Månads arkivering april 2008

När det för omkring tio år sedan blev möjligt att mäta bentäthet på ett enkelt sätt kom möjligheten att screena hela befolkningen upp till diskussion.
? Vi tittade på det och kom fram till att det vore hälsoekonomiskt vansinne. Alla de screeningprogram som används idag är riktade mot en sjukdom ? till exempel bröstcancer ? och testsvaret är antingen ja eller nej. Låg bentäthet är ju bara en riskfaktor som eventuellt kan leda till sjukdomen fraktur, säger Östen Ljunggren.
? Och om en ung människa visar sig ha låg bentäthet, vad gör vi då? Ska vi behandla eller ej? De läkemedel vi använder idag är relativt nya och vi känner inte till hur säkra de är på lång sikt, fortsätter han.

Han menar dock att så kallad ?riktad screening?, när man utreder en viss riskgrupp, är en helt annan sak. Då skulle det främst handla om patienter som redan brutit sig, speciellt postmenopausala kvinnor, äldre män eller patienter som behandlas med kortison.
? Det mest hälsoekonomiskt effektiva är att hitta en patient direkt efter första frakturen för att sedan kunna ge läkemedel för att förebygga de kommande, säger Östen Ljunggren.
I USA har alla kvinnor som är 65 år eller äldre och kan tänka sig att ta medicin rätt att göra en bentäthetsmätning.
? Det är inte helt omöjligt att vi kommer dit i Sverige också; kanske kommer vissa landsting att erbjuda alla kvinnor som har fyllt 70 år en bentäthetsmätning? Vid 70 är åldern en så pass stor riskfaktor i sig att om kvinnorna dessutom har låg bentäthet betyder det att frakturrisken är hög. Men det är en resursfråga. Och erbjudandet får bara gälla dem som kan tänka sig att äta förebyggande läkemedel, annars är det ju meningslöst, säger Östen Ljunggren.

Det finns flera sätt att mäta bentäthet men DXA eller DEXA, dual energy X-ray absorptiometry, är den absolut vanligaste metod som används vid benskörhetsdiagnostik i sjukvården. Apparaturen är användarvänlig och resultaten lättolkade. En nackdel är att metoden inte tar hänsyn till skelettets tjocklek. Andra tekniker finns, till exempel ultraljud, magnetresonans-tomografi och datortomografi men dessa metoder används främst i forskningssammanhang.

En annan metod för att hitta riskpatienter är att väga samman riskfaktorer. Världshälsoorganisationen lanserade i slutet av februari i år ett verktyg på sin hemsida där man genom att svara på tolv frågor i ett formulär får ett besked om den procentuella risken att drabbas av fraktur under de närmaste tio åren. Testet går under namnet FRAX, WHO Fracture Risk Assessment Tool, och tidigare frakturer samt ett mått på bentätheten är några av uppgifterna som beräkningen baseras på. Östen Ljunggren är skeptisk till att testet kommer att få något större kliniskt genomslag.
?  Jag tror snarare att ett hälsoekonomiskt verktyg som fortfarande är under utveckling kommer att användas mer. Med det ska det bli möjligt att beräkna vid vilken absolut tioårsrisk för fraktur som en viss osteoporosbehandling är motiverad ur en kostnadseffektiv synvinkel, förklarar han.

Ingen löper större risk att drabbas av osteoporosrelaterade höftfrakturer än kvinnor i Sverige. Men detta innebär inte automatiskt att bentätheten är lägst bland svenskarna. En färsk studie tyder snarare på att det är andra riskfaktorer som ligger bakom det stora antalet höftfrakturer i landet. En hypotes är att äldre människor i Sverige faller oftare än motsvarande åldersgrupp i andra länder, kanske beroende på till exempel ett sämre socialt kontaktnät och större intag av psykofarmaka.
? Jag tror att vi relativt snart kommer att titta mer på varför patienterna ramlar och vad man kan göra för att förhindra att det händer, säger Ewa Waern, överläkare vid geriatriska klinikens osteoporosmottagning vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset.

Målet med osteoporosbehandling är att förebygga frakturer, och tillvägagångssättet kan skilja från patient till patient. Tillskott av kalcium och D-vitamin, som ökar upptaget av kalcium i tarmen, tillhör dock standardbehandlingen.
? Men effekten har i vissa fall ifrågasatts på senare tid. Istället har det kommit en rad farmaka som reglerar balansen mellan skelettets uppbyggnad och nedbrytning, säger Östen Ljunggren.
Benmassan i kroppen omsätts hela tiden, bryts ner och byggs upp igen, och det är denna process som är involverad i uppkomsten av osteoporos. Tio procent av skelettet förnyas per år hos friska, vuxna individer. Benmassan är som störst vid 20-30-årsåldern och minskar därefter successivt på grund av större nedbrytning än nybildning.

