Månads arkivering november 2009

Förhandla om döden

Ingrid Helander
-
0

Det är framförallt en sak som ligger som en bärande balk i Torbjörn Tännsjös bok om livets slut. Det är att när vi dör, hur vi dör och varför vi dör är faktorer som är helt förhandlingsbara i den svenska vården idag, och det trots att vi inte tillåter aktiv dödshjälp. Hans resonemang bygger på det faktum att de flesta av oss inte dör knall fall utan att vi är sjuka när vi dör, och hur vården då ser ut påverkar just hur och när och varför vi dör just när vi dör. Enligt Tännsjös egna uppskattningar är två tredjedelar av alla dödsfall förhandlingsbara, och det är det som ligger till grund för att han i sin bok vill synliggöra, och öka, patienternas förhandlingsutrymme inför döden.

Det är framförallt sex rättigheter för patienterna som Tännsjö tycker ska bli praxis i den svenska vården. Den första rättigheten är att patienten ska ha rätt att frånsäga sig vård även om det innebär att hon dör, och hon ska dessutom kunna få lindring under döden. Som exempel tar Tännsjö en patient som måste ha en respirator för att överleva. Om den patienten vill stänga av respiratorn trots att det innebär att hon kommer att dö, men är rädd inför den obehagliga kvävande döden, ska vården erbjuda lugnande läkemedel innan respiratorn stängs av så att patienten kan få dö lugnt.

Den andra rättigheten är att patienter ska ha rätt till terminal sedering, det vill säga att patienter som är så sjuka att de ska dö inom kort ska kunna få bli helt nedsövda under den sista tiden samtidigt som man stänger av närings- och vätsketillförseln till patienten. Den tredje rättigheten handlar om att läkare ska kunna hjälpa till vid självmord, så kallat läkarassisterat självmord. Den fjärde rättigheten innebär att närings- och vätsketillförseln bör stängas av hos patienter som befinner sig i permanent vegeterande tillstånd. Förutom detta argumenterar Tännsjö för att de personer som tidigare sagt att de vill donera organ också ska kunna hållas vid liv i respirator under ett par dygn om det krävs för att någon organdonation ska kunna genomföras, och att föräldrar ska få rätt att säga nej till fortsatt behandling av ett för tidigt fött barn.
Tännsjös slutsatser är säkert provocerande för många, men det är inte hans slutsatser som är behållningen med läsningen av hans bok Döden är förhandlingsbar. Istället är det argumenterandet fram och tillbaka som ger läsaren lite kött på benen inför nästa gång som det ständigt aktuella ämnet dödshjälp kommer på tal. Hans exempel är konkreta och resonemangen är möjliga att följa även för den som inte är filosofiskt skolad. Det är så klart en och annan krumbukt kring definitioner av begrepp som man som icke-filosof först riskerar att gäspa vid. Men när sen själva argumentationen drar igång behöver man just de definitionerna för att kunna skilja det ena resonemanget från det andra.  Det här är en bok som väcker tankar och som ger en god inblick i de turer och fall som varit tongivande för debatten om aktiv och passiv dödshjälp. Boken bygger dessutom på ett forskningsprojekt om vård i livets slutskede som gjorts på uppdrag av Socialstyrelsen. Det gör boken än mer relevant för den som vill följa den framtida debatten i frågan.  
 

Smaken tar plats i terapin

Birgitta Gerne
-
0
Smaken tar plats i terapin

Att vi lever i en smakfixerad tid kan man se vid besök i närmaste mataffär. Kolsyrat vatten kan idag köpas i smaker som citrus, melon och kaktus och yoghurt finns i närmare 30 olika smakvarianter. Och nu har trenden spritt sig till apotekshyllorna. På bara några år har försäljningen av nikotintuggummi med smak av frukt, lakrits eller mint fördubblats. Ett annat exempel är laxermedel där marknaden för preparat med smak har ökat kraftigt samtidigt som laxermedel utan smaktillsats har gått tillbaka. Andra exempel är smärtstillande medel där man idag kan köpa brustabletter med fruktsmak.

Egentligen går trenden med smaktillsatser tvärt emot det traditionella sättet att formulera läkemedel. Tidigare har man försökt undvika tillsatser eller smakämnen i läkemedel så långt som möjligt. Det säger Nils-Olof Lindberg på Galenica AB som har arbetat med formulering och forskning kring beredningsformer i 40 år.
– Läkemedel skulle inte smaka gott. Det var viktigt att barn som fick tag i det inte skulle tro att det var godis, säger han.
Det är många hänsyn som ska tas vid smaksättning av läkemedel, till exempel kan en smak som från början varit tilltalande bli nästan motbjudande vid långtidsmedicinering. Därför kan en neutral smak ibland vara bättre.
– Folk blir väldigt lätt smaktrötta. Det är en anledning till att man ofta tar fram flera olika smakvarianter av samma preparat, säger Nils-Olof Lindberg.

Men smak är inte bara ett marknads-föringsargument. Smaken ger oss grundläggande och livsviktig information om födans kvalitet och näringsinnehåll. Vår vilja att följa en viss läkemedelsbehandling påverkas av hur läkemedlet smakar och nu öppnas möjligheter för att utnyttja smaken terapeutiskt. Man börjar till exempel få en bättre förklaring till varför barn ofta vägrar att ta sina mediciner och är extra känsliga för bittra smaker. Smakforskare har visat att barnen bara har några få receptorer som känner av söt smak medan de har nästan 30 som känner av bitter smak. Genom bättre kunskap om hur smakreceptorerna fungerar kanske man till och med lyckas framställa mer välsmakande penicilliner till barn där smaken hittills har varit svår att dölja.
– Man har försökt i 40 år att göra den så acceptabel som möjligt. Det har gjorts vissa förbättringar med varje ny produkt som kommit, men de är långt ifrån perfekta. Och det finns massor med patent på området, säger Nils-Olof Lindberg.
Förutsättningarna för att kunna använda smaken terapeutiskt har ökat i och med att man har hittat receptorerna för de olika smakerna. Den amerikanske smakforskaren Charles S. Zuker har under åren 2000 till 2006 lyckats identifiera receptorerna för beskt, sött, umami och surt medan receptorerna för salt smak återstår att hitta.

Inom sjukvården ökar nu också kunskaperna kring hur viktig smaken är, inte minst som en problematisk biverkan. Vid cancerbehandlingar till exempel skadas inte bara de snabbt växande cancercellerna, utan också de celler som finns i smaklökarna. Effekten blir att patienterna inte äter tillräckligt. Forskning vid Umeå universitet visar att barn som behandlas med cellgifter bara får i sig hälften av den energi de behöver. Sjuksköterskan Inger Skolin har gjort två studier baserat på smaktester och intervjuer med tonåringar och föräldrar till små barn som behandlats med cellgifter.
Tio cancersjuka barn och lika många friska barn fick prova lösningar som var salta, sura, söta eller beska. Det visade sig att de sjuka barnen behövde starkare koncentrationer för att känna igen de olika grundsmakerna, främst när det gällde besk smak.
– Vi kunde generellt se en smakförvirring och barnen placerade sött, salt och surt i fel kategori. När de på detta sätt tog fel uppgav de, oftare än barnen i kontrollgruppen, att det smakade beskt. När vi intervjuade barnen var de omedvetna om att de hade en smakförändring, de visste bara att maten inte smakade gott längre. Föräldrarna till de yngre barnen sa att det verkade som om barnen var hungriga, men att ingenting var gott längre, berättar Inger Skolin.
Dessutom var kunskapen om smakförändringarna dålig ute på vårdavdelningarna.
– Personalen trodde att det jobbigaste för barnen var illamående, men det visade sig att smakförändringarna var minst lika viktiga och det förbisåg personalen, tillägger hon.

Hon menar att enstaka insatser som smakligare sjukhusmat inte räcker för att lösa barns ätproblem i samband med cancerbehandling utan att det behövs en större medvetenhet om näringsfrågor och hur behandlingen påverkar smaken.

