Månads arkivering mars 2010

Åsa MacKenzie om hur glutamat påverkar drogeffekter

Birgitta Gerne
-
0
Åsa MacKenzie om hur glutamat påverkar drogeffekter

Dopamin har länge framstått som »belöningstransmittorn« framför andra och det är känt att de flesta kända droger verkar via dopaminsystemet. Men din forskning visar att dopamin kan behöva hjälp för att utöva sin effekt?
– Ja, det stämmer. Vi har sett att en viss del av hjärnans belöningssystem inte bara behöver dopamin som man tidigare trott, utan även glutamat. Utan glutamatsignaleringen trubbas dopamineffekten av.
– Dopamin är en signalsubstans som finns selektivt i hjärnan och påverkar bland annat motoriska funktioner och vårt belöningssystem. Glutamat däremot finns i hela hjärnan och är känd som en aktiverande signalsubstans. Att dopamincellerna möjligtvis kan använda glutamat har föreslagits i tidigare studier, men hur och vilken betydelse de har har man inte vetat.

Hur gick ni till väga?
– Vi tog fram en speciell musmodell vars dopaminnervceller saknade både förmåga att använda och frisläppa glutamat. Vid behandling med dopaminfrisättande psyko-stimulantia märktes en tydlig effekt.
 – Vi såg att hjärnans belöningssystem trubbades av när vi tog bort glutamatsignaleringen, vilket är oerhört intressant. Vi har på det här sättet etablerat en unik koppling mellan glutamat och dopamin i hjärnans belöningssystem, något som inte var känt
tidigare men som är väldigt viktigt att ta reda på mer om.

Vilken praktisk betydelse kan resultaten få?
– Beroendesjukdomar av olika slag är ett stort hälso- och samhällsproblem och därför är det viktigt att veta mer om hur hjärnans belöningssystem fungerar. Våra resultat ökar möjligheterna att förstå hur sjukdomar som är kopplade till belöningssystemet bildas och fungerar.
– Genom att man upptäcker fler signalsubstanser som påverkar drogeffekten ökar också möjligheten att hitta angreppssätt för nya läkemedel.

Kommer ni att göra ytterligare studier på samsignaleringen mellan dopamin och glutamat?
– Vi vill gå vidare och titta på vilken effekt vi får i vår modell vid kronisk behandling.
Då kan vi säga mer om mekanismerna har relevans om man intar droger kroniskt vilket kan vara av vikt för att förstå mer om beroende hos oss människor. Då blir också möjligheten att kunna påverka den här delen av belöningssystemen ännu mer intressant.

Vet man om glutamat påverkar andra klassiska signalsubstanser förutom dopamin?
– Ja, det finns några nya studier som visar att även serotoninsignalerande nervceller kan använda glutamat. Liksom dopamin finns serotonin bara på några få ställen i hjärnan och man vet att det har betydelse för vissa känslotillstånd.

Vilka generella effekter har glutamat i hjärnan?
– Glutamat är en vanligt förekommande aminosyra som finns naturligt i kroppen och den används även som smakförstärkare i vissa livsmedel. Men i den modell som vi tagit fram använder vi inaktivering av en nervcellsspecifik transportör för att blockera glutamatsignalering i dopamin-cellerna.
 

Patienter med fönstertittarsjuka behandlas fel

Birgitta Gerne
-
0
Patienter med fönstertittarsjuka behandlas fel

De första tecknen på kärlsjukdom i benen är så diffusa att många andra förklaringar kan ligga närmare till hands. Smärtorna upplevs som en kramp som släpper om man stannar och vilar en stund och sjukdomen kallas därför ofta fönstertittarsjuka. När de första symtomen visar sig har åderförkalkningen i många fall redan minskat kärlens diameter till mindre än hälften av det normala.
– Förkalkningen i benens ådror är också en markör för hur kärlsystemet ser ut i resten av kroppen. Har man en förträngning i benen som kan mätas med blodtryck löper man en ökad risk till för tidig död i hjärt- och kärlsjukdomar, säger forskaren och kärlkirurgen Birgitta Sigvant på Centralsjukhuset i Karlstad.

Man har bland annat visat att kombinationen hjärtinfarkt och benartärsjukdom är mycket farligare än hjärtinfarkt och stroke. Birgitta Sigvant tycker att det är beklagligt att så få får diagnos i tid eftersom sjukdomen är relativt lätt att fastställa via ett blodtryck i benet. Hennes forskning visar att sjukdomen kan vara betydligt vanligare än man tidigare trott.
– I den första studien vi gjorde såg vi att det faktiskt är var femte individ över 60 år som har sänkta ankeltryck och att majoriteten av dessa inte har några symtom. Kvinnor drabbades oftare än män och de var också känsligare för den största enskilda riskfaktorn för ben–artärsjukdom, rökning.

I sin avhandling har Birgitta Sigvant analyserat data från drygt 5 000 personer över 60 år från fyra olika regioner i Sverige under åren 2004-2008. Deltagarna undersöktes för eventuell benartärsjukdom och intervjuades om rökvanor, andra sjukdomar och behandling. De få studier på benartärsjukdom som finns har i de flesta fall begränsats till förekomsten av fönstertittarsjuka hos män.
– Det är en stor nackdel då en allmän klinisk observation är att äldre kvinnor utgör den största patientgruppen. Mina studier visar också att fönstertittarsjuka hos kvinnor kan vara svår att diagnostisera, säger Birgitta Sigvant.  
I Sverige förs det statistik över alla som genomgått kärlkirurgi. När det gäller fönstertittarsjuka dominerar ingreppen på männen kraftigt men i nästa stadium av sjukdomen med starkt förträngda blodkärl dominerar kvinnorna.
– Man kan fundera på om det beror på att kvinnorna hoppar över stadiet med fönstertittarsjuka eller på att vi i vården missar att ställa diagnos på kvinnorna, säger hon.

Eftersom åderförkalkning i benen till stor del är en latent sjukdom menar Birgitta Sigvant att den springande punkten är att identifiera patientgruppen. Det går att göra relativt lätt genom att ta ett vanligt blodtryck på benet och jämföra det med ett blodtryck från armen. Hon studerar därför möjligheten att införa metoden som en screeningundersökning. Om patienterna blir medvetna om riskerna finns det också mycket att göra som att sluta röka och vara fysiskt aktiv. Det finns också förebyggande farmakologisk behandling som är effektiv, men den används inte rationellt och dokumentationen är bristfällig, menar hon.
Framtida studier borde i större utsträckning inriktas specifikt på patienter med ben–artärsjukdom och innefatta tillräckligt många patienter för att kunna belysa könsskillnader och läkemedelseffekten i olika stadier av sjukdomen. Idag finns en kraftig underbehandling av patienter med benartärsjukdom jämfört med patienter med symtom från hjärtat, påpekar hon.
– Det finns siffror på att 70 procent av hjärtpatienterna får farmakologisk preventiv behandling. Motsvarande andel i vår studie var bara 20 procent, säger hon.

Också i SBU:s kunskapsgenomgång från 2007 poängterar man att det är angeläget att förbättra det medicinska och farmakologiska omhändertagandet av patienter med benartärsjukdom. Baserat på rapporten har experterna arbetat fram nya riktlinjer för sjukdomen som kommer i vår. Där kommer man inte att föreslå allmän screening för att fånga upp symtomfria patienter som Birgitta Sigvant efterlyser.
– Det behövs mer forskning innan vi kan rekommendera det. Men det är inte uteslutet att det kan komma längre fram, säger professor David Bergqvist vid Uppsala universitet som var ordförande i projektgruppen.
Målet med farmakologisk behandling vid benartärsjukdom är att minska den kardiovaskulära risken, förbättra symtom på fönstertittarsjuka samt förhindra att sjukdomen förvärras. I SBU-rapporten konstaterar man att upp mot 40 procent av alla patienter med benartärsjukdom i öppenvården inte får rekommenderad trombocythämmnade terapi. Trombyl är det läkemedel som används mest i förebyggande syfte, men Birgitta Sigvant menar att evidensen bakom är begränsad, mycket beroende på att man har dragit slutsatser från studier som är gjorda på patienter med hjärtinfarkt och stroke. Dessutom har den största vinsten paradoxalt nog inte genererats av trombyl utan av andra trombocythämmare som ingått i studierna, konstaterar hon.

