta följsamhet som är på gång skulle kunna bli ett redskap för den som vill upprätta ett P4P-system. Men här väntar det första hindret. Tekniken är inte allt.
− Jag tror att det här med följsamhet handlar mycket mer om förtroende än om nya tekniker. Det hjälper inte med ett sms som påminner dig om du inte litar på att det är bra för dig att ta läkemedlet, säger Neil James, vd för den svenska delen av Glaxosmithkline.
Han gillar egentligen tanken på ett utvecklat P4P-system i vården. Men han ser att förtroendekrisen mellan läkemedels-företag och resten av vården är ett hinder.
− I ett sådant system skulle vi få fokusera ännu mer på att få till rätt användning av våra läkemedel i vården. Men för att kunna göra det behöver vi få ett mycket större förtroende från vården och från patienterna. Vi jobbar redan långsiktigt på att bygga upp förtroendet, men så länge sjukvården har lågt förtroende för oss kommer vi inte kunna samarbeta på det sätt som skulle behövas.
Johan Brun, medicinsk direktör på Pfizer, beskriver situationen likadant.
− Inom kliniska prövningar använder vi ju redan idag olika tekniska lösningar som hjälper patienterna att komma ihåg sina läkemedel, ändå får vi inte upp följsamheten till mer än max sjuttio procent. Jag har stora delar av mitt yrkesliv arbetat med frågan om följsamhet, och i början trodde man att dålig följsamhet helt enkelt handlade om glömska. Men det är mycket mer komplicerat än så. Många gånger är det ett medvetet val som gör att patienten inte tar medicinerna. Astmapatienter uppger till exempel att de känner sig friskare om de klarar att genomlida en attack utan att medicinera. Där hjälper det inte med någon ny teknisk lösning för att öka följsamheten, säger han.
Att få till ökad följsamhet är i sig svårt. Att dessutom koppla ihop det med ett P4P-system är ännu svårare. Martin Olovsson, vd för Astrazeneca Nordic, målar upp ett exempel som skulle kunna uppstå om företagen bara ska få betalt per patient som fått effekt.
− Säg att vi har ett läkemedel som är värt hundra kronor i den nytta den levererar om den tas i hundra procent av fallen, men så har vi bara en följsamhet på åttio procent. Då blir behandlingen kanske bara värd åttio kronor. Om vi som företag då inte har någon möjlighet att påverka patienternas följsamhet så blir det svårt för oss att acceptera att vi inte får betalt för de tjugo procent som inte tar sina läkemedel. Men om vi får en chans att bidra och hjälpa till att öka rätt användning så är det klart att vi också vill vara med och ta ansvar för behandlings-resultatet.
Läkemedelsföretagen är alltså i grunden positiva till att införa ett P4P-system. Men på villkoret att de blir insläppta i vården. Dels för att de kommer vilja påverka hur behandlingarna sköts, dels för att det kommer behövas dokumentation för att avgöra vilken effekt läkemedlen egentligen haft på patienterna. En inte helt okontroversiell fråga.
− Det här att läkemedelsföretagen måste bli så engagerade i vården och uppföljningen tycker jag är en av nackdelarna med ett sådant system. Läkemedelsföretagen lyckas ju redan idag ta sig förbi olika regelverk som säger att de inte får interagera med patienterna, och det kommer antagligen bli mer av det i ett system där företagen ska få betalt för behandlingsresultat, säger Karin Lendenius, läkemedelschef i Västra Götalandsregionen.
Hon förhåller sig avvaktande till tanken på ett systemskifte. Redan idag får hon förslag från olika läkemedelsföretag på nya ersättningsmodeller, men lite handlar egentligen om att det ska bli bättre för patienten menar hon.
− Varje gång vi får ett förslag på olika kreativa betalningslösningar så får man ju fråga sig varför företaget föreslår det här. Ofta handlar det bara om att de vill befästa sin produkt på marknaden inför en patentutgång eller liknande.