Till de läkemedel som idag används för att behandla osteoporos hör bisfosfonater, strontium, SERM (selektiva östrogenreceptormodulerare), östrogen och bisköldkörtelhormon, så kallat paratyreoideahormon (PTH). Bisfosfonater har använts i drygt tio år och är den vanligaste formen av behandling.
Bisfosfonater hämmar celler som bryter ned ben och exempel på sådana preparat är Optinate, Alenat och Fosamax, som tas i tablettform en gång per dag eller vecka, beroende på hur stor dosen är.
? Sedan mindre än ett år tillbaka har det även blivit möjligt att behandla osteoporos med en årlig injektion av Aclasta, en stark bisfosfonat med substansnamnet zoledronsyra, berättar Östen Ljunggren.

Strontiums verkningsmekanism är ännu inte helt kartlagd men ämnet tycks både förhindra nedbrytning och främja uppbyggande av benmassa. En substans som tillhör denna grupp är strontiumralenat, under läkemedelsnamnet Protelos, som tycks ge lika god effekt som bisfosfonater hos kvinnor som passerat klimakteriet ? med avseende på minskad frakturrisk.
Även östrogen förhindrar nedbrytning av benmassan. Raloxifen är ett östrogenliknande läkemedel, också det i tablettform, som tillhör gruppen SERM. Det säljs under namnet Evista och stimulerar östrogenreceptorerna i benvävnad. Preparatet är avsett för kvinnor som passerat klimakteriet.
? Det är dock inte speciellt effektivt och nya mer potenta SERM-läkemedel är på väg. Kanske kommer kvinnor att börja äta dessa direkt efter menopaus för att förebygga både bröstcancer och benförlust, säger Östen Ljunggren.

Bisköldkörtelhormon stimulerar bildandet av nytt ben. Preotact är ett sådant läkemedel. Forsteo, med substansnamnet teriparatid, är ett bioteknologiskt framställt fragment av det naturliga bisköldkörtelhormonet. De båda preparaten ges i form av dagliga injektioner i upp till 18 månader till patienter med svår benskörhet.
Kotkompressioner kan även behandlas genom något som kallas vertebro- och kyfoplastik. Detta är två typer av kirurgiska ingrepp där en kotkropp fixeras genom införande av så kallat bencement. Kyfoplastik inleds med att en ballong blåses upp inuti kotan innan bencementet tillsätts. Teknikerna är relativt nya och långtidseffekterna okända.
? Behandlingen ger framför allt smärtlindring. Men klumpen sitter ju sedan kvar i kotan och det finns misstankar om att den kan leda till att det lättare inträffar kompressioner i kotan ovanför och under, säger Östen Ljunggren.

En helt ny typ av behandling av postmenopausal osteoporos, i form av ett biologiskt läkemedel som injiceras halvårsvis, befinner sig just nu i klinisk fas III-studier. Det är företaget Amgen som utvecklar Denosumab, en monoklonal antikropp som blockerar aktiviteten hos de celler som ansvarar för nedbrytning av ben, osteoklasterna, och ger en bisfosfonatliknande effekt. Resultat av studien väntas under andra delen av 2008. En annan antikropp riktad mot ett protein som hämmar de benuppbyggande cellerna har just börjat studeras i en fas I-studie.
? Sedan kommer det fler och fler läkemedel med förmågan att bygga upp skelettet. Det är en enorm ökning och vi kan snart göra vad vi vill med skelettet, säger Östen Ljunggren.

En medelålders man löper 25 procents risk att få en eller flera osteoporosfrakturer under sin livstid, att jämföra med 50 procent för en kvinna. Men dödligheten efter en osteoporosfraktur är högre hos män än hos kvinnor. Den största studien någonsin av benskörhet hos äldre män har nu pågått i fem år men det finns ännu inga slutresultat klara. Totalt 11 000 män från hela världen, varav 3 000 från Sverige, deltar och Östen Ljunggren, överläkare och professor vid Metabolmottagningen på Akademiska sjukhuset i Uppsala, är en av de ansvariga forskarna.
? Det material vi samlar in ska användas för att ta fram behandlingsalgoritmer även för män. Idag finns det bara för kvinnor, berättar han.