För ett par år sedan kom det första läkemedlet för fönstertittarsjuka, Pletal. Det verkar genom att förbättra blodcirkulationen och används för att kunna förlänga gångsträckan hos patienter med fönstertittarsjuka.  En ny rapport från SBU visar att medlet bara har en måttlig effekt. Det har inte heller någon förebyggande effekt.
I sin forskning har Birgitta Sigvant också tittat på kostnadseffektiviteten för olika behandlingar, främst i den patientgrupp som inte har några symtom. Hon kom fram till att det generellt är kostnadseffektivt att behandla symtomfria patienter med läkemedel. Mest effektivt var ACE-hämmare, det preparat som används minst. Andra behandlingar med dokumenterad effekt är tombocythämmare och statiner.
– Men det mest angelägna nu är att göra kostnadseffektivitetsmätningar på själva screeningförfarandet för benartärsjukdom. Det är något som vi inte har siffror på idag, säger hon.
 

Livsfarlig it-djungel

Petra Hedbom
-
0
Livsfarlig it-djungel

Karin Båtelson, överläkare och neurofysiolog vid Sahlgrenska universitetssjukhuset vill börja med att ta död på en it-myt.
– Det sägs ofta att fem-sex journalsystem försörjer 80 procent av vården men verkligheten är mycket mer fragmenterad.
Hon är ledamot i Läkarförbundets råd för läkemedel, it och medicinteknik och ägnar stor del av sin tid åt att få till ett bättre it-klimat i vården. Hon menar att många av de system som finns inte är anpassade för den miljö de används i.
– Det är illa nog att sjukhus och primärvård har olika system. Som det ser ut nu kan det skilja sig mellan olika kliniker inom samma sjukhus vilket leder till frustration för användaren och osäkerhet för patienterna.
Karin Båtelson är inte ensam i sin kritik. Martin Wehlou, läkare och bloggare på It i vården har under många år arbetat med it-projekt och utveckling inom vården. Han har sin åsikt om de befintliga it-stöden klar.
– Läget är rent katastrofalt. Man har automatiserat helt fel saker och de verktyg som verkligen behövs saknas.
Också Martin Wehlou menar att de program och system som används har stora logiska brister.
– Ett exempel är att jag inte kan söka på sjukdomar eller läkemedel i en journal. Den är en enda löpande text i kronologisk ordning, utan någon struktur eller sökfunktion, som en dåligt skriven roman utan kapitelindelning.

Särskilt kritiskt är  han vad gäller läkemedelsbiten.
– Här finns det väldigt många brister där alldeles för stort fokus ligger på interaktioner som är ett relativt talat ganska litet problem, medan det saknas varningar om kontraindikationer eftersom journalen inte innehåller information om patientens sjukdom. Det är ett mycket större problem. Jag kan utan problem skriva ut ett läkemedel för en sjukdom till en patient som tar direkt skada av det på grund av en annan sjukdom.

Bilden av Sverige som it-föregångare är dubbel när det gäller vården. Å ena sidan lyfts vår snabba övergång till e-recept fram, där vi på 10 år ställt om så att 70 procent av recepten är i elektroniskt format. Å andra sidan kommer dagligen rapporter om användarovänliga program, datakraschar, splittring och säkerhetsbrister i systemen. Den senaste tidens storm runt Astrid Lindgrens barnsjukhus efter att små barn kunnat få höga doser av läkemedel utan att systemen varnat, är ett exempel. Men någonting har ändrats och sedan några år tillbaka har tekniska stödsystem inom vården tagit plats på agendan. Och i den vevan har läkemedel fått en central plats. Om vi ska komma tillrätta med den vanligaste behandlingsformen måste tekniken hjälpa oss och det gör den bara om vi kan dela information, tycks resonemanget gå. Att aktörer som regeringen, SKL och Socialstyrelsen har enats om en Nationell it-strategi som rymmer ett antal mindre och stora projekt är ett exempel.

Intentionerna för en mer sammanhållen it-satsning finns alltså och arbete pågår på olika nivåer. Men den som vill nå dit möts av en minst sagt snårig djungel där lagar, infrastruktur, pengar och enskilda viljor bara är några av de hinder som det ska manövreras mellan.

För att förstå hur lilla Sverige har blivit så splittrat i den här frågan måste man göra en bakåtblick. När datorerna och it för 10-20 år sedan gjorde intåg i hus och hem hittade de också in i vården. Här har dokumentation, »att föra journal« alltid varit en väldigt central del och på många håll började papper och penna bytas ut mot tangentbord och diskar. Ofta genom att lokala entusiaster med programmeringskunskaper och lust satte ihop system och databaser för dokumentation. Ibland för en vårdcentral, ibland för en klinik eller fler.
– I Sverige var primärvården tidigt ute med att utveckla elektroniska journalsystem och förskrivarstöd, ofta skedde det lokalt. Om det blev lyckat spred de sig och vidareutvecklades någonstans. Ingenting skedde sammanhållet och organiserat, säger Lars L Gustafsson, professor i klinisk farmakologi och ordförande i Stockholms läns landstings centrala läkemedelskommitté, Läksak.  

Bilden bekräftas av Göran Peterson, läkare och professor i hälsoinformatik vid Linnéuniversitetet i Kalmar.
– Då, i mitten av 90-talet, hade vi kunnat bestämma oss för att välja ett eller ett par system, testa dem och utvärdera, men så blev det inte. Nu har vi flera system och gör en slags kringgående rörelse att länka ihop dem med nationella översiktslösningar.

Den här parallella utvecklingen är en av orsakerna till varför informationsutbytet mellan vårdinstanser blivit så dåligt. Den förklarar varför en läkare i Ystad inte har en aning om vad kollegan i Halmstad har gjort. En annan är lagstiftningen. Innan den 1 juli 2008 var det helt enkelt inte tillåtet att dela information om patienter elektroniskt mellan vårdgivare. Först med den nya Patient-datalagen kunde det praktiska arbetet börja.

Statistik från SLIT, ett nätverk för landstingens it-chefer, visar att vi gått mot en mer sammanhållen it-struktur. Idag är det faktiskt bara fyra leverantörer som levererar vårdsystem till 87 procent av marknaden, jämfört med 25 för tio år sedan. Men när det nu satsas nationellt handlar det inte om att implementera ett och samma system för alla i hela landet, den allmänna uppfattningen är att marknaden mår bra av en handfull systemleverantörer som ger en sund konkurrens. Att tvinga alla inom vården att välja samma system är inget man tror på. Istället har man enats om en slags federativ lösning med de system som finns och koppla ihop dem via en nationell översikt, NPÖ. Det är den kringgående rörelsen som Göran Peterson pratar om.  
– NPÖ kan till stora delar liknas vid en sökmotor, ett slags vårdens egen Google som söker av alla anslutna vård – och omsorgssystem, säger Lars Jerlvall, it-strateg vid Center för eHälsa i samverkan.

NPÖ står för Nationell Patientöversikt och har som mål att göra information om patienterna tillgänglig för alla landets vårdgivare, oavsett var de och patienterna befinner sig. För att kunna söka information via NPÖ krävs behörighet och inloggningar. Dessutom behövs ett samtycke från patienten att informationen delas. Projektet koordineras av Center för eHälsa i samverkan, ett samarbete mellan SKL, landsting och regioner, kommuner och privata vårdgivare. Än så länge är det bara landstingen i Örebro och Östergötland som är anslutna till NPÖ men fram till december 2012 är meningen att alla landsting ska vara med. Det krävs beslut och budget från respektive landstings- och regionledning att gå med, ett beslut som idag finns hos omkring hälften. Dessutom kommer de kommuner som vill kunna ansluta sig, något som visat sig vara ett verkligt vinnande koncept med tanke på problematiken om äldres läkemedelsanvändning.  
– Den kommunala sjukvården kan bli en av de stora vinnarna med NPÖ. Att information om patienten på ett enkelt sätt kan föras mellan sluten- och primärvård till den kommundriva som särskilda boenden och hemtjänst är mer värdefullt än vad man tänkt från början, säger Åke Rosandher, chef för eHälsa i samverkan och den som håller i rodret för NPÖ.
Projektet har fått en hel del kritik för att vara segdraget och tungrott, men enligt beivrarna är det först nu, i och med att infrastrukturen för systemet kommer på plats, som det kommer bli påtagligt för användarna.
– Patientdatalagen var en viktig del i den infrastruktur som byggts upp lite i det tysta. Det är först nu som vi kan fokusera på saker som märks, säger Åke Rosandher,

Att patienternas samlade läkemedelslistor måste bli tillgängliga för alla vårdgivare är något som både läkare, farmacevter och beslutsfattare säger är bland det mest brådskande för patientsäkerheten. Det har den nationella handlingsplanen för landstingen och regioner för de kommande åren tagit fasta på. Där står att Pascal, patienternas samlade läkemedelsinformation, ska införas brett i landet senast 2012. För att nå målet med en nationell ordinationsdatabas samarbetar Apotekens Service, landsting, regioner och SKL med varandra. Ett steg på vägen är det nya dosregistret som byggs av Apotekens Service AB, ASAB, och där en pilot planeras till kommande årsskifte. SKL och vården tar fram ett gränssnitt till registret för förskrivarna och tanken är att samma register ska byggas ut med den information som idag finns i Receptregistret och Läkemedelsförteckningen.