Ännu mer skeptisk till ett P4P-system är Rune Dahlqvist, läkare i Läkemedelsförmånsnämnden och chef för läkemedelscentrum på Norrlands universitetssjukhus. Även för honom är huvudanledningen att han inte vill ge läkemedelsföretagen för mycket access till vården.
− Följsamhet är en viktig fråga, men jag värjer mig kollosalt mot att industrirepresentanter ska gå hem till patienterna och titta i deras badrumskåp för att se hur de tagit sina mediciner eller kolla i våra journaler för att se hur vi hanterat behandlingen, säger han.
Enligt Rune Dahlqvist är det läkemedelsföretagens grundläggande förutsättningar som gör att de inte lämpar sig i vårdsituationen.
− Jag tror inte det går för läkemedelsindustrin att bygga upp något förtroende mellan sig och vården eftersom vi inte har samma primära intressen. De har i första hand sitt ansvar mot sina aktieägare vilket är självklart i en marknadsekonomi. Men det gör ändå att oavsett hur bra de beter sig så går det inte att komma förbi misstänksamheten att företagen framförallt vill göra vinst.
− Patienten måste känna att de råd och mediciner de får hos läkaren är till för hennes skull. Det får inte finnas minsta misstänksamhet från patientens sida att doktorn bara tjatar på mig att ta min medicin för att det finns något avtal i botten med läkemedelsindustrin.
Martin Olovsson, vd på Astrazeneca Nordic, utbrister först ett »oj« och blir sedan tyst när han hör resonemanget. Sen tar han sats och ger sin syn.
− Ja, det där är en filosofisk fråga som vi nog ser väldigt olika på. Orsaken till att vi finns är patienterna men möjligheten för oss att finnas är aktieägarna. Vi lever för samma mål som vården, de som står och forskar på Astrazeneca gör ju inte det främst för aktieägarnas skull utan för att ta fram en innovation som hjälper patienterna.
Patienternas dåliga följsamhet. Vårdens ovilja att samarbeta med läkemedelsföretagen. Två hinder som måste övervinnas om spådomarna om ett skifte till P4P ska slå in. Men även om de skulle övervinnas återstår det svåraste: komplexiteten i verkligheten. Det finns redan idag ett antal exempel på P4P-avtal som tecknats mellan olika länder och läkemedelsföretag. En sak förenar de olika exemplen, det handlar om avgränsade behandlingar. Så är fallet med det avtal som slöts mellan den brittiska hälsovårdsmyndigheten NHS och företaget Novartis om läkemedlet Lucentis (ranibizumab) mot våt makuladegeneration (se faktaruta). Liknande omständigheter rådde kring NHS avtal angående läkemedlet Velcade (bortezomib) mot multipelt myelom. Specifika sjukdomar med renodlade behandlingar och relativt lättstuderade effekter.
Så fort det kommer till bredare diagnoser blir exemplen hypotetiska. Det amerikanska försäkringsbolaget Cigna har till exempel försökt få olika läkemedelsföretag som säljer kolesterolsänkare att gå med på ett avtal där deras läkemedel ingår i Cignas försäkring mot att läkemedelsföretaget står för en del av behandlingskostnaden hos de patienter som trots läkemedelsbehandlingen drabbas av hjärtinfarkt. Men det har inget läkemedelsföretag gått med på.
− Det är här det blir riktigt svårt. Om du har en patient som står på statiner men som äter helt fel och inte rör sig och ändå blir sjuk trots läkemedlet. Ja, då kan man ju säga att det enda som var rätt i situationen var läkemedlet men ändå blir det vi som företag som får betala för misslyckandet, säger Johan Brun.
Även Rune Dahlqvist ser exemplet med kolesterolsänkare som ett bevis för att det kommer bli mycket svårt att få till en modell som bygger på P4P.