Manlig benskörhet är i upp till hälften av fallen ett resultat av en annan sjukdom eller annat tillstånd, till exempel behandling med kortison. Men i takt med att vi lever längre drabbas även allt fler män av åldersrelaterade osteoporosfrakturer.
? Den vanligaste osteoporospatienten är en äldre kvinna eller man ? eller en kvinna som har blivit av med sitt östrogen i samband med klimakteriet, säger Östen Ljunggren.

Men behandlingsmöjligheterna skiljer sig åt för män och kvinnor. Mot manlig benskörhet finns bisfosfonater i kombination med D-vitamin och kalcium ? och sedan en tid även Forsteo, ett bisköldkörtelhormonpreparat.
Forsteo var från början bara indicerat för behandling av osteoporos hos kvinnor efter klimakteriet, postmenopausal osteoporos (PMO), men sedan förra året får det även skrivas ut till män. Och sedan april till patienter med kortisoninducerad osteoporos, vilket även inkluderar yngre kvinnor.

I februari beslutade dock Läkemedelsförmånsnämnden, LFN, att behandlingen också fortsättningsvis bara kommer att subventioneras för postmenopausala kvinnor. De manliga patienterna får själva stå för kostnaden på drygt 70 000 kronor. Anledningen var att LFN inte var nöjd med den hälsoekonomiska analys som företaget bifogade med sin ansökan eftersom den var baserad på data som gäller kvinnor. Anders Toll på Eli Lilly är besviken.
? Vi har sett samma kraftiga frakturskyddande effekt hos både män och postmenopausala kvinnor och vi är övertygade om att Forsteo är ett kostnadseffektivt alternativ även för män med svår osteoporos. Tyvärr lyckades vi inte övertyga LFN om detta. Vi planerar att återkomma med en ny ansökan under det här året, säger han.

Frakturer som kopplas till benskörhet drabbar ofta handleder, överarmar, höfter och kotorna i ryggraden som försvagats så mycket att de trycks ihop i så kallade kotkompressioner. När det gäller män är höftfrakturer betydligt vanligare än kotkompressioner eftersom männen behåller sitt testosteron, vilket skyddar kotorna på samma sätt som östrogenet skyddar kvinnornas kotor fram till klimakteriet. Därför hamnar de män som drabbas lätt i skymundan. Kent-Inge Wilsson, 57 år, fick sin första kotkompression i samband med trädgårdsarbete för tolv år sedan men fick inte diagnosen osteoporos förrän åtta år senare. Han hade räknat med ett annat beslut från LFN.
? Det är mycket beklagligt att det nu kommer att dröja minst ett år till innan Forsteo eventuellt subventioneras för oss män, säger han.
Östen Ljunggren tycker att det är anmärkningsvärt att behandlingen inte ingår i högkostnadsskyddet för män. Eftersom läkemedlet bara är tilllåtet för patienter med svår osteoporos skulle det ändå handla om relativt få män som skulle komma på tal för användning av Forsteo.
? Som det är nu skriver vi nästan aldrig ut det till män för man kan ju inte säga till en människa att han måste betala 70 000 för att få sin medicin, säger Östen Ljunggren.

En nackdel med Forsteo är de dagliga injektionerna och Eli Lilly arbetar därför med att ta fram varianter med samma förmåga att stimulera nybildning av ben som kan ges oralt.
I Sverige inträffar omkring 70 000 osteoporosrelaterade frakturer årligen, som kostar samhället 6,5 miljarder kronor per år. Olle Svensson, professor, överläkare och avdelningschef för Enheten för ortopedi vid Umeå universitet och Norrlands universitetssjukhus, menar att antalet höftfrakturer kommer att ha fördubblats till år 2030 beroende på det ökade antalet äldre i befolkningen.

En höftfraktur är något av det mest vård- och kostnadskrävande som finns idag medan kotkompressioner å andra sidan inte kostar samhället speciellt mycket jämförelsevis. Däremot kan patientens lidande vid en kotfraktur gå från obetydligt till mycket stort.
? Om man röntgar människor i medelåldern och uppåt kan man upptäcka små sättningar i kotorna här och var, utan att de själva är medvetna om att de finns där. Det är ungefär som när man ser på EKG att någon har haft en så kallad tyst infarkt, berättar Östen Ljunggren.

En längdminskning på mer än fyra centimeter talar mycket starkt för att det finns sättningar i kotorna. Alla som får en ordentlig kotkompression, när en kota pressas samman och kollapsar, upplever dock en akut smärta. När frakturen sedan har läkt försvinner det onda för vissa medan andra upplever kronisk värk som sprider sig till andra delar av kroppen.