I dagsläget är det bara apotekspersonal som kan se både innehållet i Receptregistret och Läkemedelsförteckningen och som har den sammanhållna bilden av förskrivna och uthämtade läkemedel. För att fler ska få tillgång till det krävs lagändringar enlig Ylva Hambraeus Björling, vd för ASAB.
– Att få till ett ordinationsregister som blir tillgängligt för både farmacevter och förskrivare ligger långt fram i tiden eftersom området omgärdas av fyra olika lagrum som måste jämkas, men det är absolut en vision att arbeta hårt för, säger hon.

Liksom journalsystemen har utvecklats lokalt har även förskrivarstöd och interaktionsdatabaser gjort det. Idag innehåller de flesta vårdsystem en läkemedelsmodul men även här framkommer bilden av tungrodda program som tar sikte på fel saker. Karin Båtelson nämner ett talande exempel hon stött på ute i verksamheten.
– Om förskrivaren ska öka en dos från 50 till 75 mg av ett läkemedel så kan det innebära över tio knapptryckningar eftersom den första dosen måste sättas ut innan den nya sätts in. Då händer det att läkaren tar en genväg och bara lägger till en dos på 25 mg eftersom det går mycket snabbare. Risken är att den som sen ska dela läkemedlet inte vet vad som gäller och sådant måste förbättras snabbt.

Martin Welhou beskriver i sin tur hur för många varningar kan få motsatt effekt.
– Som de är utformade nu borde inte interaktionsvarningarna finnas överhuvudtaget, de ställer bara till problem och riskerar invagga förskrivaren i falsk trygghet. Nu får jag varningar om graviditet när jag skriver ut örondroppar till en 70-åring, det blir ju skrattretande, säger Martin Welouh.

Han får inte medhåll av Lars L Gustafsson på Läksak som anser att läkemedelsinteraktioner är en av de naturliga delar som bör ingå i ett förskrivarstöd.
– Men för en effektiv läkemedelsbehandling behövs en helhetsbild med en gemensam läkemedelslista och fungerande e-recept med kvittens till förskrivaren att läkemedlet har expedierats. Dessutom behövs stöd för att välja läkemedel och dosering där interaktioner och kontraindikationer är viktiga delar. Men här krävs att informationen hämtas från oberoende kunskapsdatabaser.

Intensiteten i Lars L Gustafssons röst höjs när han pratar om just informationen. Här menar han, är det viktigt att källorna är oberoende, uppdaterade och vetenskapligt och kliniskt aktuella.
Det behövs också överenskommelse om vilka termer som ska användas och hur informationen ska läggas in. Han har bland annat varit med och tagit fram ett gemensamt måldokument för elektroniska läkemedelstjänster som nätverket för landets alla läkemedelskommittéer ställt sig bakom.
– Staten borde skjuta till medel, säg under tre år, för att anställa medicinare som kan utbildas i hur de här informationssystemen ska skötas. Det behövs också någon form av vetenskapligt råd med tydliga jävsdeklarationer som ansvarar för att granska och godkänna att läkemedelsinformationen hållet kvalitet, säger han.

Nyligen har beslut tagits om att alla landsting och regioner ska få möjlighet att ansluta sig till SIL, Svensk informationsdatabas om läkemedel, senast december 2010. SIL i sin tur hämtar information om rekommendationer från Läkemedelskommittéer och ett antal kunskapsdatabaser. Landstingen enades också strax innan årsskiftet om att använda interaktionsdatabasen Sfinx. Samtidigt kommer alla landets apotek via Apotekens Service AB att få tillgång till det elektroniska expeditionsstödet DUR eller EES. Att två olika system införs parallellt har lett till en infekterad debatt som många menar hade kunnat undvikas om landstingen varit snabbare på att enas. Nu när landstingen sagt ja till Sfinx menar både förskrivare och it-strateger att om en kontroll ska göras på apoteken måste den göras i samma system som förskrivaren använder. Även Ylva Hambraeus-Björling håller med om att det är rimligt att det i framtiden blir ett system även om som hon uttrycker att »båda har tagits fram för att vara det bästa« och skiljer sig åt i sin utformning. Än så länge har inget av systemen införts fullt ut och frågan om det ena ska bort har därför inte ställts på sin spets.

Den teknik som är tänkt att underlätta vården och göra den säkrare leder också till nya typer av problem. Havererade it-system kan leda till felbehandlingar, orimliga väntetider och död. Likaväl som en respirator ska funka även om strömmen går blir det tydligt att it-systemen inte får krascha vid minsta påfrestning. Här dyker det upp ytterligare ett frågetecken bland snåren. Det är nämligen inte helt klart hur kvalitetssäkringen av systemen ska gå till. Men från och med den 21 mars börjar en uppdatering av den svenska lagstiftningen att gälla, som grundar sig på ett EU-direktiv. I och med det blir det tydligare att mjukvaror som används för att besluta om patienters vård ska betraktas som medicintekniska produkter.
– Tidigare har det bland annat varit otydligt kring ansvaret för produkterna och förhållandet mellan tillverkaren och användaren. När systemen strulat har det hamnat i knäet på användaren vilket inte är meningen, förklarar Mats Ohlson på Läkemedelsverket.

Han är utredare vid enheten för medicinteknik och är en av dem som arbetat med att reda ut vad de nya direktiven egentligen innebär. Kontentan är att de flesta it-system som journalsystem och läkemedelsmoduler ska kunna betraktas som medicintekniska produkter. Det innebär bland annat att myndigheten kan utfärda marknadsförbud mot en produkt som visar sig vara för dålig eller osäker. I kraven ingår också att tillverkaren måste ha processer för riskhantering, kvalitetskontroll och klinisk utvärdering. Dessutom ska tillverkaren ha en noggrann definiering av vad it-systemet eller programmet ska användas till, vilket det enligt Mats Ohlson ofta slarvas med.

Det finns alltså krav men ingen godkännandeprocess likt den för läkemedel.
– Jag tycker att det vore rimligt med någon form av checklista för vårdsystemen där även användarvänlighet borde ingå. Att arbeta i program som är svårbegripliga och ologiska och där det krävs femton knapptryck för att få ut ett recept ökar risken för fel. Det finns en hel spelindustri som arbetar med att utveckla intuitiva lösningar så det behöver inte vara svårt. Men det är klart, man måste betala för det man vill ha, säger Göran Peterson.

På departementen, hos SKL, i landstingen, hos Apotekens Service, vårdgivare och systemleverantörer pysslas det och funderas. För första gången tycks det finnas gemensamma visioner och mål för hur Sverige ska integrera tekniken och informationen i vardagen. Men att vänta på system som kommer »snart« räcker inte för de som dagligen bevittnar de enskilda systemens brister.
– Visst det är jättebra med alla stora projekt men det lokala förändringsarbetet måste fortsätta parallellt. Vi kan inte vänta på att version 5.0 eller uppgradering 2020 ska komma nästa år, vi behöver bättre system nu, säger Karin Båtelson.

Ylva Johansson om oppositionens planer för apoteksmarknaden

Ingrid Helander
-
0
Ylva Johansson om oppositionens planer för apoteksmarknaden

Den 15 januari förra året kallade Socialdemokraterna, Miljöpartiet och Vänsterpartiet till en gemensam presskonferens. Syftet var att meddela att om de vinner valet hösten 2010 kommer de att riva upp omregleringen av apoteksmarknaden. Ett drygt år senare är den nya marknaden i full gång samtidigt som valet är ett halvår bort.
? Vi står kvar vid det besked som vi gav då. Vi kommer att riva upp regeringens beslut och det var viktigt att vi meddelade det redan för ett år sedan, säger Ylva Johansson, Socialdemokraternas talesperson i sjukvårdsfrågor.