Men kunskapen om cellgiftsbehandlingens inverkan på smaksinnet är bristfällig.  De få studier som gjorts på området har utförts främst på vuxna med delvis olika teknik och vid olika tidpunkter i förhållande till kemoterapistart. Det finns inte någon tydlig konsensus om vilka grundsmaker som påverkas mest. Sammantaget beskriver patienterna en minskad förmåga att känna smak och en förändrad uppfattning av framförallt salt och sött samt att man känner en bismak av beskt eller metall.
Ännu färre studier har undersökt hur smakförändringarna påverkar det dagliga livet. I en amerikansk studie baserat på djupintervjuer med 20 patienter med olika cancerdiagnoser uppgav de intervjuade att smakförändringarna ledde till andra symtom som aptitlöshet, illamående samt att man undvek många livsmedel.
– Eftersom smakförändringarna ser så olika ut är det en extra utmaning att hantera och undvika den, kommenterade forskarna när studien publicerats.

Det finns också andra läkemedel som förändrar smaksinnet. Sömnmedlet Imovane (zopiklon) kan ge bitter smak och antibiotikumet Flagyl (metronidazol) kan ge metallsmak. Andra läkemedel som kan ge störningar i smaksinnet i form av smakförlust är penicillamin, kaptopril och terbinafin.
Medan man inom sjukvården försöker ta sig runt problem med smaker försöker man inom det hälsofrämjande arbetet använda smakforskningen för att manipulera folk att äta bättre. Bland annat pågår det försök att framställa salt smak utan natriumklorid, något som vi i västvärlden äter ohälsosamt mycket av. Det forskas även kring sötma där man strävar efter att förstärka smaken av riktigt socker eftersom dagens sötningsmedel inte är optimala.

En forskargrupp i Philadelphia, USA, försöker istället komma runt vissa människors ovilja att äta mat med kalcium i. De har lokaliserat två tidigare okända smakreceptorer för kalcium i tungor hos möss och tror att det mänskliga smaksinnet fungerar likartat. Deras förhoppning är att de nya rönen ska hjälpa oss att öka intaget av det nyttiga kalciumet som bland annat finns i kål, broccoli och spenat och som många har svårt att uppskatta.
– Genom att förstå hur kalcium detekteras i munnen kan vi antingen göra det lättare att äta dessa grönsaker genom att minska den dåliga smaken eller till och med framställa piller som förbättrar smaken, säger Michael Tordoff, en av forskarna, i ett uttalande.
– Visserligen kan man ta tabletter för att få i sig tillräckligt med kalcium, men naturliga livsmedel är alltid ett bättre alternativ, tillägger han.

När det gäller att få folk att äta bättre har umamismaken annars seglat upp som en bra manipulerare. Det har till exempel visats att undernärda personer har ökat sitt energiintag när maten förstärkts med umamismak. Vid Göteborgs universitet har forskare tagit fram verktyg, så kallade »umami-nycklar«, som ska underlätta tillagningen av umami-rika måltider inom äldreomsorgen.

Mycket tyder också på att naturliga eller medfödda smakavvikelser kan vara en hälsofaktor. Forskare vid Örebro universitet har visat att känslighet för besk smak kan leda till övervikt och lägre värden av det goda kolesterolet HDL. Det beror på att man undviker de frukter och grönsaker som upplevs som beska och att man döljer den beska smaken med socker och fett. I sin studie kunde Erika Rapp se ett samband mellan känslighet för besk eller bitter smak och högt BMI och bukfetma. Hon menar att en väg till hälsosammare matvanor kan vara sensorisk träning där man lär sig att uppskatta olika nyttiga smaker.
 

Små barn kommer sannolikt att vaccineras

Lisa Reimegård
-
0

Preliminära resultat från en studie där ett 50-tal barn i åldern sex månader till tre år har vaccinerats mot den nya influensan visar att dessa inte löper större biverkningsrisk än andra, skriver Svenska Dagbladet.
? Vi inväntar nu resultatet från den andra studien där barnen utsatts för ytterligare en vaccindos. Men allt talar för att vi inom en mycket snart framtid omprövar våra nationella rekommendationer och inkluderar även denna grupp i massvaccineringarna mot svininfluensa, säger Jan Liliemark vid Läkemedelsverket till Svenska Dagbladet.

Redan idag erbjuds denna åldersgrupp vaccination i Norge men i Sverige omfattar rekommendationen än så länge bara små barn som tillhör en medicinsk riskgrupp.

Läkemedelsverket meddelar också att man får många frågor kring vaccinering av allergiska personer och förtydligar därför vad som gäller. De individer som tidigare fått en livshotande allergisk reaktion mot någon av komponenterna i vaccinet, till exempel ägg- och kycklingprotein, ovalbumin, formaldehyd, gentamicinsulfat eller natriumdeoxikolat bör inte vaccineras. De som har reagerat svårt mot andra ämnen bör få en individuell bedömning av en läkare.

De flesta barn kan vaccineras men även här rekommenderas en bedömning av en allergikunnig läkare för dem som är uttalat allergiska och tidigare har drabbats av mycket svåra allergiska reaktioner eller som är allergiska mot något ämne i vaccinet.

Under vecka 44 anmäldes 647 nya fall av den nya influensan i Sverige, att jämföra med 350 fall vecka 43 och 197 fall vecka 42, enligt uppgifter från Smittskyddsintitutet. Ökning av antalet fall har skett över hela landet men framför allt i Uppsala län, Västra Götalandsregionen, Värmlands län, Örebro län, Västerbottens län och Norbottens län.

Smittskyddsinstitutet tror inte att toppen för influensaspridningen är nådd. Och enligt nyhetsbyrån Reuters bedömer WHO att H1N1-viruset kommer att orsaka fler svåra infektioner och dödsfall på det norra halvklotet framöver. Några muterade virusstammar har dock inte upptäckts.

KBT starkare än industrin tänkt

Ingert Nilsson
-
0
KBT starkare än industrin tänkt

Aldrig förr har Socialstyrelsen fått in så många svar på förslag till behandlingsrekommendationer som de om hur depression ska behandlas. Såväl delar av psykiatrikåren, som industri och den psykodynamiskt orienterade professionen är upprörda över att Socialstyrelsen så tydligt prioriterar kognitiv beteendeterapi, KBT. Det preliminära förslaget bör till exempel enligt institutionen för klinisk neurovetenskap vid KI underkännas och enligt Sveriges psykiatriska förening innehåller det »så många tveksamheter att Socialstyrelsens legitimitet att uttala sig om psykiatrisk behandling har skadats«. Men vad beror upprördheten på?  

När läkemedelsföretagen mot slutet av 1900-talet skulle introducera de antidepressiva läkemedlen i Sverige sökte man en terapiform som var mindre läkemedelskritisk än den dominerande psykodynamiska terapin och fann kognitiv beteendeterapi, KBT.
I sin bok Pillret, om de antidepressiva medicinernas historia som kom ut förra året, berättar journalisten Ingrid Carlberg hur företagen inför lanseringen av sina nya antidepressiva mediciner i Sverige både sponsrade studier i kognitiv beteendeterapi och förordade KBT som en kompletterande behandlingsmetod. Pfizer erbjöd till exempel kognitiv beteendeterapi gratis på nätet till patienter som kunde uppge varunumret på sin Zoloftförpackning.
Med tanke på att det fanns något hundratal utbildade KBT-terapeuter kunde man kosta på sig att förorda en kombination, antalet terapeuter var ändå för litet för att utgöra ett hot mot medicinernas marknadsandel, konstaterar Ingrid Carlberg.
Och idag är primärvårdens standardbehandling vid diagnosticerad depression och ångest psykofarmaka. Minst 80 procent får den behandlingen medan uppskattningsvis högst 15 procent får någon form av specifik psykoterapi. Det anser Socialstyrelsen är en felprioritering.  

I förslaget till nationella riktlinjer vid behandling av depression och ångestsyndrom som kom i våras är KBT den behandling som bör ges prioritet vid nästan alla former av depression eller ångesttillstånd. En ganska radikal förändring alltså jämfört med idag.
Det kan tyckas som att läkemedelsindustrin fött upp en gökunge nu beredd att putta de andra behandlingarna ur boet. Det som farmakologiskt inriktade psykiater såg som ett komplement ses nu som en egen behandlingsform, bra nog att stå på egna ben.
Att kritiken blivit så massiv är något som i viss mån förvånat Sten Thelander, psykiater och projektsamordnare för SBU-rapporten om behandling av depressionssjukdomar som publicerades 2004.
– För mig är det lite gåtfullt att de som är farmakologiskt orienterade poppar upp nu och hävdar att det inte alls är så bra med kognitiv eller andra typer av terapi. Sedan vi slutförde rapporten har det kommit fler studier som visar minst lika god effekt av strukturerad korttidsterapi som av antidepressiva vid lindriga och måttliga depressioner.