− Det finns en biologisk variabilitet som vi inte kan värja oss mot. När vi idag väljer att satsa på att subventionera en kolesterolsänkare gör vi ju det utifrån en beräknad riskreduktion på populationsnivå. Vi vet att vi får ner risken att drabbas av stroke från fyra till två procent, men det går inte att säga vilka individer det är som blir hjälpta. Vårt beslut att betala ska därför grunda sig på att vi tycker det är värt riskreduktionen på populationsnivå, det blir märkligt om det ska följas upp på individnivå.
Lyssnar man på de som är verksamma på den svenska läkemedelsmarknaden verkar det som att den transformation som konsultrapporterna beskriver inte kommer att ske här i Sverige i alla fall. Samtidigt finns det små förändringar som på sikt kan leda till ett systemskifte. Neil James på GSK beskriver det som att han ser små plantor som kan växa till sig, till exempel om regeringens läkemedelsstrategi bestämmer sig för att satsa ännu mer på kvalitetsuppföljningar. Och Martin Olovsson på Astrazeneca Nordic pratar om en mognadsprocess där alla nu lär sig genom att prova att föreslå olika saker. Alla ser hindren, men ingen vill säga att det inte kommer att förändras. Inte ens Rune Dahqvist.
− Det är ju ofta så med policyförändringar, i början säger man tvärt nej men sen vänjer sig tanken och man börjar se lite olika lösningar.
Patient X nappar på behandlingsstrategin som läkaren föreslår i vårt framtidsscenario. Han tycker det låter vettigt. Det är ju inte så konstigt tänker han att samhället vill att han ska göra sin del om han nu ska få behandlingen betald. Patient X är ju en medborgare i framtiden.
I april presenterade Kairos Future sin rapport Opinion Hälsa 1, en analys av framtidens hälsokonsument. Rapporten bygger på intervjuer med 400 svenskar under upprepade tillfällen de senaste åren. Och en trend sticker ut. Fler och fler tycker att det vore ett bra förslag att ställa vissa krav på en sund livsstil som villkor för att få offentligt finansierad vård.
− Människor formas av debatten om att resurserna inte räcker till. Man ser att den offentliga kassan har vissa begränsningar och då får solidariteten en annan betydelse än vad vi är vana vid. Jag tror inte alls det är omöjligt att subventioner av till exempel läkemedel blir villkorade mycket tack vare att synen på solidaritet håller på att ändras i vårt samhälle, säger Mats Olsson, framtidsanalytiker på Kairos Future.
Karin Johansson om syftet med en läkemedelsstrategi
Mandatperioden är snart över. Patienterna, apotekskunderna och vårdtagarna, det vill säga väljarna, ska fälla sin dom. Perioden började kanske mindre lyckosamt för Karin Johansson som statssekreterare åt socialminister Göran Hägglund. Först skulle hon leda omregleringen av apoteksmarknaden. Ett uppdrag hon fick lämna när det visade sig att hennes make haft konsultuppdrag åt Apoteket AB. Men det är historia nu, istället är det en till synes rätt nöjd statsekreterare som intervjuas. Socialstyrelsen har nyligen kommit med sin analys av läkemedelskostnaderna och inom kort kommer förstudien till det som ska bli en nationell läkemedelsstrategi ligga på bordet.
Arbetet med den nationella läkemedelstrategin sker på flera nivåer, och Karin Johansson är ordförande i den högsta, politiska, gruppen. Målet är att lägga upp riktlinjerna för vilka frågor man ska prioritera de kommande åren.
– Vad som fascinerade mig när jag var ny här på socialdepartementet var hur lite av nationell styrning som faktiskt utövats på läkemedelsområdet, trots att det utgör en ganska stor del av hälso- och sjukvårdens kostnader. Trots att staten bekostar den största delen av läkemedlen tycks man tidigare inte ha funderat över vad vi får för pengarna och hur resurserna används ute i landet, säger Karin Johansson, kanske som ett inlägg i en kommande valdebatt. Men också som en förklaring till behovet av en nationell läkemedelsstrategi.