Vad är det ni kommer att riva upp?
? Vi kommer inte att köpa tillbaka några apotek, det bedömer jag som helt orealistiskt och det vore att satsa pengar på något som inte ger någon förbättring. Istället kommer vi att ändra förutsättningarna för apoteksmarknaden inom framförallt inom tre områden. Prismodellen kommer att ändras, den producentoberoende läkemedelsinformationen behöver stärkas och vi ska se över vilka som får äga apotek.
Under hela omregleringen av apoteksmarknaden har prismodellen varit det som stötts och blötts mest. Den lösning som det tillslut blev får stark kritik från oppositionen, och stora förändringar är att vänta om de vinner valet.
? Jag ifrågasätter starkt den extra tiokronan som apoteken idag får för varje expediering av generika, det är en onödig utgift för skattebetalarna som vi troligtvis kommer att ta bort. Jag tror också att apoteken kan klara sig med en lägre handelsmarginal, det har man gjort tidigare och jag ser ingen anledning till att det skulle vara annorlunda nu.
Men enligt Ylva Johansson handlar det inte bara om de faktiska ersättningsnivåerna, det vill också se över själva prismodellens konstruktion.  
? Vår kritik mot regeringens modell är framförallt att vi som skattebetalare inte vet vad pengarna går till. Vi vet inte vilka avtal som sluts mellan de stora läkemedelsföretagen och apoteksföretagen på en internationell nivå. Risken är stor att kostnaderna för läkemedel blir högre än de behöver vara och att pengarna hamnar i mellanhänder.

Hur ska ni konstruera modellen istället?
? Det har vi inte exakt svar på ännu. Men jag tycker att det gemensamma förslag som fanns från Läkemedelsindustriföreningen och Farmacevtföretagarna i ett tidigare skede var en mycket intressant modell. Utan att låsa oss vid det kan jag säga att det var
en vettig inriktning.

Och vad är det som blir bättre med den modellen?
? Att man undviker den här frågan att apoteken får förhandla med läkemedelföretagen och den beroendeställning och dåliga transparens som det leder till.
När det gäller den producentoberoende informationen har Ylva Johansson inga svar på hur de ska ändra regelverket, men hon menar att någonting måste göras.
? Idag har man lagt det ansvaret på Läkemedelsverket, men jag tror det är mycket få patienter som vänder sig till dem med frågor. Har man en fråga om ett läkemedel så är det naturligt att man frågar på apoteket och då kommer frågan hur vi ska säkerställa att patienterna fattar sina beslut på rätt grunder.

För den nuvarande regeringen har den ökade tillgängligheten varit ledordet för omregleringen, vad säger ni om tillgängligheten?
? När regeringen pratar om tillgänglighet pratar de bara om antal apotek, men jag tycker det finns många andra sätt att tänka. Då kommer man in på frågan om vem som ska få äga apotek till exempel. Jag tycker det finns anledning att se över om inte även offentligt drivna vårdcentraler, och inte bara privata som det är idag, ska få ha utlämning av läkemedel. För patienten skulle det vara en ökad tillgänglighet att kunna hämta ut läkemedlet på samma ställe som man fått det förskrivet. Man kan också se över om det inte går att hitta lösningar via internet och posten för de kroniskt sjuka.

Kommer ni att ändra något när det gäller reglerna för OTC i handeln?
? Ja, vi tycker att man ska behöva tillstånd för att sälja receptfria läkemedel, och inte bara anmälningsplikt som det är idag. Och vi tycker att Läkemedelsverket ska sköta inspektionen. Det är ett sätt att betona att det behövs kunskap för att sälja läkemedel, och jag tror inte att ökade krav kommer göra att det blir färre ställen som vill sälja receptfria läkemedel.

Kommer ni ändra något i statens ägande av Apoteket AB?
? Det är troligt att vi ändrar i ägardirektiven, men ett problem är att vi inte vet hur ägardirektiven ser ut idag så därför kan jag inte svara på exakt vad vi vill göra annorlunda. Men vi har en annan syn än regeringen på hur man ska använda Apoteket AB.

Bli det fler eller färre apotek om ni regerar?
? Jag vågar inte sia i det. Men frågan är fel ställd. Hela vår idé om hur vi vill styra läkemedelsmarknaden handlar inte om antalet apotekskedjor, vi ser inget egenvärde i att det finns många kedjor, inte heller i att det finns få. Vårt ansvar är inte lönsamheten för apoteken, vårt ansvar är en säker och trygg läkemedelsförsörjning för befolkningen.

Svårt komma tillrätta med spökskrivare

Ingert Nilsson
-
0
Svårt komma tillrätta med spökskrivare

Jørund Straand är professor i allmänmedicin vid Universitetet i Oslo och djupt kritisk och oroad över den som han tycker nästan uppgivna inställningen till manipulerade och friserade forskningsresultat som det medicinska spökskriveriet är ett osynligt uttryck för.
– Det här underminerar konceptet med evidensbaserad medicin, eftersom vi har en okänd joker; medicin baserad på bias.

Det är han inte ensam om att tycka. Vissa talar, som Jørund Straand, om biasbased medicin andra om en marketbased. I förra numret av Läkemedelsvärlden beskrev vi hur läkemedelsindustrins systematiska spökskrivande smugit sig på och i nästa steg påverkar den medicinska utvärdering som organisationer som SBU och Cochrane gör.
– Problemet är att hela den branschen är så utelämnad till det som publicerats och att göra något av det, säger Hans Melander, statistiker på Läkemedelsverket.

Att det är ett problem tycks alla överens om, men svaret på hur man kommer åt det är inte lika självklart. Läkemedelsindustri och forskare har sitt ansvar, men också utvärderarna och tidskrifterna som behöver förfina sina metoder att avslöja bedrägerierna.

Hur vanligt det är med spökskrivna vetenskapliga artiklar är oklart. Men i en enkät till författare som publicerats i prestigefyllda medicinska tidskrifter, som JAMA och New England Journal of Medicine, blev resultatet att minst åtta procent av artiklarna hade skrivits av eller med hjälp av skribenter som inte redovisades. Och amerikanska medicinska forskningsinstitutioner förfaller tämligen flata inför fenomenet, bara ett fåtal har ett uttalat förbud mot att delta i verksamheten. I Sverige saknar fyra av sex medicinska fakulteter nedskrivna regler mot att forskare medverkar i spökskrivna artiklar visade en enkät som Läkartidningen gjort. De två som hade sådana är fakulteterna vid Umeå Universitet och den vid Karolinska institutet.

I Norge argumenterar nu Jørund Straand för att NSG (Nasjonal samarbeidsgruppe for medisinsk og helsefaglig forskning) i vilket universitet, de stora sjukhusen och hälsovårdsmyndigheterna ingår ska upprätta nationella etiska riktlinjer med klara formuleringar om spökskrivandet.
– Det vill säga, det ska inte vara acceptabelt för norska forskare att medverka i artiklar där den som gjort analysen och utarbetat manuskriptet inte finns med som författare, säger Jørund Straand.
Att försöka hindra spökskrivandet, som ju är den yttersta konsekvensen av manipulerandet, är ett första okej.
– Men det innebär förstås inte att manipulerande artiklar försvinner och ett norskt statement gör kanske inte något större avtryck i den här globala verksamheten, men vi sätter i alla fall ned vår fot.

Rune Dahlqvist professor i klinisk farmakologi vid Umeå universitet är inne på samma spår.
– På min institution har vi diskuterat vad man kan göra på vår nivå. En möjlighet skulle till exempel vara att alla manuskript som lämnar oss ögnats igenom av någon senior forskare som en sorts garant för att det som kommer härifrån också skrivits här.

Som huvudredaktör för den vetenskapliga tidskriften Eur J Clin Pharmacol får han några gånger om året propåer angående artiklar från företag, institutioner eller enheter som själva inte finns med som medförfattare i den artikel man kommunicerar.
– Så självklart anses det alltså vara. Men vi kommunicerar inte med någon annan än den som utgett sig vara »corresponding author«.
Att vetenskapliga tidskrifter ställer krav på subtitels, det vill säga att man förtydligar vilken författare som bidragit med vad i en prövning är i alla fall en början och något som allt fler tidskrifter också har som krav för publicering.
– Om »författarna« sedan väljer att ange sina egna namn angående vem som skrivit första utkastet, alltså väljer att ljuga rakt ut kan vi inte upptäcka det, säger Rune Dahlqvist.
Det är i alla fall lite svårare att ljuga aktivt, tror han.