Men en skillnad mellan SBU:s systematiska litteraturöversikter och Socialstyrelsens riktlinjer är att medan SBU nöjer sig med att ta fram evidens är riktlinjer till för att tala om hur sjukvården ska prioritera. Nu blir det så att säga skarpt läge.
– Det gör kanske att det blir en mer ideologisk fråga och att en del gamla stridsyxor grävs upp. Redan under arbetet med SBU-rapporten fanns förstås de som menade att dokumentationen för psykoterapibehandling inte är densamma som för läkemedelsbehandling, minns överläkaren Björn Mårtensson som deltagit i framtagandet av både SBU:s litteraturöversikt och de nationella riktlinjerna.
SBU:s slutsats var att det fanns vetenskapligt stöd för att de antidepressiva läkemedlen hade dokumenterad effekt och att bland psykoterapier var kognitiv beteendeterapi den med bevisad effekt i flest studier.
Att det är första gången som riktlinjer tas fram för den psykiatriska professionen kan också vara en förklaring till det höga tonläget. Det menar i alla fall Kristina Eklund som är kvalitetsansvarig på Socialstyrelsen för framtagande av riktlinjer.
– När det gäller den somatiska vården har vi en lång tradition med riktlinjer, vilket vi inte har för psykiatrin.
Man har med andra ord inte behövt komma överens förrän nu.
När man ska värdera metoder mot varandra är man beroende av vilket vetenskapligt underlag som finns och när det gäller psykiatrin menar Kristina Eklund att det generellt är sämre än för till exempel hjärtsjukvården.

Den osäkerheten bäddar för att man gör och tycker olika. Det finns helt enkelt utrymme att tro på vad man tycker är bra.
Psykiatrikern Hans Ågren, en av kritikerna mot den tydliga upprioriteringen av KBT jämfört med läkemedel, uttrycker motsatt uppfattning:
– När det gäller att presentera vad som vetenskapligt kan sägas vara bra för patienten har vi flera saker att lägga på bordet än vad andra specialiteter har.
Från prioriteringsgruppens sida är också en förklaring till kritiken att professionen missuppfattat hur nationella riktlinjer ska användas:
– Riktlinjerna är inte ett vårdprogram de säger alltså inget om hur läkaren ska behandla en patient, säger Gunilla Nyrén som är projektledare för just de här riktlinjerna.

Syftet med dem är att fungera som stöd för dem som fattar beslut om hur resurserna ska fördelas inom hälso- och sjukvården och riktar sig främst till verksamhetschefer och den politiska ledningen. Det är också främst rekommendationer för den första linjens vård, där 70-80 procent av alla depressionsbehandlingar sker. Inte för specialistpsykiatrin.
I dagsläget konstaterar prioriteringsgruppen är bristen på psykologisk behandling uppenbar och något som landstingen måste kunna erbjuda i tillräcklig omfattning.
Hans Ågren menar att även om det är syftet kommer riktlinjerna som de nu formulerats att uppfattas som att KBT har företräde.
– Det är en logisk groda som kan få allvarliga konsekvenser. Istället kan man bara säga att vi har två effektiva behandlingar.
Hans Ågren tycker inte att det idag finns någon skiljelinje mellan farmako- eller psykoterapi.
– Nja, vi har egentligen inga skilda åsikter om det längre. Är man läkare inom psykiatrin vet man att olika psykoterapier har en stor roll att fylla.
– Inte minst som komplement till annan behandling.
Vilket tycks vara en springande punkt. Socialstyrelsens prioriteringsgrupp ser inte längre KBT som ett komplement.
Just nu svettas prioriteringsgruppen med att få ihop de slutliga riktlinjerna. De 500 sidorna synpunkter stöts, blöts och värderas, liksom studier som nyligen publicerats.
I början av nästa år ska man ha rott projektet i land.
 

Ny syn på kronisk smärta

Birgitta Gerne
-
1
Ny syn på kronisk smärta

Din avhandling visar att upplevelsen av smärta kan vara genetiskt betingad. Hur kom du fram till det?
– Med hjälp av magnetresonanstomografi kunde jag i en delstudie visa att patienter med kronisk smärta, i det här fallet fibromyalgi, hade nedsatt aktivitet i de delar av hjärnan som hämmar smärtupplevelser. Genom att studera en specifik genetisk inverkan på smärtregleringen kunde vi se att det fanns naturliga variationer i smärtupplevelsen.

Betyder det att man kan identifiera patienter med ökad risk för långvarig smärta?
– Vi är ju inte där idag, men i framtiden tror jag absolut att man kan ta in den genetiska variationen i beräkningen när man undersöker en smärtpatient.

Vilka är de viktigaste riskfaktorerna?
– Än så länge finns det två kända och väl underbyggda riskfaktorer. Det ena är att man är kvinna. Det andra är att man har en långvarig lokaliserad smärtproblematik någonstans i kroppen. Om den smärtan fortsätter finns det stor risk att man sedan utvecklar de mer allvarliga generella smärtsyndromen. Där är tiden för smärta viktig att ta med i riskberäkningen.
– Jag tycker också att det kan vara motiverat att fråga patienten om det finns smärtproblematik i familjen. Många av de patienter med fibromyalgi som jag har träffat har smärta i släkten.

Vilken effekt gav det studerade läkemedlet?
– De patienter som haft sina smärtsymtom kortast tid var de som fick bäst effekt av milnacipran. Det är ett SNRI-preparat som i USA är godkänt för behandling av fibromyalgi.

Vet man hur det verkar vid smärta?
– Det är egentligen rent erfarenhetsmässigt som man vet att det ger effekt, man vet inte varför. Vi forskare är mer intresserade av mekanismerna och vill veta varför medicinerna funkar. Det har inte heller varit högsta prioritet för läkemedelsbranschen att ta reda på, de nöjer sig med att visa att det fungerar.
– Därför är vår studie ganska unik. Vi har sponsrats av det franska företaget Pierre Fabre och det amerikanska Forest Laboratories som marknadsför milnacipran. Detta trots att de redan fått indikationen fibro-myalgi godkänd i USA.
– Jag tror att den här typen av studier kommer mer i framtiden. Läkemedelsbolagen måste upp till bevis i högre utsträckning genom att det finns tekniker där man kan följa vad som händer i centrala nervsystemet hos de preparat som har visat effekt.
– Dessutom kan det på sikt ge nya idéer till bättre smärtläkemedel.

Ni fick också effekt med placebo?
– Det är intressant att jämföra patienter som fick god effekt av aktiv behandling med de som fick effekt av placebo. Där går vi vidare med nya studier för att ta reda på vilka regioner i hjärnan som står för det positiva behandlingsresultat och hur det kan kopplas till vilken typ av behandling man fick.
– Då kan vi också få reda på mer om fenomenet placebo och vilka mekanismer som styr effekten.

Gäller era resultat all kronisk smärta?
– Vi valde fibromyalgi för att det är en bra modell för hur kronisk smärta kan te sig i centrala nervsystemet. Men det är främst generella principer bakom smärta som vi är intresserade av.

Hur undviker man långvarig smärta?
– Om jag vore kliniker och träffar patienter skulle jag vara extra uppmärksam på patienter som har en historia av smärtproblematik i familjen och som har en lokaliserad smärta någonstans i kroppen. Då gäller det att göra insatser så tidigt som möjligt annars riskerar det att bli värre och värre.  
 