Idag tycker hon att man kan se att nationell styrning ganska snabbt kan påverka siffrorna. Hon hämtar sina argument ur Socialstyrelsen analys. Den tyder på att kostnaderna för läkemedlen stannat upp och till och med blir något lägre i år än vad man tidigare spått. Förutom patentutgångar som fått större effekt än beräknat och lågkonjunkturens dämpande effekt, har såväl Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, TLV, som landstingen blivit vassare i sin jakt på miljonerna. Trots höjningen av handelsmarginalen till apoteken har TLV:s besparingar från 2009 resulterat i att omregleringen till stor del blivit kostnadsneutral är Socialstyrelsens slutsats.
– Att TLV fick uppdraget att spara började ju som en del av omregleringen. Men sedan har vi ju kunnat konstatera att det fanns mer att hämta nationellt på det området och som TLV redovisat i år, säger Karin Johansson.
Men de här besparingarna hade också kunnat ske utan omregleringen?
– Ja, men när man börjar röra om i ett fråge-komplex då leder det ofta till andra saker också.
Hon beskriver omregleringen som en katalysator, det som satt igång kreativiteten.
På samma sätt menar hon att den av oppositionen kritiserade vårdvalsreformen skyndat på processen med decentraliserat kostnadsansvar, det vill säga att vårdcentraler får ta hela ansvaret för läkemedelskostnaderna. Ett ansvar som i sin förlängning innebär bättre följsamhet till rekommendationer.
Och även det påståendet finns det visst fog för i Socialstyrelsens rapport, även om man i rapporten menar att det är för tidigt att dra några långtgående slutsatser. Man flaggar samtidigt för att vårdvalsmodellen också kan bidra till fler läkarbesök och därmed öka förskrivningen.
Den kommande strategin har sin upprinnelse i den »detta behöver göras« – lista för att långsiktigt effektivisera läkemedelsanvändningen, som en grupp från landstingen, SKL och socialdepartementet, den så kallade P-16 gruppen lämnade våren 2009. I den identifierades ett antal frågor på läkemedelsområdet som bäst låter sig göras på nationell nivå. En hel del av förslagen har realiserats eller är på väg. Till exempel att TLV nu också ska bedöma rekvisitionsläkemedel. Och ett antal propositioner som bland annat innebär att läkemedelsförteckningen kommer att innehålla uppgifter om vem som förskrivit läkemedlen, att landstingen får tillgång till krypterade individdata och en patientdatalag som gör det möjligt med en gemensam journal, oavsett hur många vårdgivare patienten har.
– Annat, som till exempel generisk förskrivning behöver utredas vidare, eftersom det finns en del legala frågor. Men den finns med i förstudien som en fråga vi ska gå vidare med.
Däremot finns inte frågan om när eller om läkemedlen i framtiden ska bekostas av landstingen med. Inte heller en expeditionsavgift vid uthämtning av recept.
– Även om jag inte ser något självändamål med att staten går in och betalar en viss utgift inom sjukvårds- och hälsoområdet, så har ju det å andra sidan just nu skapat förutsättningar för någon sorts nationell samordning.
Och vilken är den viktigaste frågan för den nationella strategin?
– Av frågorna patientsäkerhet, jämlik vård, kostnadseffektivitet, miljöpåverkan och innovation som vi identifierat att vi ska jobba vidare med är patientsäkerheten viktigast.
Vad gör Apotekens Service nu?
Vad gör Apotekens Service nu?
– Under hösten kommer de cirka 600 apotek som använder övergångslösningen som receptexpeditionssystem att börja gå över till sina nya system. När vi kan stänga övergångslösningen är vår del av själva omregleringen klar men vi kommer att fortsätta leverera våra tjänster och vara ett nav mellan apoteken, vården och myndigheterna. Ett av våra större projekt är att ta fram ett nationellt dosregister. Idag är det bara Apoteket AB och de som har övergångslösningen som kan komma åt dosrecepten men de ska kunna kommas åt av alla apotek. På sikt vill man ha en nationell ordinationsdatabas och dosregistret kan sägas vara ett embryo till det och är strategiskt viktigt.