Men nu är bulvanerna, det vill säga planeringspubliceringsföretagen eller spökskrivarna, bara den yttersta konsekvensen av företagens intresse av att ha kontroll över hur studieresultaten för deras produkter
presenteras.
Uppskrivna positiva resultat, nya endpoints, jämförelser
mellan äpplen och päron och nedtonade biverkningar i de
vetenskapliga tidskrifterna faller inte med den företagsamheten.
– Det ligger ju på företaget, det är de som har det avgörande beslutet på vad som publiceras när det gäller deras sponsrade studier, säger Hans Melander.

Och hur höga staket man än försöker bygga mot spökskriverierna ju mer avancerade lögner och kreativa kringgående rörelser kan man troligen förvänta sig, befarar Rune Dahlqvist.
En attitydförändring inom den internationella läkemedelsindustrin tror han är osannolik.
– Sen kan man bara hoppas att det för de flesta forskare är lika osannolikt att acceptera att det vetenskapliga författarskapet skulle få säljas ut.
 

Patientsäkerheten har blivit en retorisk krydda

Ingrid Helander
-
0

Det spelar ingen roll om politikern du pratar med är blå, grön eller röd. Handlar frågan om läkemedel så kommer svaret innehålla frasen »vi sätter patienten och patient-säkerheten högst«. Låter betryggande förstås, och fokuset är inte så konstigt, det är patienterna som är väljarna. Desto konstigare är det att just patienten och patientsäkerheten trillar bort helt när verklighetens förutsättningar och regler ska snickras ihop.
Om och om igen.

Senaste exemplet är TLV:s förslag på hur utbytessystemet med generiska läkemedel ska fungera. Remissvaren ger en samlad bild: förslaget är nog bra för att hålla nere kostnaderna men i mötet med patienten blir det i princip omöjligt att förklara varför deras läkemedel byts ut och varför det har ett visst pris ena dagen och ett helt annat dagen därpå. Apoteket AB och Medstop skriver uttryckligen att TLV måste ta fram ett informationsmaterial till patienterna där TLV står som tydlig avsändare för informationen. Apoteken vill helt enkelt inte själva bli inblandade i den soppa det innebär att förklara för patienterna vad det är som händer på andra sidan disken när ett läkemedel expedieras.
Ingen som på riktigt har patienten i fokus kan vara nöjd med situationen. Krångliga system ökar risken för felexpedieringar och förvirrade patienter. Ändå är det så det ser ut på apoteken i dag efter en reform som på pappret och i retoriken har handlat om att göra det bättre för patienterna.

Och krånglet är långt ifrån unikt för apoteksreformen. Hela vården präglas av journalsystem och förskrivarstöd som alla kommit till under politiska paroller om patientsäkerhet. Men som i praktiken resulterat i en säkerhetsrisk för patienterna (läs mer om den livsfarliga it-djungeln i vårt specialreportage på sidan 16). Kanske börjar det bli dags att på allvar fråga sig vad det är som händer där
i gapet mellan den uttalade politiska viljan och verkligheten.
Tar man exemplet med TLV handlar det sannolikt om att patienten faktiskt inte finns med i det uppdrag som myndigheten får från regeringen. Redan där, i steg ett, tappas slutanvändaren bort. TLV har fått i uppdrag att ta fram en prismodell och ett utbytessystem som ska bromsa statens kostnader för läkemedel. De har inte fått i uppdrag att ta fram ett system som gör det enklare och säkrare för patienten att hämta ut sina läkemedel. Myndigheter i Sverige gör det de får i uppgift att göra. Hade TLV fått ett uppdrag där patienten och inte miljonerna stod i fokus hade sannolikt modellen sett
annorlunda ut.

Istället pågår patientsäkerhetsarbetet parallellt. Regeringen håller på att införa ett centrum för bättre läkemedelsanvändning som ska samordnas av Läkemedelsverket. Bra för retoriken, och säkert kommer ett sådant centrum kunna göra mycket nytta. Men vad hjälper det om man samtidigt tänker ignorera patienten när de stora systemen byggs upp?

Den svenska läkemedelsmarknaden genomgår just nu ett gigantiskt systembygge, både för den nya apoteksmarknaden men också inom landstingen som tillslut med stor ansträngning försöker samordna sina it-system. Det är framförallt när de uppdragen formuleras som politikerna ska komma ihåg att nämna ordet patientsäkerhet. Inte när de står och fajtas om väljarnas röster.

 

Överskott på apotekare enligt HSV

Ingrid Helander
-
0

Högskoleverket, HSV, står fast vid sin prognos att det utbildas för många apotekare. Samma sak har de sagt vid den här tiden de senaste åren och kritiken har då varit stark från de lärosäten som utbildar apotekare. Reaktionen blir densamma i år.
? Det blir oerhört förvirrande, inte minst för studenterna, när Högskoleverket skriver så här i sina prognoser. Det går helt emot den prognos som till exempel Saco gjorde i höstas och det går också emot vad Arbetsförmedlingen tror, säger Hanna Gyllensten, programkoordinator på apotekarprogrammet i Göteborg.

HSV skriver i sin rapport att det finns en stor osäkerhet i efterfrågeutvecklingen av både apotekare och receptarier i och med omregleringen av apoteksmarknaden. Men ändå spår de att antalet nyutexaminerade apotekare kommer att ligga 175 procent över det förväntade rekryteringsbehovet. Obalansen kommer att bestå till år 2025 spår HSV.
? Det här är en väldigt märklig analys när Högskoleverket samtidigt sitter och överväger att godkänna två nya apotekarutbildningar, en i Lund och en i Umeå. Om de anser att det utbildas så här många för mycket borde de inte ge två nya utbildningarna godkänt, säger Hanna Gyllensten.

Regeringen har under omregleringen av apoteksmarknaden argumenterat att det finns en brist på apotekare, det är bland annat därför som de inte krävt apotekarexamen hos apotekens läkemedelsansvariga.
? Det går inte heller ihop att regeringen pratar om brist och Högskoleverket om att det finns för många. De som arbetar med apoteksmarknaden på regeringen borde sätta sig ner med dem på Högskoleverket och diskutera vad det är för personal man vill ha på apoteken, säger Hanna Gyllensten.

När det gäller receptarier möter antalet nyutexaminerade knappt hälften av efterfrågan enligt HSV. Det är framförallt kombinationen stora pensionsavgångar de kommande 10-15 åren och dagens låga antal av nyutexaminerade som skapar bristen enligt HSV.

 

Carin Svensson blir farmacichef på Kronans Droghandel

Ingrid Helander
-
0

Rekryteringen av Carin Svensson är enligt ett pressmeddelande från företaget ett led i deras satsning på farmacevtiska tjänster.
? Jag har arbetat med det här hela mitt yrkesliv och jag ser mycket fram emot att få vara med att utveckla farmacin inom ett stort företag. Jag kommer att jobba för att vi tar fram farmacevtiska tjänster. Men det där handlar också om ett politiskt beslut och jag följer nu noga vad som händer med frågan om statliga ersättningar för farmacevtiska tjänster, säger Carin Svensson.

Carin Svensson är också ordförande i Sveriges Farmacevtförbund, och hur det blir med de båda rollerna är inte klart ännu.
? Det får bli en diskussion mellan mig och min arbetsgivare, säger Carin Svensson.
Hon tillträder sin tjänst som farmacichef på Kronans Droghandel den 12 april.

Äntligen nya röksignaler från vården

Läkemedelsvärlden
-
0

Min husdoktor Pelle har länge tillhört den rätt så exklusiva skara som går rakt på sak med lungsjuka patienter och helt fräckt frågar om de röker. Han är optimist trots att en hel del av hans kolleger fortfarande låtsas som det regnar när Kålle och Ada med gula fingrar, tandlossning och rökstinkande kläder kommer för att få nytt recept på luftrörsvidgande läkemedel. Under hans yrkesverksamma tid har det skett ett paradigmskifte i både samhällets och läkarkårens attityd till rökning. Han påminner sig själv om detta varje dag genom att ha en skärmsläckare med helt bisarra tobaksannonser från 60-talets New York Times där kända läkare gör reklam för olika cigarettmärken.