Planerna på ett polypiller på väg att bli verklighet

Birgitta Gerne
-
0
Planerna på ett polypiller på väg att bli verklighet

Konceptet är enkelt. Kombinera ett antal billiga generiska läkemedel för att behandla olika riskfaktorer för hjärtkärlsjukdom. Optimistiska studier har visat att risken för hjärtsjukdom kan minskas med över 50 procent, senast i den så kallade Indian Polycap Study (TIPS) som publicerades i Lancet i april i år där tre blodtryckssänkande medel kombinerades med acetylsalicylsyra, ASA, i lågdos och en statin. Forskarna bakom studien föreslår att en daglig dos av ett sådant piller ska förskrivas generellt till alla män över 55 och kvinnor över 65 år utan föregående diagnos. Hur realistiska är då planerna på att kunna lansera ett sådant polypiller?  
Lennart Forslund på Läkemedelsverket är övertygad om att det kommer att ta mindre än fem år innan vi har det första multipillret på marknaden.
– Vad det kommer att innehålla återstår att se, men att det kommer att vara billiga generiska preparat är helt klart. Gissningsvis blir det ACE-hämmare, hydroklortiazid, ASA och någon statin. Mängderna kommer att variera, kanske byter man ut ACE-hämmaren mot en angio-tensin receptorblockerare som är på väg att bli generiskt.
– Den indiska studien betraktas som »proof of concept« och fick rätt hyfsade resultat. Med en lite annan sammansättning av de ingående läkemedlen skulle man ha kunnat få ner blodtrycket ytterligare lite till, påpekar han.

I den aktuella studien testades en variant av multipiller, kallat Polycap, i en indisk population. Forskarnas slutsats var att kombinationspillret minskade förekomsten av hjärtsjukdom med 60 procent och stroke med 50 procent. De konstaterar att det tolererades väl och att det inte var något problem med att ha så många ingående komponenter i samma tablett. I själva verket kan en del biverkningar hjälpa till att motverka biverkningarna av andra, hävdar de.
Christopher Cannon, en kardiolog från Boston, USA, understryker i en kommentar till artikeln i Lancet, att personer som använder förebyggande hjärtmedel därmed inte är befriade från att äta nyttigt och motionera. För att kunna minska förekomsten av hjärtsjukdom i världen krävs både och.

Han är förvånad över den goda effekten med tanke på att patienterna bara har en riskfaktor och ändå behandlades för alla andra riskfaktorer.
– Det stöder principen att man kan behandla patienter med flera klasser av läkemedel för kardiovaskulära riskfaktorer även om de bara har en enstaka riskfaktor. Men man måste lösa svårigheterna med att ge rätt dos av varje ingående läkemedel, sa han i samband med att studien publicerades.

Polycap som testades i TIPS-studien, har utvecklats av Cadila Pharmaceuticals i Indien som också bekostade studien. Flera andra företag runt om i världen arbetar med liknande koncept. Ett annat indiskt företag, Dr Reddy’s, har utvecklat en kombinationstablett med ASA, simvastatin, hydroklortiazid och lisinopril som nu prövas i sju länder. Ett spanskt företag, Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares, har tillsammans med företaget Ferrer-Internacional utvecklat ett polypiller med en statin, en ACE-hämmare och ASA i lågdos.
– De företag som har projekt på gång arbetar med allt från tre till fem ingående komponenter, säger Lennart Forslund.  

Diskussionen om polypillret har sedan konceptet lanserades 2003 varit livlig. Kritiker menar att tillgången på ett enda magiskt förebyggande piller skulle leda till mindre vilja att förebygga hjärtsjukdom med motion och bra kost. De hänvisar till studier där ändrad livsstil har gett lika bra resultat som
läkemedel. De menar att det inte är vettigt att patienter som bara har en riskfaktor ska behandlas för samtliga riskfaktorer, som att rökare får blodtryckssänkande läkemedel.

Det vanligaste argumentet för polypillret är dess enkelhet och de förmodade låga kostnaderna. Förespråkarna menar att screening av riskfaktorer som blodtryck och kolesterol inte är värda kostnaderna och ansträngningen och att med åldern blir alla ändå högriskpatienter. Därför är det enklare att ge tabletter till alla. Ett annat argument är att det kan vara fördelaktigt i länder där man inte har så stor tillgång till läkarvård. Trots att TIPS inte ger alla svar tar studien ett första och viktigt steg framåt och ger hopp om att kunna minska hjärtkärlsjukdom i världen, menar anhängarna.

Förutom det tveksamma i att massbehandla hela befolkningen finns det stora praktiska problem med att tillverka multipiller och få dem godkända. Myndigheterna accepterar idag knappt något läkemedel med mer än två aktiva komponenter. Frågan hur man ska hantera en sådan ansökan diskuteras idag på europeisk nivå, berättar Lennart Forslund. Än så länge är det oklart vad de regulatoriska myndigheterna kan acceptera som ett tillräckligt underlag, till exempel hur stora studier man måste göra.
– Problemet är att ingen är beredd att lägga ner hur mycket pengar som helst på  stora megastudier med multipiller. Så mycket pengar finns det inte i konceptet. Därför försöker man hitta vägar för ett godkännande på enklare sätt, säger Lennart Forslund.

Genom att man använder generiska substanser som var för sig är välkända, väldokumenterade och välbeprövade, så borde det räcka med att göra enkla bioekvivalensstudier, menar han.
Han tror också att myndigheterna skulle kunna nöja sig med den typen av dokumentation, men då får man ett begränsat användningsområde. Då blir polypillret en ersättning för tre eller fyra piller som man redan har prövat och det är först efter ett par månader som man kan ersätta behandlingen med ett enda piller.  
– Då faller lite av fördelen med att behandlingen ska var enkel och inte kräva läkarkontakt, konstaterar han.

Man har också resonerat om att multipillrena bara skulle få förskrivas till personer som har en allmänt hög risk och inte till de som har en specifik sjukdom eller riskfaktor som måste behandlas. En annan typ av argument som finns med i de regulatoriska resonemangen är att det bara skulle godkännas i vissa länder som Indien, Kina, stora delar av Sydamerika och Sydostasien samt vissa delar av Afrika. Där är hjärtkärlsjukdom idag den främsta dödsorsaken bland den växande medelklassen, säger Lennart Forslund.  
– Däremot tror man inte att det ska gå att sälja i västvärlden, möjligen till fattiga i USA.

Han menar att det finns regelverk som stöder att man skulle kunna ha en liten annan syn på den här typen av piller och att de skulle kunna godkännas för användning under vissa omständigheter.
– Det finns en god vilja hos Emea att hitta lösningar. Det är en intressant utveckling och jag ser fram emot vad som kommer att hända, säger han.
 

Hemlösa experter

Ingrid Helander
-
0

Fokus har hamnat fel.
– Nu för tiden börjar jag med att läsa ekonomidelen av tidningen på morgonen. Det är där hela frågan om omreglering har hamnat, säger Inger Erlandsson, professionsutvecklare på Sveriges Farmacevtförbund.
Reflektionen kommer efter en stunds resonemang om var farmacevter, och då framförallt apotekare, borde vara i vårdkedjan.

 Inger Erlandsson är inte ensam i sin kamp för att förklara värdet av professionen. Provocerade av olika beslut som att läkemedelsansvarig på apotek inte behöver vara legitimerad apotekare hörs år 2009 en hel yrkeskår ryta till. De försvarar och förklarar varför deras kompetens behövs.
– Vi har nästan 100 miljoner apoteksbesök i Sverige varje år, det är en viktig plattform för hälsoarbete, säger Hanna Gyllensten, ordförande i Apotekarsällskapet som grundades förra vintern just med ändamålet att verka för apotekares professionella intressen.

Kontrollanten
Efter att vi intervjuat 15 etablerade apotekare och läkare om vem som ska göra vad i vårdkedjan för att förbättra läkemedelsanvändningen skulle vi kunna skriva om hur bra allting är. Det finns citat så det räcker till en hel artikel om att alla är överens om att alla professioner behövs. Alla har ju ändå patientens bästa i fokus heter det. Men när de goda tankarna ska översättas till verkligheten är samstämmigheten påtagligt frånvarande. Och det handlar inte om två läger där en profession står mot den andra, bilden är betydligt mer komplex än så.