Ni ansvarar för det elektroniska expertstödet EES. Hur är efterfrågan på det bland apotekskedjorna?
– Apoteket AB har sagt att de vill ansluta sig och kommer att göra det under sommaren. Ytterligare tre aktörer är intresserade. Tveksamheten tror jag delvis har berott på oro för finansieringen. Man har trott att det ska vara gratis först för att sedan börja kosta men det besked vi har är att det är kostnadsfritt även i fortsättningen.
Det har varit en känslig fråga, hur är läget nu?
– Jag tycker att det har det blivit en betydligt mer sansad diskussion. Interaktionsdatabasen Sfinx är på väg att införas brett i vården och EES, används av apotek. Det finns en ökad samsyn om att bra information ska göras tillgänglig för alla, expertstöden behöver inte stå i motsättning mot varandra. På sikt tror jag vi och andra intressenter är överens om att vi ska använda samma information som bas för de här stöden men att presentationen, hur det ser ut på skärmen, kan skilja sig beroende på användaren.
Vad står mer på agendan?
– Ja, vi upprättar det nationella varuregistret VARA där alla läkemedel, teknisk sprit och de handelsvaror som ingår i förmånen ska finnas med. Det blir ett kvalitetssäkrat uppslagsverk för förskrivare och apotekspersonal och med information från Läkemedelsverket, Lif och TLV.
Lund fick okej och Umeå kommer igen
Den 5 maj var något av en ödesdag för universiteten i Lund och Umeå. Båda hade skickat in ansökan till Högskoleverket om att få rätt att examinera apotekare. För Lund blev det ett positivt besked och där startar en utbildning med inriktning på klinisk farmaci hösten 2012.
– Utbildningen sker i samarbete med universitet i Köpenhamn där studenterna kommer att läsa den femte terminen, säger Bo Ahrén, dekanus vid den medicinska fakulteten vid Lunds universitet.
Umeå fick ett nej av Högskoleverket men man har inte gett upp hoppet och planen är att lämna in ytterligare en ansökan redan i höst. Om det blir ett ja kan en påbyggnadsutbildning för receptarie som vill läsa vidare till apotekare starta redan hösten 2011.
– Vi kommer nu att arbeta med de rekommendationer vi fått och satsar på att gå in med en ny ansökan. Det finns en efterfrågan av denna typ av utbildning bland studenter och dessutom finns behov av utbildade apotekare här uppe i norr, säger Åsa Bergenheim, prorektor för utbildning vid Umeå universitet.
Idag finns apotekarutbildningar i Uppsala och Göteborg.
Mobilen blir den nya rådgivaren
Undrar du vad du ska göra åt din oroliga mage? Kolla mobilen. Flera företag har sett möjligheter i det faktum att många använder sina mobiltelefoner för att söka information. Med applikationer eller sms-tjänster hoppas man kunna stilla kundernas vetgirighet.
Ett exempel är företaget Scandinavian Outcomes som utvecklat en egenvårdsguide där man i mobilen kan få tips om behandlingar. Tanken är att användaren ska kunna knappa in ett problem som till exempel huvudvärk och få både tips om både icke-farmakologisk behandling följt av råd om vilka receptfria läkemedel som kan användas. Går du sedan in på prisjakt.se kan du se var det billigaste alternativet finns att köpa.
På apotekskedjorna vill man inte vara sämre och Apoteket AB är en av de som hakat på mobiltrenden. I maj lanserade de sin tjänst Pollenkoll för iPhone utvecklad av företaget Doberman. Tjänsten ger uppdaterade rapporter om pollensituationen och tips på läkemedelsbehandling. Om andra än iPhone-ägare kommer kunna ta del av den är inte klart.