Så här i början på det nya året blir många mottagningar gate-craschade av ångestridna medborgare som nyårs-lovat att sluta med allt skadligt och börja med allt möjligt nyttigt. Före jul var det däremot ingen som köade i väntrummet för att få hjälp att sluta röka. Då var det lågsäsong för allt vad livsstilsförändringar heter. Det enda som störde adventslunken var en debattartikel i Dagens Medicin som slog ner som en liten rökbomb: Ledningen för lungdivisionen vid universitetssjukhuset i Lund föreslog att KOL-patienter ska vara rökfria i minst ett halvår innan de får symtomlindrande behandling. Läkemedlet underlättar nämligen inte bara patientens andning utan också fortsatt puffande!

Och röker gör de, i alla fall omkring en fjärdedel av alla som har
etablerad KOL – trots att det är själva sjukdomsorsaken. Hrmff … Det är naturligtvis provocerande i en tid då vi alltmer börjat väga olika patientgruppers behov mot varandra. Dyra läkemedel till skamlösa missbrukare som skiter i att ta sig i kragen – medan psyksjuka och dementa lider skriande brist på kvalificerad sjukvård.  Men efter min reptilsnabba »fy skäms-reflex« kopplas pannloben in och jag besinnar mig. Idag vet vi ju faktiskt tillräckligt mycket om hjärnkemi för att skymta det biologiska landskapet bakom filosofiska begrepp som moral och karaktär. 

Lundaläkarna är sansade personer och vill alls inte lämna
»värstingarna« i sticket – visar det sig lite längre ner i artikeln – utan skicka dem på internat. Det kostar visserligen, men hälften av de rökande KOL-patienterna slutar faktiskt när de får gå på dygnet-runt-kurs tillsammans med andra »förtappade«.

Det nya svarta i rökstopps-branschen är annars Motiverande samtal. Det är den metod som Socialstyrelsen för fram i avsnittet om prevention i nationella cancerplanen som kom förra våren. Föga förvånande har det visat sig att behandlingen bli effektivare om sjuksköterskor och läkare förmår ta in patientens förutsättningar och utgå från hennes livssituation.
Efter decennier med förskräckande låg aktivitet från sjukvårdens sida verkar det alltså börja röra på sig. I början på hösten deklarerade Social-styrelsens generaldirektör Lars-Erik Holm att sluta-röka-stöd ska ingå i vårdgarantin.

Varför inte gå ett steg längre och belöna vårdcentraler som lyckas med särskilt ömmande eller svåra fall? En guldstjärna för varje KOL-patient, en för varje gravid rökare, en för varje småbarnförälder som bolmar hemma …

Något måste göras när spökskriveriet blivit norm

Ingrid Helander
-
0

Sluta lita på vetenskapligt publicerade artiklar om läkemedel. Risken är nämligen överhängande att du blir lurad. I princip går det inte att komma till någon annan slutsats efter arbetet med vårt specialreportage Manipulerad vetenskap (sidan 16). Reportaget handlar om det faktum att läkemedelsindustrin under de senaste decennierna stegvis tagit makten över den vetenskapligt granskade medicinska litteraturen.

Genom att anlita så kallade publiceringsplaneringsföretag styr de över hur artiklarna skrivs, hur data tolkas och var artiklarna publiceras. Väl publicerade ser artiklarna ut att vara skrivna av oberoende och välkända forskare som på sin höjd fått forskningsanslag från läkemedelsindustrin. Men i själva verket har forskarna bara lånat ut sina namn. Tack vare stora rättsprocesser i USA som offentliggjort företagsinterna mejl har det blivit uppenbart att det här inte är enskilda händelser, utan att det handlar om ett systematiserat spökskriveri.

Målet med verksamheten är enkel. Genom att kontrollera vad som sägs om deras läkemedel i den akademiska världens finrum kan läkemedelsindustrin snylta på tidskrifternas goda renommé och använda artiklarna som en form av blygsam, men mycket effektiv, marknadsföring. Dessutom styr läkemedelsföretagen på det här sättet vad som blir den samlade vetenskapliga bilden av deras preparat. När organisationer som ägnar sig åt medicinsk utvärdering, som till exempel Cochrane och SBU, gör metastudier kring ett läkemedel utgår de i första hand från publicerade studier. Lämpligt då från industrins sida att de styr över underlaget. Konsekvenserna är allvarliga. Redan nu finns det belägg för att behandlingspraxis blivit felaktiga. Vioxx är utrett och dokumenterat. Neurontin mot smärta, Premarin som hormonersättningspreparat, Zoloft mot depression och Tamiflu vid influensa är andra fall som är under utredning.

Ett av grundproblemen med det systematiserade spökskriveriet är att det har smugit sig på gradvis. Under decennier har det blivit mer och mer praxis och det är först under de senaste åren som problemets vidd och dess konsekvenser blivit synliga. Under hösten har debatten börjat blossa upp på allvar i USA med arga senatorer och bekymrade vetenskapliga redaktörer. Samtidigt reagerar chefen för svenska SBU, Måns Rosén, med förvåning när LmV tar upp frågan med honom och han får klart för sig i vilken utsträckning industrin styr publikationerna. Han är nog inte ensam. Vi är vana vid att tänka på vetenskaplig litteratur som det mest tillförlitliga. Men klarsynthet är ett första steg mot att undvika att bli manipulerad.

Hur läkemedelsindustrin själva tänker kring det här kan man förundras över. Rikard Bergström, vd för Läkemedelsindustriföre-ningen, menar att det inte är särskilt konstigt att företagen gör så här. Men jo, det är faktiskt konstigt. Branschen klagar ofta på att de har oförtjänt dåligt rykte. Men nog är det ett märkligt sätt som industrin valt för att lösa problemet med sitt låga förtroendekapital: Att i smyg kapa de vetenskapliga tidskrifterna och utnyttja deras förtroende. Man måste ju fråga sig vad det är som gör att industrin om och om igen beter sig som om de har något att dölja.

I över två år har det funnits en liten lapp här på redaktionen med artikelidén »Den osynliga handen som styr den medicinska forskningen«. Det är symtomatiskt. Ämnet är svårgripbart och kritiken svår att formulera när ansvaret delas mellan prestigefulla medicinska tidskrifter, en global läkemedelsindustri och namnkunniga forskare och universitet. Att reportaget till slut blev skrivet var för att frilansjournalisten Fredrik Hedlund satt sig ner och börjat rota i ändlösa mängder nyligen offentliggjorda dokument. Om du delar synen att forskning och forskningsrapporter bör grunda sig på något så fundamentalt som sanningssökande, ja då bör du sätta dig in i problematiken.

Ingrid Stenberg
chefredaktör

Svårt kommunicera evidens till patienter

Esbjörn Börjesson
-
0

 

 

 

 

 

 

 

 

 

För tio år sedan hade Läkartidningen en serie om evidens-baserad medicin som gjorde intryck på mig. EBM har som sin grundtanke att tillgängliga vetenskapliga resultat skall komma till direkt användning i det praktiska kliniska arbetet. Begreppet syftar till att klinisk medicin skall bygga på bästa möjliga vetenskapliga underlag integrerat med den enskilde läkarens kliniska kunskap och erfarenhet. Det är vidare en praktisk filosofi, som innebär att varje åtgärd i sjukvården skall vara baserad på bästa möjliga tillgängliga kunskap. Många är rösterna kring denna fråga men jag bidrog då med ett inlägg där fokus ligger på en annan nivå – den tolkande nivån.

I min forskning har jag inriktat mig på två extremer; 1) medicinskt hanterande av människor med mycket stort lidande utan patologisk förklaring och 2) patologiska fynd eller riskdiagnoser hos helt »friska« människor. Fokus i studierna ligger i det kliniska mötet, i kommunikationen, informationen och hur den förmedlas, tolkas och förstås av de inblandade parterna. Analyserna visar vilka svårigheter patienter har att tolka vetenskapliga grunder för diagnos, bedömning och behandling.

Analyserna visar också de svårigheter som ligger i själva informationen. Vetenskaplig kunskap ska översättas in i en klinisk situation för att en enskild person ska kunna ta beslut och leva vidare med en ny insikt om sitt tillstånd och sina möjligheter till behandling och eventuell bot.Men det är inte enbart svårigheterna i information och interaktion som innebär problem. I studierna uppenbaras också att det finns osäkerheter där den kliniska verksamheten måste pågå samtidigt som forskningen pågår. Enligt mina studier hanteras vissa medicinska områden på en klinisk nivå med utgångspunkt från osäker evidens.