Vi börjar på öppenvårdsapoteken. Mantrat som hörs från professionsförespråkarna är att apoteken måste betraktas som en del av vården. Trots att de nya apotekskedjorna om och om igen försäkrar att de ska satsa på farmacevtisk kompetens är oron stor för att apotekaren ska bli säljare istället för vårdpersonal. Men svaret på vad apotekaren som vårdgivare egentligen ska göra där bakom apoteksdisken hänger i luften. Förskriva läkemedel? Ta blodprov? Överpröva läkarens ordination?
Klart är att det här är en yrkeskår som vill styra upp läkemedelsanvändningen i Sverige.
– Sjukvården i Sverige är väldigt dålig på uppföljning av läkemedelsbehandling. På apoteken möter man patienter som fått sina recept för blodtrycksläkemedel förnyade utan att någon mätt deras blodtryck. Där borde apotekaren kunna bli mycket mer inblandad. Om vi vet behandlingsmålet för patienten skulle vi kunna mäta blodtrycket på apoteket och sedan kunna justera dosen efter resultatet, säger Astrid Kågedal som arbetat på Apoteket AB sedan 1975 och de senaste åren bevakat professionsfrågan internationellt.

Hon är helt och hållet övertygad om att apotekarna, rätt använda, är en stor resurs i vården. Samma bild ger Tommy Westerlund, apotekare som forskat mycket på öppenvårdsfarmacins effekter på läkemedelsanvändningen.
– I en av våra studier bedömde vi att vid rådgivning för att lösa läkemedelsrelaterade problem på apotek besparade vi patienten ett läkarbesök i 13 procent av fallen, och en sjukhusinläggning i tre procent av fallen. Extrapolerat till hela landet på årsbasis blir det stora siffror.
Enligt honom är det just på öppenvårdsapoteken som apotekare kan göra en stor insats för läkemedelsanvändningen. Framförallt eftersom det är där de stora massorna av patienter passerar.

Gemensamt för apotekarna som pratar sig varma för sin roll i öppenvården är att de ser sig både som en bra första vårdkontakt som slussar patienter rätt, men också som en kontrollinstans. Det är de som upptäcker felförskrivningar och felanvändning. Men den här extra kontrollinstansen är inte helt välkommen i vårdkedjan, vilket inte minst debatten om expeditionsstödet DUR visat. Ett av orosmomenten bland läkare är att apotekare som vill ta en mer vårdande roll ska grumla till relationen mellan läkaren och patienten.
– Apotekaren vet inte vilka avvägningar som läkaren har gjort tillsammans med patienten, om apotekaren sen reagerar på förskrivningen när patienten hämtar ut läkemedlet kan det bli väldigt förvirrat för patienten. Därför är det bättre om läkaren sköter läkemedelsgenomgångar i sjukvården. Detta utesluter ju inte samverkan med den farmacevtiska professionen, säger Lars Lööf, läkare och ordförande i LOK som är nätverket för Sveriges läkemedelskommittéer.

Han argumenterar att eftersom läkaren är den medicinskt ansvariga måste läkaren också få vara den som sköter den primära kontakten med patienten. Huvudargumen-tet är att läkaren har helhetsbilden. En syn som apotekare vi pratat med känner igen och hört förr, men som de ser brister i. Helhetsbild kan också vara att veta vilka receptfria läkemedel eller naturläkemedel patienten tar samtidigt. Oavsett vilket, här är en stötesten.

Båda läger har patientens bästa för ögonen, men vad det innebär definieras olika.
– Apotekare har en viktig roll när det handlar om samhällsperspektivet på läkemedelsanvändningen och förskrivning. Och jag kan tänka mig att apotekaren ger neutral information på en generell basis om olika läkemedelsgrupper till patienten, men de ska inte svara på frågor som rör den enskilda patientens läkemedelsbehandling eftersom de inte vet vilka avvägningar som gjorts av läkaren, säger till exempel Anders Rane, läkare och klinisk farmakolog som istället framhållare apotekarens roll i den praktiska hanteringen av läkemedel.

Provtagaren
Apoteket som den alternativa vårdinrättningen är en av många bilder som målats upp det senaste året. Men stödet för den utvecklingen verkar svagt. Apotekare ska inte hålla på med blod verkar vara den svenska hållningen.
– Det går redan idag att ta blodtryck på apoteken i Sverige men det känns som att vi i motsats till kollegor i många andra länder har en gräns när det kommer till att hantera blod, vi tar inte blodprover, säger Tommy Westerlund.
När det gäller olika screeninguppgifter är han också avvaktande. Först måste apoteken kunna hantera resultaten på ett professionellt sätt.
– Om vi inte kan följa upp de resultat vi får riskerar vi att skapa oro hos patienten. Vi måste kunna ta hand om den information som kommer, och det gör vi inte idag.
Hanna Gyllensten från Apotekarsällskapet uttrycker det på ett annat sätt.
– Det finns andra saker som det är helt givna att apotekaren ska göra, som rådgivning. Idén med att ha en femårig utbildning är ju att vi ska vara den där läkemedelsexperten. Men om det finns behov av att vi utför vaccinationer eller tar blodprov så får vi ta fram en kortare sådan utbildning för apotekare och receptarier, alternativet är ju att apoteken anställer sjuksköterskor.

Avarten Sverige
Det går i princip inte att prata om den svenska öppenvårdsfarmacin utan att resten av världen sätts som motpol. England och Norge så klart, och så Tyskland, Nederländerna, Frankrike, USA och Australien. Alla tycks de ha kommit på något kring apotekarens roll i vården som Sverige helt hoppat över. Till grund för den internationella debatten om apotekarrollen ligger bland annat Good Pharmacy Practice som Sverige var drivande att utveckla. Men nu ses vi inte som något föregångsland längre vittnar Astrid Kågedal om.
– Vi var ledande på 80 och 90-talen, men nu ser man på Sverige mest med oro.

Bland annat blir det Svenska systemet en märklighet när det kommer till de livliga och pågående diskussioner som förs om switchar nere i Bryssel.
– Alla de switchar från receptbelagt till OTC som är på gång inom Emea bygger på att hanteringen av de här läkemedlen ska gå från en profession till en annan, tanken är att beslutet om behandling ska flyttas från läkaren till apotekaren och inte från läkaren direkt till patienten som det riskerar att bli här, säger Astrid Kågedal.
– Att vi har alla receptfria läkemedel så oskyddade som vi har i Sverige är väldigt ovanligt, i de allra flesta länder är en stor del av sortimentet bakom disk, därav namnet over the counter.

Hjältarna på kliniken
När läget i öppenvården är så förvirrat menar vissa att apotekarnas vårdgärning helt ska bort därifrån. In med dem på sjukhusens kliniker istället.
– Vi borde satsa på de sjukaste i samhället istället, de samtal som kan komma på apotek kan i värsta fall vara skadliga för patienten om man får annan information än den man fick hos doktorn, säger Anne Hiselius, apotekare på Länssjukhuset Ryhov i Jönköping.  
– Jag tycker att ungefär en fjärdedel av alla apotekare som idag är på apotek borde jobba kliniskt på sjukhus eller i primärvården, säger hon.

Anne Hiselius är en av dem som dragit ett stort lass för att få in apotekare på sjukhusklinikerna och trenden har börjat sprida sig i landet. Apotekare som en del av vårdteamet börjar dyka upp liksom studier som visar att det ger resultat. Man har kunnat visa att läkemedelsgenomgångar kan minska läkemedelsrelaterade fel och antalet återinläggningar.
– Vi har sett att var femte läkemedelsbehandling blir fel om det inte görs läkemedelsavstämningar när patienterna läggs in eller skrivs ut från sjukhus. Om vi upptäcker dessa fel spar vi både tid och pengar, säger Tommy Eriksson, docent och apotekare inom Apoteket Farmaci.
Han är mannen bakom den så kallade Lundamodellen som används på sjukhus i bland annat Lund, Landskrona och Ystad.

Modellen bygger på att apotekare, läkare och sjuksköterskor tillsammans jobbar mot att få en helhetsbild av patienternas läkemedelssituation. Förutom en systematisk läkemedelsgenomgång ingår i modellen att apotekare tar en läkemedelsanamnes när patienten skrivs in. Genom att fråga patienten på olika vis får man fram en mer korrekt läkemedelslista och information om vilka receptfria produkter och naturläkemedel patienterna använder. De försöker också komma åt om det finns problem med hanteringen och hur patientens följsamhet är. Under vårdtiden dokumenteras alla förändringar i behandlingen och vid utskrivningen avslutar ansvarig läkare med att sammanställa en utskrivningsinformation inklusive en läkemedelsberättelse som skickas med patienten.
– Den informationen skickas med till primärvård och kommun, vilket ger dem en möjlighet att fullfölja beslut som tagits under sjukhusvistelsen, säger Tommy Eriksson.