– Men vi kommer att få se mer av liknande tjänster eftersom både hälsa och digitala verktyg är växande trender, säger Elin Ankerblad på Doberman.
Start för småföretagare närmar sig
Trots att inte alla av de 150 apotek som ingår i den statliga småföretagarlösningen Apoteksgruppen är sålda är projektchefen Claes Kjellander inte orolig.
– Vi skriver flera kontrakt i veckan och den första omgången köpare är inte ens klara än. När vi sedan startar den andra försäljningsomgången tror jag de flesta apotek kommer att säljas till pris vi kan godta, säger han.
Den 4 juni togs det första apoteket i Apoteksgruppen över av en småföretagare. Med uppehåll för semester kommer övertaganden att ske kontinuerligt fram till omkring oktober. För entreprenörer som redan juni 2009 började fila på sina affärsplaner börjar väntan kännas lång.
– Budprocessen drog ut på tiden och flyttades från januari till mars och det var påfrestande med all väntan. Jag fick besked om att allt var klart i april och nu vill jag gärna ta över så fort som möjligt, men det blir i augusti. Men överlag har processen varit seriös och bra, säger Harald Bargsten som ska ta över apoteket Kärra i Hisings Kärra.
På Farmacevtföretagarna är detaljerna för samarbetet med Boots ännu inte klara. Sedan de båda annonserade sitt samarbete i januari har rekryteringen av entreprenörer gått in i ett slutskede och i mitten av juni väntas man kunna presentera några. Men fortfarande är mycket kring formerna för samarbetet oklart även om det enligt Sverker Littorin, styrelseordförande i Farmacevtföretagarna, handlar om detaljer.
När ett slutgiltigt avtal kommer att tecknas med Boots kan man inte säga. Men några ansökningar är redan inlämnade till Läkemedelsverket.
Vad gäller Apoteksgruppen har de beslutat att börja med den så kallade it-övergångslösning från Apoteket AB. Systemet måste bytas ut innan årsskiftet, men till vad är inte klart. Apoteksgruppen har också tecknat avtal med Cross Pharma för leverans av ett hundratal receptbelagda läkemedel.
Harald Bargsten tillhör en ovanlig skara då han kommer att ta över ett apotek som han varit apotekschef för. Det gjorde att han vågade satsa, han visste precis vad apoteket omsätter och hur mycket han var beredd att betala för det.
– Jag funderade även på Farmacevtföretagarnas koncept. Det lockade för jag tror att det ger mer frihet för den enskilde företagaren. Med det blir också mer riskfyllt. Hade jag varit yngre hade jag nog satsat på dem istället. Nu är det som att jag har betalt 99 procent av verksamheten men jag styr inte alls över lika många procent, säger han.
Ny bransch behöver granskas
Amadou Jallow, läkemedelsansvarig på Åhléns, tycker sig se att det finns en osäkerhet bland apoteken vad gäller marknadsföringen. Det finns hela spektrumet från de som vill testa gränserna och de som tvärtom intar en väldigt försiktig hållning.
– En del av de nya apotekskedjorna har av naturliga skäl inte så stor erfarenhet av marknadsföring av läkemedel. Men även bland de mer luttrade finns det säkert bristande kunskap om vilka möjligheter och begränsningar som finns, så det här är en utmaning för de flesta, säger han.
Industrin har haft sitt självpåtagna system med IGM och NBL sedan 1969 och på Lif finns även en compliance officer i form av Pär Tellner som jobbar med just de etiska regelverken.
– Det här är komplicerade frågor och jag tror att apoteksbranschen skulle vara hjälpta av att forma ett egenkontrollsystem. Ett alternativ skulle vara att ansluta sig till en reviderad variant av vårat, säger han.
Enligt Pär Tellner slår apotekens övertramp i marknadsföringen av läkemedel tillbaka på industrin.