I samtal jag haft med läkare som äger avancerad kunskap som vuxit fram exempelvis genom molekylärbiologisk forskning, beskriver de den frustration som relationen forskning-praktik ofta leder till. Varje dag innebär nya framsteg inom forskningen men klinisk erfarenhet släpar efter. Tanken på hur denna mycket specialiserade kunskap ska kunna översättas till patienten är stressande. Samtidigt som man inser hur mycket det kan betyda att läkemedel i framtiden kan skräddarsys och olika sjukdomar stoppas som resultat av pågående forskning, förefaller relationen mellan kunskapen och det kliniska mötet mer och mer svårhanterligt.

I flera artiklar kring framtidens läkare finns en stark förändringsvilja och en nydanande fräschör i tonen kring den egna situationen. Men många goda viljor krävs för det praktiska genomförandet. Om en läkare har ambitionen att komma i dialog med sin patient, och har tid till det, är det främst för att höra och se patienten, och kanske inte i första hand för att söka ge sig in i de snåriga bevisbördor kring avancerade forskningsresultat som kan gynna patientens tillstånd på sikt. Häri ligger en av de största frågorna vid kraven på den evidensbaserade medicinen. Den kommunika-tiva problematik som ryms i dagens hälso- och sjukvård kräver mycket starka viljor och en oändlig mängd fantasi för att smälta samman en ambition till »patientens rätt« och evidensbaserad medicin på erfarenhetens grund.

Politikerna har fått syn på läkemedelsfrågan

Ingrid Helander
-
0

Det här tar aldrig slut. De senaste veckorna har jag hört den meningen från många olika personer. Alla är de är matta, 2009 har varit ett maratonlopp för de som vill hänga med in på den nya apoteksmarknaden. Och alla försöker de hitta varandra i det kaos som nu råder. Det som var en kollega idag är en konkurrent imorgon, det som var en konkurrent igår är morgondagens affärspartner.

För trots att köparna av apoteksklustren nu är kända är det fortfarande svårt att överblicka den nya svenska apoteksmarknaden. Men facit är snart här. Redan i början av nästa år kommer vi veta färgen på stolarna som kunderna får sitta i och vänta på sina läkemedel. Kanske är det då som det går upp för oss att den största konsekvensen av omregleringen är en helt annan än den mest synliga.

Under de tre år som gått sedan projekt omreglering påbörjades har den svenska läkemedelsmarknaden varit utsatt för en sällan skådad genomlysning. Omregleringen blev betydligt krångligare än vad regeringen tänkt, men de har också hittat mer än de trott.

Prissättningsmodellen är det mest uppenbara exemplet. Regeringen trodde först att ökad konkurrens i sig självt skulle leda till prispress. När de upptäckte att så inte skulle bli fallet såg de över hela prissättningssystemet istället, och hittade pengar. Det system som gällt sedan 2002 visade sig egentligen vara ineffektivt och under buller och bång bytte regeringen ut ledning och gav TLV nya direktiv för hur de skulle prissätta läkemedel. Den konsekvensen av omregleringen har vi redan sett.

Mindre uppenbara är de förändringar som inom ett par år
kommer att ses på landets sjukhus. Där pågår nu en översyn av hela läkemedelsförsörjningen. Anledningen är att de under de kommande åren måste upphandla nya avtal när Apoteket AB inte längre är den självklara leverantören. Återigen kommer inte den mest intressanta konsekvensen bli vem som vinner upphandlingen, utan vilka problem i försörjningen som landstingsledningarna hittar, och förhoppningsvis åtgärdar, under upphandlingens gång.

Tidigare i höstas blev det också klart att regeringen har satt ihop en arbetsgrupp för läkemedelsfrågor. Gruppen ska bland annat arbeta vidare med det som en annan grupp, P16-gruppen, i våras konstaterade behöver göras för att förbättra läkemedelsanvändningen. Regeringens nya grupp består av 15 personer med representanter från socialdepartementet, TLV, SKL och ett par olika landsting. Målet: att ta fram en ny läkemedelsstrategi. Den som koordinerar gruppen från socialdepartementets sida är Sofia Wallström, samma person som lett hela apoteksomregleringen. Det är självklart ingen slump. Regeringen har i och med omregleringen fått syn på läkemedelsfrågor i ett vidare perspektiv. Och de har visat att de inte drar sig för att ändra på saker om de anser det vara nödvändigt. 

Bestämmer de sig för att genomföra ens några av de idéer som finns i P16-gruppens rapport kommer konsekvenserna för hela läkemedelsområdet bli påtagliga. Bland annat finns där förslag på att hela finansieringen av läkemedel ska flytta från stat till landsting. Men även tankar på att införa generisk förskrivning och att ge TLV ett utökat ansvar att utvärdera prissättningen av alla läkemedel, inte bara de som ingår i högkostnadsskyddet. I mitten av februari räknar strategigruppen med att bestämma sig för vilka frågor inom läkemedelsområdet som blir strategiskt viktiga att arbeta med för regering och landsting de kommande åren.

Gruppen träffas samtidigt som skyltarna byts ut på 466 före detta statliga apotek. Det här tar aldrig slut suckar folk i min omgivning. Nej, det är som det brukar. Framtiden börjar nu.

Ingrid Stenberg
chefredaktör
 

Dags att snacka samverkan med naturläkemedel

David Finer
-
0

Det kanske låter alarmistiskt, men initierade bedömare som jag talat med håller med om att vi sitter på en tickande bomb som få verkar vilja höra. Jag syftar på risken för allvarliga interaktionshändelser mellan främst naturläkemedel (men också annan komplementär- och alternativmedicin, KAM) och »vanliga« läkemedel och andra så kallade skolmedicinska behandlingar.

Enligt en undersökning år 2000 hade 38 procent av stockholmarna använt naturläkemedel, hälsokostpreparat och större doser vitaminer och mineraler senaste året. Var tredje hade samtidigt tagit receptbelagda läkemedel. En SIFO-undersökning i Stockholm samma år visade att bara 32 procent av patienter som provat KAM-metoder, bland annat naturläkemedel, berättar detta för läkaren. Sedan dessa har studier från flera länder visat på en ännu mer utbredd användning parad med bristande kunskaper och negativa attityder bland medicinsk personal och en rädsla bland patienter för att berätta vilka metoder man redan använder som en del av egenvården.

Att bemöta (potentiella) alternativanvändare negativt är inte bara inhumant och fördomsfullt. Det borde också betraktas som ett konstfel rent medicinskt. Förtroendefull samverkan ökar möjligheterna att uppnå samsyn med patienten. I en amerikansk studie av hiv-positiva kvinnor visades att följsamheten med högaktiv antiretroviral behandling var högre bland kvinnor som valde att berätta om att de använde KAM-metoder. Vad man som vård- eller apotekspersonal än må anse om evidensen bakom metoderna ifråga – och den varierar förstås – har patienterna/kunderna rätt att förvänta sig en välvilligt intresserad attityd till deras högst personliga val av behandlings-alternativ.

På en webbsida om biverkningar och interaktioner till allmänheten (som inte ändrats/granskats sedan den 25 januari 2006) skriver Läkemedelsverket om vikten att berätta för läkare eller annan förskrivare om man använder naturläkemedel eller traditionella växtbaserade läkemedel samtidigt med andra läkemedel, och att vårdpersonal ska vara uppmärksam på och aktivt ta reda på detta. Men lama uppmaningar på nätet räcker inte långt för att överbrygga stora attitydmässiga problem. Det är som att stoppa huvudet i sanden för att slippa höra den tickande bomben.

Diskussionen kring vissa interaktioner, till exempel med Johannesört, har visserligen varit ganska livlig i fackkretsar och återspeglas också på Läkemedelsverkets webbplats. Men det är bara en början. Det räcker inte utan man måste påbörja en större dialog utan förutfattade meningar.  
Bristfällig information om interaktioner är förstås ett stort problem för vetenskapen och folkhälsan. Visserligen förbättras kunskapsunderlaget fortlöpande, men stora kunskapsluckor återstår, särskilt om vi också tar med effekter av vad vi äter i beräkningen.