Det finns en positiv klang i pratet om den kliniska farmacin, bilden är att den har framtiden för sig. I Lund satsar man på en helt ny apotekarutbildning med inriktning på klinisk farmaci och olika studier visar på positiva resultat. Problemet är bara att det är just studier och tidsbegränsade projekt. De är beroende av enskilda eldsjälar och en frustration hörs för att det stora genombrottet inte kommer.
– Jag kan bli trött på att vi ska bevisa så många gånger att vi gör nytta. Det vi gör kan förbättra patienternas välbefinnande, öka deras trygghet och minska felen. Men att visa att vi förhindrar dödsfall är ett hårt krav, det är orimligt, säger Ulrika Gillespie, apotekare på Akademiska sjukhuset i Uppsala och forskare.

Det finns en liknelse som hörs om och om igen i apotekarkretsar. Den lyder att apotekare är som sjukgymnaster eller dietister. För 15-20 år sedan undrade man vad de hade att göra bland läkare och sjuksköterskor men idag är det ingen som ifråga-sätter nyttan med dem. Förhoppningen är att apotekarna ska genomgå samma utveckling.
Men det tycks finnas snubbeltrådar kvar.

Revirpinkandet
Catharina Sarlöv är läkare på Södertälje sjukhus och har tidigare deltagit i ett projekt med apotekare på akuten på Södersjukhuset i Stockholm. Projektet föll väl ut och hon är själv mycket positivt inställd till apotekare i vårdsituationen. Men hon ser också hindren. Läkarkollegor som tycker att apotekarna bör hålla sig på minst en replängds avstånd.
– Det kan bero på okunskap om vad en apotekare är, för många läkare är det en person som står på apotek och säljer läkemedel och inte någon man litar på riktigt.

Revirfrågan är svårgripbar. Många hävdar att konflikten mellan professioner bara finns i media. Inte i verkligheten. Samtidigt ropar alla efter en omfördelning av resurserna. Och här lurar revirpinkandet. Sedan länge.
– Det här går tillbaka ända till 70-talet. Då kom både klinisk farmakologi och klinisk farmaci som nya grenar i Sverige och ingen såg vad de andra skulle göra i patientarbetet. Det blev extra tydligt när de första professurerna inom de båda grenarna kom. Klinisk farmaci och klinisk farmakologi har helt enkelt krockat i Sverige, och jag tror det sitter kvar även idag, berättar Barbro Westerholm, läkare, riksdagsledamot och chef för Socialstyrelsen på 70-talet.

Även Fred Nyberg, dekanus på Farmacevtiska fakulteten i Uppsala, är övertygad om att gamla traditioner och skråtänkande ligger till grund för att inga stora förändringar sker.
– Det har nog varit så i alla tider, läkarna har alltid ansett att det här med läkemedel är deras område. Jag tror det finns en omedveten eller medveten försiktighet från läkarhåll att lämna över läkemedelsfrågor till en annan yrkeskategori. Vi märker det även på utbildningarna, redan där finns det någon slags hierarki som ställer läkarna över apotekarna.
Just därför försöker de samordna vissa delar av utbildningen så att de olika studentgrupperna möts.

Det är också bland de unga läkarna som kliniska apotekare som Anne Hiselius och Ulrika Gillespie helst ser att apotekarna kommer in. Det är AT-läkarna som är mest angelägna att få tillgång till mera kunskap om läkemedel. Men de är också noga med att lyfta fram apotekarnas attityd som en viktig del, oavsett var i vårdkedjan ska in.
– Vårt arbete måste ske på läkarnas villkor. Vi måste låta läkarna bestämma vad det är vi ska göra. På samma sätt som dietisten eller sjukgymnasten inte ska bestämma över läkaren när det gäller behandlingsval ska inte heller apotekaren göra det, säger Anne Hiselius.

Hitta hem
Bilden är som sagt komplex. Apotekare med klinisk erfarenhet ropar efter ödmjukhet från alla håll och framförallt mer resurser. Samtidigt är de positiva inför framtiden. Apotekare i öppenvården är desto oroligare, kommer de få möjligheter på den nya marknaden att ställa sin kunskap till förfogande, och är det i så fall någon som vill ha den? De med ett historiskt perspektiv pratar om att professionen nu har möjligheter att tänka stort igen, så som de fick göra på 80- och 90-talet men som inte gått de senaste tio åren. De som ska utbilda framtidens apotekare funderar, men håller huvudet kallt: Apotekaren ska även i framtiden vara en generalist. En som kan bo lite varstans.
 

Jo Pisani om att läkemedelsföretagen måste tänka om

Ingrid Helander
-
0
Jo Pisani om att läkemedelsföretagen måste tänka om

Det är ett helt gäng med arbetsgrupper, rundabordsamtal och internationella möten som ligger till grund för rapportserien Pharma 2020. Konsultföretaget Pricewaterhouse Coopers har gjort analyserna som en pr-strategi. Men de har också på allvar försökt spana in i framtiden för att se vad som håller på att hända med läkemedelsindustrin globalt. Har de rätt i sina slutsatser är det inte mycket som kommer vara sig likt år 2020.
– En grundläggande förändring är att läkemedelsföretag i allt större utsträckning bara kommer att få betalt för uppnådda behandlingsmål. Tiden när det räcker att sälja själva läkemedlet och sen släppa taget är förbi. Samhället och patienterna kommer inte vara beredda att betala för något som inte fungerar, säger Jo Pisani, en av de analytiker som de senaste två åren arbetat med rapportserien.

Hon är övertygad om att det här ändrade synsättet, där patienten och läkemedlets faktiska effekt hamnar i centrum, kommer tvinga läkemedelsindustrin att förändras hela vägen från hur de forskar fram nya
läkemedel till hur de sedan får de sålda.
– Länge har forskningen varit inriktad på att ta fram behandlingar mot sjukdomar. Men framtidens köpare kommer framförallt vara intresserade av antingen botemedel eller förebyggande behandlingar som vaccin. Företagen borde redan nu fokusera sin forskning på det.

Ni konstaterar i era rapporter att industrins forskning måste bli mycket mer effektiv och produktiv. Men hur fixar man det?
– Produktiviteten kommer att öka mycket tack vare många nya teknologier som effektiviserar framförallt de tidiga stadierna i forskningen. Datamodeller är billigare än djurmodeller och i framtiden kommer de kunna ersätta många av de tidigare djurförsöken. Men det bygger på att de regulatoriska myndigheterna snart hittar sätt att validera och acceptera de här metoderna.

Men förbättrade forskningsmetoder kommer inte räcka långt, konstaterar Jo Pisani. Eftersom läkemedlets faktiska effekt i verkligheten kommer bli så mycket viktigare i framtiden är det dags att tänka om hur hela utvecklingsschemat ser ut.
– Det här att man går från fas I till fas IV enligt ett satt schema kommer inte fungera. Istället måste man effektivisera den första fasen och snabbt kontrollera säkerhet och effektivitet, återkoppla resultaten och se vilka specifika patientgrupper som substansen fungerar på. Efter det bör man få ett första, mycket begränsat godkännande, för att börja behandla patienter i den verkliga vårdsituationen. Resultaten där ska återkopplas till de som arbetar med den basala forskningen, de kan modifiera och så testar man igen. I princip ser vi att dagens fas II försvinner, så fort en substans visat sig säker måste man börja testa den på patienter för att se hur det fungerar i verkligheten.