– Det handlar ju om våra produkter och vi vill självklart stävja felaktigheter så gott vi kan. Ett första steg för apotekskedjorna skulle kunna vara att utse en person som har som ansvar att kontrollera all marknadsföring ur ett regelperspektiv.
På Läkemedelsverket, som är den myndighet som har kontrollansvar för marknadsföring av läkemedel, tycker man att samarbetet med IGM och NBL fungerar mycket bra. Där skulle man gärna se ett liknande initiativ från apotekskedjorna, inte minst för att spara tid.
– Vi har konstaterat en del övertramp från apotekens sida. Det är en ny bransch med många nya aktörer som inte har kunskap om de stränga regler som reglerar marknadsföringen och tillsammans med sina reklam-byråer testar man gränserna. Ett branschprogram gör att apoteken också skulle kontrollera varandra. Att anmäla en konkurrent till oss är antagligen ett större steg än att göra det till en variant av IGM, säger Ragnhild Johansson, utredare på Läkemedelsverkets inspektionsenhet.
På flera av de apotekskedjor som Läkemedelsvärlden talat med ställer man sig positiva till ett egenkontrollprogram medan man på vissa inte har tagit upp frågan till diskussion.
– Vi har en lång erfarenhet av marknadsföring och ett etablerat samarbete med läkemedelsindustrin så vi har inte diskuterat egenkontrollprogram. Det blir i så fall en fråga som bör komma från branschorganisationen, säger Eva Fernvall, varumärkesdirektör på Apoteket AB.
Svensk Egenvård och Föreningen för generiska läkemedel, FGL, är exempel på branschföreningar som anslutit sig till varianter av Lif:s etiska regelverk. Och enligt Johan Wallér, vd på Sveriges Apoteksförening, är det en anpassad variant av regelverket man skulle ansluta sig till om frågan blir aktuell.
– Allmänt är det viktigt att vi har vårt eget regelverk i branschen som gärna får vara skarpare än myndigheternas, så att vi förekommer dem, säger han.
Men att anställa någon egen compliance officer står inte på agendan den närmsta tiden.
– Min känsla är att det här är en bransch som har det ganska torrt om fötterna och att det inte är någon stress på området, säger Johan Wallér.
Enligt Pär Tellner visar historien att det behövs folk vars uppgift är att kasta granskande ögon på marknadsföringen.
– Även Apoteket AB har ju blivit fällda av Läkemedelsverket genom åren trots att det finns gott om duktiga farmacevter där.
Färre straff ska leda till säkrare vård
För en tid sedan fick en receptarie en erinran av Hälso- och sjukvårdsnämnden, HSAN för att ha skrivit ut en tio gånger för svag dos av läkemedlet Sandostatin som används för behandling av tumörer i mage och tarm.
Men från och med årsskiftet kommer en ny lag om patientsäkerhet. Då försvinner påföljderna erinran och varning. Försvinner till stor del gör också HSAN:s uppgifter. Från årsskiftet ska Socialstyrelsen ta hand om och utreda de dryga 3 000 anmälningar från allmänheten som rör misstänkta felbehandlingar och som nu går till HSAN. Vad hade då hänt med receptarien i det nya systemet?
– Vi hade gjort en utredning om vad som föregått den felaktiga expedieringen för att utröna hur det kunde ske. Börjar man skrapa lite på ytan ser man kanske att receptarien var den sista i kedjan, men att det saknades såväl bra rutiner som direktiv från ledningen. Och då är det dit kritiken ska riktas, säger Per-Anders Sunesson, chef för Socialstyrelsens tillsynsavdelning.
– Men visar det sig att det är farmacevten som faktiskt inte följt gällande bestämmelser då kommer hon eller han kritiseras av oss för sitt handlande. Ungefär så.
Till skillnad mot idag, då allmänheten måste anmäla en namngiven person kommer det också att räcka med att anmäla händelsen och det blir Socialstyrelsens uppgift att utreda vem som eventuellt är ansvarig.