Men att kommunikationen i frågan inte fungerar är minst lika viktigt. I USA har den federala myndigheten för komplementär- och alternativmedicin NCCAM (som ligger under National Institutes of Health) haft en omfattande kampanj, Time to Talk, för att stimulera till förutsättningslösa samtal kring detta. Men hos oss har myndigheter och andra aktörer varit anmärkningsvärt passiva. Det kan stå oss alla dyrt. Satsa på bättre utbildning för professionerna, inklusive attitydbe-arbetning. Och ge oss en
ordentlig kampanj. Rubrikförslag: ”Snacka samverkan!”

Fundera över industrins intresse för följsamhet

Ingrid Helander
-
0

Tänk följande scenario: Ny teknik gör att man kan operera in ett litet chip i armen på patienter. Chipet mäter löpande olika värden i kroppen och håller på så sätt reda på om patienten tagit sina läkemedel eller inte. Informationen skickas över till en dator som sedan skickar sms till patienten och påminner om glömda tabletter. Datorn skapar också ett dokument som läkaren kan titta på i efterhand. Ett enormt framsteg för följsamheten. Eller?

Framtidsscenariot målades nyligen upp av Simon Friend och Jo Pisani, två konsulter på Pricewaterhouse Coopers som ägnat 20 år att analysera läkemedelsbranschen och nu skrivit fyra rapporter om dess framtid (läs mer på sidan 14). Enligt dem är chipet snart här och forskningen för att ta fram andra metoder som ökar följsamheten kommer att bli högintressant de närmaste åren. Anledningen är att just följsamheten förväntas bli avgörande för vilka läkemedelsföretag som överlever eller inte framöver.

Tankeleden går såhär. De som betalar läkemedlen, oftast staten, kommer snart tröttna på att betala miljarder för läkemedel utan att veta vad de får för pengarna. Istället tänker de bara betala per botad, eller åtminstone lindrad patient. Det betyder att läkemedelsföretagen måste visa att deras läkemedel fungerar, inte bara i en klinisk studie, utan i verkligheten. Hela tiden, patient för patient, varje dag. En förutsättning för att de ska kunna visa det är förstås att patienterna faktiskt tar läkemedlen. Således, läkemedelsföretagens intresse för att patienterna är följsamma kommer att öka enormt. Därmed satsar de också på följsamhetsstudier.

I höst påbörjar Pfizer och Apoteket AB ett gemensamt projekt för att studera hur de kan öka följsamheten till Lipitor (läs mer på sidan 10). Patienter som fått statinen förskriven ska erbjudas olika tjänster som ska förmå dem att i större utsträckning ta sina Lipitor. Kanske är projektet ett första tecken på samarbeten mellan läkemedelsföretag och apotek som kommer bli vanligt på den nya marknaden. Kanske är det också ett tecken på att Pisanis och Friends framtidsspaning är rätt.

Men industriledda följsamhetsstudier är självklart inte okomplicerade. Patienter som får Lipitor har till exempel i medeltal åtta andra läkemedel. Hur ställs engagemanget för att patienterna tar just sina Lipitor i relation till de åtta andra läkemedlen? Hur kommer de här resultaten användas, ska de redovisas på ett sätt som bidrar till det allmänna kunnandet om hur man kan öka följsamhet, eller stannar resultaten inom företaget för att användas i Pfizers framtida marknadsstrategier? Problematiken är lik den som finns med läkemedelsföretagens medicinska forskning. Drivna av önskan att tjäna stora pengar får de fram nya läkemedel som gör människor friskare. Det är, rätt använt, en positiv kraft. Samtidigt kan man konstatera att företagens forskning är svårtolkad och svåranvänd eftersom den är kraftigt präglad av ett särintresse. Samma sak kommer att gälla följsamhetsstudierna.

På många sätt är det bra om Pisani och Friend har rätt. Följsamhet är ett viktigt forskningsområde som kan få en väldig knuff framåt av läkemedelsindustrins pengar. Men en förutsättning för att det i slutändan ska leda till en bättre läkemedelsanvändning är att den oberoende forskningen håller jämna steg. Det behövs forskning som är helt frikopplad från läkemedelsindustrin för att samhället ska kunna mäta deras kommersiellt driva forskning mot något. Det gäller redan idag för studier om läkemedlens
effekt, det kommer gälla följsamheten också.

Förövrigt kan idén om ett följsamhetschip i armen stressa en integritetsivrare halvt till döds. Men den argumentationen får vi ta när framtiden
kommit lite närmare.

Ingrid Stenberg
chefredaktör
 

Olyckligt fokus på vad Apoteket inte ska göra

Teresa Matérn
-
0

När det här skrivs har Apotekets styrelse fått gå och en ny håller på att rekryteras. Om styrelsecirkusen är ett tecken på att regeringen återtar kommandot eller på att komplexiteten i omregleringen var en överraskning för dem, finns det olika åsikter om. Jag nöjer mig med att konstatera att det nu verkar vara tydligt vad Apoteket inte får göra. Det verkar däremot inte finnas någon idé om vad Apoteket AB i synnerhet
och öppenvårdsapoteken i allmänhet ska göra, förutom att sälja läkemedel.

Omregleringen av apoteksmarknaden skulle medföra effektivisering, bättre tillgänglighet, prispress och en säker och ändamålsenlig läkemedelsanvändning. En konkurrensutsatt marknad förutsattes garantera de tre första punkterna medan den sista punkten endast berörs på ett övergripande plan i propositionen. Där fastställs att apoteken ska ha farmacevtisk bemanning under öppettiderna och att personalen ska ge råd och information om läkemedlen. Apotekare och receptarier ska alltså finnas på plats på apoteken och sköta sitt jobb även i fortsättningen. Skönt. Men vad innebär det i mer detalj? Det krävs något mer för att förbättra läkemedelsanvändningen och för att utföra sådant som tidigare ingått i Apoteket AB:s så kallade samhällsuppdrag. Närmare bestämt riktlinjer och ersättning.

Enligt en undersökning som Konsumentverket gjorde tidigare i år tycker allmänheten att välutbildad personal som kan ge dem råd om läkemedel är det viktigaste när de besöker ett apotek. Faktum är nog att många förväntar sig en ganska långtgående service av apotek och att det finns behov utöver den grundläggande tillgängligheten. Och
till och med utöver arbetet för en förbättrad läkemedelsanvändning.

Ett exempel på det senare är kraven på apotekens information om läkemedel, som inte minskar för att den som hämtar ut läkemedel talar ett främmande språk. Om apoteken i New York inte klarar att lämna information på olika språk riskerar de böter på 5 000 dollar. I Danmark har man på försök gjort en anpassning av en fördjupad rådgivningstjänst till personer med andra modersmål än danska. Särskilda hälsotolkar involverades i rådgivningen som skedde vid flera tillfällen.

Eftersom de flesta andra länder som bekant inte har apoteksmonopol finns det inspiration att få från hur man formulerat idéerna och hur apotekens engagemang och ansvar kan se ut. Den kanadensiska apotekarföreningen har tagit ett strategiskt initiativ, det så kallade »Blueprint for pharmacy«, som beskriver yrkesroller och hur apoteken kan bidra till bättre resultat av läkemedelsbehandling. Om det dessutom finns politiska beslut om en mer omfattande apoteksverksamhet blir ett utvidgat ersättningssystem en logisk följd, som i England. Där har hälsoministeriet presenterat ett omfattande program för parlamentet: »Pharmacy in England: building on strengths – delivering the future«, som handlar om hur regeringen vill att apoteken och farmacin ska utvecklas och förbättra sina tjänster.

I Norge finns strävan efter en bra läkemedelsanvändning och tillgången till farmaceutiska tjänster med i själva syftet till apotekslagen. Norge har ju ofta använts som jämförelse i förändringen av det svenska apotekssystemet. Det är dags att på politisk nivå ta efter dem och andra även när det gäller utvecklingen av innehållet i apoteksverksamheten.

Handeln får symbol för receptfritt

Petra Hedbom
-
1
Handeln får symbol för receptfritt

Syftet med symbolen är att signalera till konsumenterna vika butiker som säljer receptfria läkemedel. Bakom den ligger reklambyrån Locomotiv som gjort det på uppdrag av branschorganisationen Svensk Dagligvaruhandel.

Det vita korset mot grön bakgrund är tänkt att användas i butiker, på internet, i medier och trycksaker. Sedan omregleringen av apoteksmarknaden har omkring 6000 butiker anmält till Läkemedelsverket att de vill sälja receptfria läkemedel.

1...456...8Sida 5 av 8