De som lyckas få fram nya läkemedel, vad är deras största utmaning?
– Patienternas följsamhet kommer bli en mycket stor fråga för läkemedelsföretagen. Om inte patienterna tar läkemedlen kommer inte läkemedelsföretagen lyckas visa att deras produkter gör nytta, och då kommer de inte heller få betalt. Här kommer det att hända väldigt mycket de kommande åren. Det finns teknologier på gång som ska underlätta följsamhet. Bland annat pågår det försök där själva tabletten har ett litet chip i sig. När patienten sväljer tabletten läser ett plåster med ett annat chip som man har på armen av tid, om patienten står upp eller ligger ner, hur pulsen är och en massa annan data. Den här informationen kan ge mycket bättre kunskap om hur patienterna behandlar sina läkemedel och det kommer vara enormt viktigt för läkemedelsföretagen att ta till vara på den informationen.

En stark trend är att akademin vill kommersialisera sina forskningsresultat, är det bra eller dåligt?
– Det är bra att den akademiska världen har slutat att ge bort alla sina innovationer. Men det finns en risk med att börja fokusera för mycket på att kapitalisera sina upptäckter. Det som hänt inom läkemedelsindustrins egen forskning är att man varit för fokuserad på att lösa ett visst specifikt vetenskapligt problem och så har man byggt stora organisationer runt det vilket uppenbart visat sig döda innovationen. Risken är att samma sak händer inom den akademiska forskningen. Läkemedelsföretagen omorganiserar nu sin forskning för att skapa mindre forskningsgrupper.

Läkemedelsföretagen har fördubblat satsningen på forskning det senaste decenniet, ändå kommer det ut färre läkemedel. Borde de överhuvudtaget ägna sig åt forskning?
– Det finns ju siffror som visar att det bara är 4-5 procent återbäring på de pengar som läkemedelsföretagen satsat på sin egen forskning. Förr hette det att företagen lika gärna kunde sätta de pengarna på banken, men med dagens låga ränta är det ju inte helt sant längre, men det är helt klart att företagen inte lyckas så bra med de investeringarna. De bör nog ha en del forskning själva för att hålla uppe kunskapsnivån inom företaget, men inte räkna med de stora innovationerna. De kommer nog även fortsättningsvis komma från akademin.
 

Apotek och industri gör studier ihop

Ingert Nilsson
-
0
Apotek och industri gör studier ihop

Ungefär 102 000 svenskar behandlas med statinen Lipitor, i princip alla använder ett läkemedel till, och i medeltal åtta mediciner till. Apoteket och Pfizer intresserar sig dock enbart för följsamheten till statinen i en gemensam studie som nyligen startat. Det är det första exemplet på nya samarbeten mellan apotek och enskilda läkemedelsföretag på en omreglerad marknad.

Frågan är om sådana studier gör någon nytta för patienten?
Tony Rydberg, affärsutvecklare på Apoteket AB, beskriver dock studien som en unik utvärdering av Bokad rådgivning. I lärprojektet som det också kallas ingår 800 patienter, som fått Lipitor (atorvastatin) förskrivet och vilkas följsamhet till just Lipitor ska utvärderas efter sju månader. Kunder som också använder andra läkemedel exkluderas dock inte ur studien. De som tackar ja till att ingå lottas till en av fyra armar: Apotekets Bokade rådgivning, Pfizers coachande sms, Pfizers webbaserade patientstödsprogram för Lipitor samt sms-servicen eller till en kontrollgrupp.
– Syftet är att utvärdera effekten av olika metoder för att öka patienters följsamhet och ger oss en unik möjlighet att utvärdera hur effektiv vår rådgivning är, menar Tony Rydberg.
Skälet till att man valt en statin är enligt honom den speciellt låga följsamheten när det gäller förebyggande behandling. Studien ger också möjlighet till en gedigen utvärdering av Apotekets rådgivning. Erfarenheter man sedan kan använda på andra patientgrupper.

Projektet som beskrivs som en vetenskaplig studie är troligen ett första exempel på kommande samarbeten mellan apotek och enskilda läkemedelsföretag.
Pfizer har sedan en tid arbetat på en närmare kontakt med apotekspersonal för att utbilda dem inom olika terapiområden. De farmacevter som ska utföra den bokade rådgivningen i Lipitorprojektet har till exempel fått en sextimmars utbildning i hjärt-kärlsjukdom.
– Det har varit svårt att ha att göra med Apoteket AB som statligt monopol, men nu hoppas vi att det ska bli lättare när det gäller till exempel rådgivning och motivationsstödjande program, säger Petra Eurenius, företagets kommunikationschef.
Apotek i konkurrens kommer att vara positivare till samarbete med läkemedelsföretag tror hon.

Studien beskrivs som ett samarbetsprojekt på lika villkor med en av Pfizers medicinska rådgivare Åke Ohlsson Önerud som forskningsledare.
Projektledare är Tony Rydberg affärsutvecklare på Apoteket AB tillsammans med Ingela Segerborg affärschef på Pfizer.
Forskningschefen på Apotekets FoU-enhet Anders Carlsten är däremot inte involverad i projektet.
– Nej, inte alls. Den nuvarande FoU-enheten har inte gjort något projekt tillsammans med enskilda läkemedelsföretag.
Vi har arbetat tillsammans med mer forskningsinriktade institutioner.
– Det är något annat än när en enskild kommersiell aktör hittar en allians med ett enskilt företag för att utveckla en rådgivningsmodell.
Forskningsenheten som Anders Carlsten basar över ska också enligt planerna lämna Apoteket AB. Det pågår diskussioner med socialdepartementet om att hitta en ny huvudman.
– Det här är ett enskilt projekt mellan Apoteket AB och ett företag i den nya omregleringen. Och sådant kommer det att bli mer av tror han precis som Petra Eurenius.
– Vi är inne i en ny fas nu och det här är ett symtom på det.
I mitten av november disputerade Anna Montgomery på Apotekets FoU-enhet med sin avhandling Counselling in Swedish community pharmacies, i vilken hon utvärderar och beskriver rådgivningstjänsten. Hon pekar i den på såväl brister som förtjänster med rådgivningen och hur den kan förbättras.
– Jag kan inte hennes projekt, säger Tony Rydberg. Men hon har ju tittat specifikt på den bokade rådgivningen och vilken effekt den får.
– Vi vill främst ta reda på vilka metoder som är effektiva för att påverka följsamhet till en ordination.
De flesta som medicinerar med atorvastatin behandlas också med andra läkemedel. Kunder som använt tjänsten i Anna Montgomerys avhandling behandlades i snitt med drygt fem läkemedel.

Att då utvärdera metoder för att förbättra följsamheten till ett läkemedel säger inte mycket om hur man förbättrar användningen, menar Sofia Kälvemark Sporrong universitetslektor på farmacevtiska fakulteten vid Uppsala universitet.
– En bokad rådgivning på apoteket idag innebär att farmacevten ska ta sig an hela användningen och problematiken kring det, till exempel titta på interaktioner dubbeldoseringar och lyssna på kundens frågor och oro.
– Det här luktar marknadsföring mer än patientnytta.
 

Biovitrum köper Swedish Orphan

Petra Hedbom
-
1

Det nya bolaget, Swedish Orphan Biovitrum, ska utveckla och sälja specialistläkemedel mot ovanliga sjukdomar och för patienter med stora medicinska behov. Bland annat handlar det om behandling vid blödarsjuka och stödbehandling vid cancerterapi och försämrat fettupptag.

Biovitrum betalar 3,5 miljarder kronor som finansieras genom en fullt garanterad företrädesemission, en apportemission och bankfinansiering. Enligt företagen innebär samgåendet ger på 100 miljoner kronor årligen med full effekt från 2011.

Nuvarande vd i Swedish Orphan, Jesper Hansen, föreslås bli arbetande styrelseordförande medan Martin Nicklasson får vd-posten i det nya bolaget.

Apotekskunder förväntar sig inte rådgivning

Petra Hedbom
-
0

Inför omregleringen har mycket fokus legat på vilken inriktning de nya apoteken kommer att få. En oro har hörts från bland annat farmacevterna själva för att apoteken ska bli säljställen istället för en del i vårdkedjan.

Men redan idag betraktar de flesta kunder apoteken som just butiker. I en avhandling som försvaras i morgon fredag vid Uppsala universitet, visar apotekaren Tobias Renberg att efterfrågan på rådgivning och hälsotips är låg bland läkemedelsanvändarna.
– Det finns olika grupper bland apoteksbesökarna och de har väldigt olika syn på vad apoteket är. Men den mest framträdande är gruppen som betraktar apoteket som en butik och som inte efterfrågar farmacevtiska tjänster, säger Tobias Renberg.