– I dag måste den som anmäler till HSAN peka ut vilken person man anser gjorde fel och HSAN kan bara pröva det patienten anmält. Men vårdgivaren kanske inte har skapat en arbetsplats som gör det möjligt att sköta sitt arbete korrekt, vilket HSAN inte kan ta ställning till. Den stora skillnaden med det nya systemet är att Socialstyrelsen kommer att se på händelsen ur ett bredare perspektiv, säger Per-Anders Sunesson.
I mitten av juni ska riksdagen klubba den proposition, Patientsäkerhet och tillsyn, som innebär att den tidigare lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (LYHS) upphävs och ersätts med en ny lag som träder i kraft till årsskiftet. I den ligger tyngdpunkten på vårdgivarens ansvar att bedriva ett kontinuerligt patientsäkerhetsarbete. Alla skador och tillbud som inträffar ska utredas och anmälas till Socialstyrelsen, med tydligt fokus på att klarlägga hur det kunde inträffa och vad som görs för att förhindra att det sker igen
En av grundtankarna är att komma bort från strafftänkandet mot enskilda och istället sikta in sig på ett lärandesystem. Att straffa enskilda för tillbud som inte sällan beror på systemfel inom vården förbättrar inte säkerheten, snarare tvärtom. Men påföljd för individer försvinner inte i den nya lagstiftningen. Socialminister Göran Hägglund underströk när han presenterade propositionen att individens diciplinansvar inte upphör. Påföljderna prövotid, begränsad förskrivningsrätt och indragen legitimation finns kvar.
I den nya lagen blir påföljden prövotid skarpare än nu och ribban sänks också för när den kan användas.
– Idag kan vi tycka att personen ska genomgå en behandling för sitt missbruk. Men vi kan inte ställa några krav. Det kan vi efter lagändringen, säger Per-Anders Sunesson.
Men om Socialstyrelsen nöjer sig med att rikta kritik mot en yrkesutövare kan han eller hon inte klaga på beslutet i någon instans. Och om Socialstyrelsen inte riktar någon kritik kan anmälaren inte klaga på det beslutet. Något som i förlängningen kan medföra fler stämningar och polisanmälningar, varnar kritiker.
– Det är horribelt att man som personal inte ska kunna klaga om man får kritik, menar Aud Sjökvist, generaldirektör på HSAN.
– Om jag anser att kritiken är obefogad måste jag ju ha rätt att få det prövat. I praktiken är ju också kritik en disciplinpåföljd.
Det här säger sig också regeringen vara medveten om och man ska därför utreda besvärsrätten.
– Men man inför alltså det nya systemet innan man gjort det, påpekar Aud Sjökvist.
Per-Anders Sunesson å sin sida jämför med Justitieombudsmannen och Justitiekanslern som i sin tillsyn kan rikta kritik mot tjänstemän.
I den nya lagen skärps tonen vad gäller vårdgivares skyldighet att anmäla legitimerad personal som anses vara en fara för patienterna. Och den skärps betydligt när det gäller apotekspersonals ansvar. De blir nu skyldiga att anmäla läkare som de misstänker överförskriver såväl narkotiska medel som tillväxthormoner och läkemedel med kodein.
En förändring som det finns både acceptans för och kritik mot. Å ena sidan gör en uttalad skyldighet det enklare för apotekspersonal att ta steget när man ser märkliga förskrivningsmönster. Å andra sidan tveksamhet mot att agera polis.
Socialstyrelsen ska också få tillgång till patientdata från receptregistret.
– Idag kan vi ansöka om att få en utskrift av en läkares förskrivning. Men för att bedöma förskrivningen behöver vi relatera den till patienter. Även en hög förskrivning kan ju i vissa fall vara befogad, säger Nils René på tillsynsenheten i Malmö. Idag måste man skriva till varje enskilt apotek för att få ut patientdata, något man slipper med lagändringen.
– En klar förbättring, enligt Nils René.