De som har drabbats av en kotkompression löper stor risk att få ännu fler, med resultatet att ryggen blir framåtböjd samtidigt som de minskar i längd, ibland så mycket som 15 centimeter, vilket kan få olika konsekvenser. Patienterna har ofta svårare att förflytta sig, de kan få svårare att andas och de drabbas ofta av tarmbesvär och problem med att maten åker upp ur matstrupen igen. Risken för att drabbas av en höftfraktur mångdubblas också.
? Många upplever en trötthetskänsla i hela ryggen eftersom de förtvivlat försöker räta på sig hela dagarna, säger Östen Ljunggren.
Han är dock övertygad om att mängden patienter med många kotkompressioner kommer att minska drastiskt framöver på grund av snabbare diagnos, större medvetenhet hos patienterna själva och effektiva läkemedel.
? Förr kunde någon få en kotkompression och så kallade läkaren det för ryggskott ? och så pang, pang, pang kom det tre till. Så går det sällan till idag. Men höftfrakturerna blir vi aldrig av med, säger han.
Ärftlighet anses vara den mest avgörande faktorn för att utveckla osteoporos, men trots det finns det ännu inga genetiska markörer för benskörhet som används kliniskt. Däremot pågår mycket forskning inom området. Till exempel har en viss variant av genen för vitamin D-receptorn visat sig vara kopplad till lägre bentäthet hos 75-åriga kvinnor. Och en variant av genen som kallas östrogenreceptor-alfa har visat sig vara associerad med frakturer men inte med bentäthet. I den stora studien av benskörhet hos män har forskarna också tittat på gener som är av betydelse för vitamin D-receptorn och proteiner som reglerar östrogen.

Osteoporos anses, precis som cancer och diabetes, vara en komplex sjukdom där flera gener av mer eller mindre betydelse samverkar.
? Forskningsmässigt är genetisk varians det mest centrala inom osteoporosområdet just nu och mycket resurser plöjs ner här. Målet är att hitta tillräckligt många genetiska varianter för att kunna utveckla ett chip med kanske 80 gener som man använder parallellt med en bentäthetsmätning, säger Östen Ljunggren.
? Om en patient visar sig ha låg bentäthet kan man ta ett blodprov och låta chipet tala om utifall han eller hon behöver medicin och kanske även vilken medicin patienten svarar bäst på. Men det är långt dit, fortsätter han.
Kristina Åkesson är professor i ortopedi vid Universitetssjukhuset MAS i Malmö och en av de forskare som studerar gener som kan vara av betydelse för utveckling av osteoporos. Hon undersöker även om man genom att mäta biokemiska markörer i blodet, som utsöndras från bencellerna, kan förutsäga frakturrisken hos äldre. Hon är en av forskarna bakom en studie med titeln ?Just one look, and fractures and death can be predicted in elderly ambulatory women?, där forskarna har uppskattat den biologiska åldern på kvinnor som alla var 75 år gamla. Såg de äldre ut löpte de också större risk att drabbas av fraktur.

Kristina Åkesson tror att djupare kunskap kring hur signalerna vid cellreglering fungerar kan leda till nya former av läkemedel mot osteoporos i framtiden. Men det är ett speciellt forskningsområde:
? Vi har en svårare vävnad att hantera än många andra ? det tar lång tid innan vi ser effekten av ett läkemedel och de kliniska studierna är därför omfattande. De går över tre till fyra år och kräver flera tusen patienter, säger hon.

Olle Svensson spekulerar kring att vi i framtiden kanske kommer att kunna använda kunskapen om hur de bennedbrytande cellerna styrs och verkar för att utveckla vacciner mot osteoporos som blockerar de här cellerna.
? Dagens mediciner har funnits i tio år och om ytterligare tio år kommer scenariot vara helt förändrat ? tack vare nya läkemedel, säger han.
Östen Ljunggren tror å andra sidan att det mesta är gjort när det gäller behandling av benskörhet.
? Vi har kunskap om riskfaktorerna, vi kan mäta bentätheten och vi har effektiva läkemedel som kan ges i form av injektioner någon gång per år. Mycket bättre kan det inte bli. Det som saknas är fler läkemedel som bygger upp skelettet. Nedbrytningen av skelettet är egentligen bra eftersom det leder till att skelettet förnyas ? men då måste benuppbyggnaden hålla jämna steg, säger han.