I sin forskning har han fokuserat på kundernas syn på apoteken och vad de tycker att apoteken fyller för funktion. Slutsatsen är att av de som tagit del av olika rådgivningstjänster i de flesta fall är nöjda. De känner en ökad trygghet och upplever sig stärkta av den informationen de fått. De upplevde också en ökad kunskap om sina läkemedel.

Däremot var det få som efterfrågade råd om livsstil och hälsa på apoteken.
– Då uppfattar kunderna att man glidit för långt bort från läkemedel och jag hittade intet sug efter tjänster som hade med livsstilsförändringar att göra, även om det är något som farmacevter ofta pratar mycket om, säger Tobias Renberg.

Men många hade också en luddig bild av vad tjänsterna faktiskt innebar. Forskningen visade att de som fått rådgivning inte alltid visste vad de hade deltagit i. Tobias Renberg tror inte att detta beror på dålig kommunikation utan att kunderna förväntningar spelar in. Det man inte tror ska hända uppfattar man inte.

Än så länge har inga av de nya aktörerna hört av sig för att diskutera forskningen med honom. Men Tobias Renberg tror att det finns anledningen för nya apotek att tänka till om sin inriktning.
– Jag tror att det finns efterfrågan på olika nischer bland apoteken och hittar man ett bra sätt att förmedla sina tjänster på kan vissa typer av apotek bli en del av vårdkedjan.

Tamiflu och Relenza receptfritt i Norge

Petra Hedbom
-
0

På onsdagen beslutade det norska helse- og omsorgsdepartementet att apoteken ska få sälja Relenza (zanamivir) och Tamiflu (oseltamivir) receptfritt. Förordningen är tillfällig och gäller från och med nu till mitten av 2010.
– Syftet är att lättare hantera pandemin och att de som insjuknar snabbare ska behandlas, säger hälso- och omsorgsminister Anne-Grete Strøm-Erichsen i ett pressmeddelande.

Den norrman som anser sig vara sjuk i influensa måste rådfråga en farmacevt på apotek och det är endast i samråd med farmacevt som preparaten får säljas. En särskild blankett ska också fyllas i där patienten ska svara på frågor om bland annat symptom och eventuell vaccinering.

Till den norska radion NRK säger Anne-Grete Strøm-Erichsen att det i de många fall inte inte är säkert att de som fått recept förskrivet av läkare är infekterade med just H1N1. Det är alltså inte en garanti att de träffat läkare. Genom att kunna få läkemedlen direkt på apoteket genom att farmacevterna får får förskrivningsrätt är tanken att belastningen på övrig vård ska minska.

Tidigare i höst meddelade brittiska Lloyds att de säljer Tamiflu receptfritt på nätet, också de med argumentet att det är ett effektivt sätt att nå de insjuknade i ett tidigt skede. Enligt Jonas Johansson, produktchef för Tamiflu på Roche i Sverige är dessa nya grepp initiativ från de enskilda länderna. Någon central ansökan om att göra Tamiflu receptfritt är inte på gång enligt honom.
– Nej de här är beslut som tagits på landsbasis. Det finns vad jag känner till ingen ansökan på gång om att göra det receptfritt inom EU, säger han.

Norge är det land i norden som drabbats hårdast av den nya influensan. Minst 13 personer har avlidit i sjukdomen hittills. I Sverige har hittills minst tre personer avlidit i influensa orsakad av H1N1.

EU och USA ska samarbeta mot antibiotikaresistens

Petra Hedbom
-
0

Både EU och WHO rankar den snabba utvecklingen av antibiotikaresistenta bakterier som ett av de största hoten mot människors hälsa. Under det toppmöte som hölls i veckan mellan EU-ordförande Fredrik Reinfeldt och USA:s president Barack Obama enades man om att bilda en egensam arbetsgrupp i frågan.

Gruppens uppgifter kommer att bli att verka för en lämplig användning av antibiotika inom human- såväl som djurmedicin och att satsa på utvecklingen av nya antibiotika. Från Sverige uttryckte Otto Cars ordförande i Strama och chef för den internationella motsvarigheten ReAct om ett samarbete över Atlanten.
– Jag är väldigt tacksam för att den här arbetsgruppen kommer till. Det har saknats ett globalt ledarskap i den här frågan under många år, nu är vi vid en punkt där jag tror att vi kan förvänta oss att vi kommer få förändringar till stånd som är helt nödvändiga, säger Otto Cars, till Sveriges Radio.

Snustillverkare vill leverera läkemedel

Petra Hedbom
-
0

Tobaksjätten Swedish Match tänker ge sig in i en ny bransch. När apoteksmarknaden nu avregleras tänker de använda sina distributionskanaler till att förse handeln med receptfria läkemedel.

Företagets vd Lars Dahlgren berättade om planerna vid en kapitalmarknadsdag i Göteborg på onsdagen uppger nyhetsbyrån Direkt.

Oppositionen missnöjda med utförsäljningen

Petra Hedbom
-
1

Tidigare i år anmälde oppositionspolitiker Göran Hägglund (KD) till konstitutionsutskottet, KU, för hanteringen av bytet av generaldirektören på TLV. På tisdagen lämnade de in ytterligare en anmälan eftersom de anser att hanteringen av utförsäljningen av Apoteket AB inte går rätt till.
– Vi ifrågasätter att de nya ägardirektiv som Apotekets styrelse fått är hemligstämplade. Att vi i riksdagen inte kan se vad de innehåller gör det omöjligt för oss att kontrollera regeringens arbete, vilket är ett av våra uppdrag, säger Thomas Nihlén (MP).

Enligt Thomas Nihlén strider det mot den demokratiska insynen att hemligstämpla dokument som rör det statliga bolagets framtid. Just nu är det hemligt för alla utom privata aktörer som deltar i försäljningsprocessen.

Tillsammans med riksdagsledamöterna Ylva Johansson (S) och Elina Linna (V) har de anmält Göran Hägglund till KU för att få ärendet prövat.
– Vi vill ha hela den här cirkusen utredd. Att det till exempel hölls en bolagsstämma i Apoteket AB utan att vare sig styrelsen eller riksdagen var kallad kan strida mot aktiebolagslagen, säger Thomas Nihlén.

Det exakta innehållet i direktiven är inte känt och Thomas Nihlén har liksom alla andra tagit del av uppgifter som framkommit i media om att Apodos och Apoteket Farmaci måste säljas. Han menar att sådana begränsningar kommer att ha en stor inverkan på värdet av Apoteket och därför inte borde undanhållas riksdagen.

Under tisdagen svarade Göran Hägglund också på allmänna frågor om omregleringen i samband med ett möte arrangerat för näringsutskottet och socialutskottet. Enligt Thomas Nihlén kom det fram ytterligare oroande fakta där. Göran Hägglund fick bland annat frågan om hur målet med en  
bättre läkemedelsanvändning ska kontrolleras och följas upp.
– På det hade han inget svar vilket är väldigt förvånande. Det borde rimligtvis vara det främsta målet, säger Thomas Nihlén.

Om mindre än ett år är det val. Men hur oppositionen ska förhålla sig till omregleringen vid ett regeringsskifte har man ingen plan för idag.
– Som den här omregleringen har utvecklats med alla turer så måste vi avvakta med en strategi. Det går inte att förutsäga vad som kommer att hända de närmsta månaderna. Men vi kommer att ha en plan i anständig tid innan valet.

Apoteket gör om marknadsavdelning

Petra Hedbom
-
0

Apoteket AB startar en helt ny avdelning som ska fokusera på att utveckla och marknadsföra företagets sortiment. Den nya avdelningen heter Marknad och Sortiment, och chef för den blir Ulrika Eriksson, rapporterar tidningen Resumé. Syftet med den nya avdelningen är enligt henne att möta kundernas behov inom hälsa och läkemedel.

Johan Landström fortsätter som marknadschef med fokus på konsumentmarknadsföring och frågor som handlar om kundlojalitet. Varumärkesdirektör Eva Fernvall blir kvar med uppgift att fortsätta leda den externa kommunikationen.

1...456Sida 5 av 6