Alla sjukvårdssystem i västvärlden står inför samma utmaning. Hur ska vi införa de nya och effektiva, men dyra terapier som kommer?
Vi måste kunna säkerställa att patienter som har god effekt av nya läkemedel verkligen får dem, säger Lars L Gustafsson, professor i klinisk farmakologi och ordförande i Stockholms läns landstings centrala läkemedelskommitté Läkemedelssakkunniga, eller Läksak.
För att försäkra sig om att det finns ekonomiskt utrymme att använda nya dyra läkemedel i framtiden har Stockholms läns landsting bestämt sig för att ta ett fastare grepp om rodret och styra hur landstingets framtida läkemedelsanvändning ska se ut.
Ambitionen har samlat de politiska lägren i landstinget så att det finns en politisk enighet bakom den övergripande strategi för hur nya läkemedel ska utvärderas, införas och följas upp i vården som har tagits fram.
Stockholm är först i landet, men idéerna sprider sig nu snabbt mellan landstingen. Och detta håller på att utveckla sig till den arena där läkemedelsföretagen ? säljarna ? och vården ? köparna ? möts för att komma fram till vilka läkemedel som ska användas i framtidens Sverige.
Läkemedelskostnaden i Sverige ökade ordentligt förra året, för första gången på flera år. Men även om totalkostnaden har legat relativt still under ett antal år så har det skett en förskjutning av kostnaderna.
För fem år sedan stod specialläkemedel, definierat som sådana läkemedel som normalt inte sätts in i primärvården, för 40 procent av Stockholms läns landstings totala läkemedelskostnad. Men samtidigt som många basläkemedel har blivit billigare när patenten har gått ut har specialläkemedlens andel av kostnaderna ökat. Läksak förutspår att de kommer att stå för över 50 procent av kostnaden 2008.
För att bättre kunna möta en hotande framtida kostnadsexplosion har Läksak i uppdrag att driva ett särskilt projekt för specialläkemedel. Projektet har sedan något år tillbaka bland annat ägnat sig åt så kallad ?horizon scanning?, översatt ungefär titta på horisonten. Förebilden kommer från Storbritannien där ett helt ?National Horizon Scanning Center? finns som stöd för engelsmännens ?National Institute for Health and Clinical Excellence?, NICE.
? Det handlar om att titta in i framtiden, signalspaning. Vi undersöker vad som är på gång i företagens pipeline och försöker värdera vad som är innovationer och bedöma hur det kommer att slå för oss ekonomiskt, säger Lars L Gustafsson.
Signalspaningen är en vital del i ett större strategiskt grepp över läkemedelsanvändningen och, i slutändan, läkemedelskostnaden. De andra delarna som tar vid efter signalspaningen handlar om en strategi för hur de nya terapierna ska införas på ett strukturerat sätt i vården och hur de ska följas upp.
? Tanken är att detta ska underlätta för sjukvården att hitta rätt på en gång med nya läkemedel. Och dessutom gör det att vi får samma principer för prioriteringarna mellan olika discipliner inom vården, säger Lars L Gustafsson.
Uppföljningen för att se hur ett nytt läkemedel fungerar i praktiken är lika viktigt som att se till att det introduceras rätt, menar Lars L Gustafsson. Men riktigt hur det ska gå till i praktiken är inte löst ännu.
? Vi måste ha ett systematiskt protokoll som samtidigt är enkelt för förskrivarna att fylla i. Vi kommer därför att testa några olika modeller för att så småningom komma fram till en enhetlig modell, säger han.
Reumaregistret som visar hur de nya TNF-alfa-hämmarna fungerar i praktiken är en modell som han ser skulle kunna användas i vissa fall, men inte alla. Det är ett pionjärarbete där samarbete över gränserna är fullt möjligt.
? Det finns en global standard för kliniska prövningar och, i princip, en global standard för läkemedelsregistrering. Däremot saknas ett system för hur sjukvården ska ta in, använda och följa upp nya läkemedel, säger han.
? Det skulle egentligen finns en ?Good User Practice? på samma sätt som det finns ?Good Clinical Trial Practice?, säger han.
Lars L Gustafsson ser ökningen av läkemedelskostnaden i Sverige förra året som ett trendbrott som nu kommer att fortsätta.
Specialläkemedelsprojektet lyckades i sin prognos förra våren pricka in årets kostnadsökning på en halv procent när och förutsåg då att kostnaden ökar ytterligare med nästan 6 procent 2008.
? Ökningen beror dels på vanliga läkemedel som till exempel ACE-hämmare och några nya preparat inom områdena diabetes och hypertoni. Och dels på en ökad användning av cancerläkemedel, TNF-alfamedel och andra biologiska läkemedel, liksom vacciner och särläkemedel, säger Lars L Gustafsson.
Lite längre bort mot horisonten kommer med stor sannolikhet en läkemedelsnyhet som kan komma att påverka läkemedelskostnaden ganska kraftigt. Det är de nya säkrare orala blodförtunnarna som spås kunna ersätta Waran och eliminera behovet av regelbundna koagulationsmätningar hos patienterna.
? Men när de nya antikoagulationsmedlen kommer måste vi vara säkra på att vi hämtar hem vinsten som det innebär att inte behöva kontrollera Waran-patienterna längre, säger Lars L Gusafsson.
Lars L Gusafsson är kritisk till det han kallar det stela pristänkande som gäller för läkemedel i många länder, inklusive Sverige.
? Företagen får ett högt pris på ett nytt läkemedel med liten användning och sedan hänger det priset med trots att indikationerna breddats och användningen ökat, säger han.
Prisfrågan var en av många frågor som diskuterades när Sverige och Läksak var värd för ett europeiskt möte i mitten av januari i år. Då kom representanter för åtta andra länder som alla hade ett liknande ansvar och problem. Och ingen hade någon patentlösning.
? Det finns inte en kristallklar strategi i något land för hur man ska få rimliga priser när användningen av ett läkemedel ökar. Systemen tenderar att bevara ursprungspriset trots att användningen kanske har ökat 10-20, till och med 40 gånger, säger Lars L Gustafsson.
De internationella kontakterna är viktiga, men Lars L Gustafsson ser också en stor vinst i ett större samarbete mellan landstingen här hemma. Han anser att Sverige i framtiden borde ha en nationell läkemedelsstrategi som är långsiktig och tvingar alla intressenter att arbeta gemensamt.
? När det gäller ?horizon scanning? och värdering av nya läkemedel kan det göras på nationell nivå och i internationellt samarbete. Men när man ska införa nya läkemedel så måste det göras enskilt i varje sjukvårdssystem eftersom det är så beroende av lokala nätverk och experter, säger Lars L Gustafsson.
Andra landsting är nu mycket intresserade av Stockholms system och det pågår diskussioner med flera av dem. Redan har ett samarbete inletts med Västmanlands läns landsting som innebär att Stockholms signalspaning om framtidens kostnadsdrivare används för att skapa en västmanländsk prognos som blir grunden för en diskussion där.
För läkemedelsföretagen innebär detta att den tidigare marknadsmodellen med konsulenter som besöker enskilda läkare blir ännu mindre funktionell. Flera av de stora företagen har redan aviserat en minskning av antalet konsulenter och vissa slopar dem helt. Samtidigt har flera läkemedelsföretag anställt före detta politiker och statssekreterare från den förra regeringen för att kunna vara med på den nya arenan.
För att ha en bra dialog med industrin har Läksak bjudit in läkemedelsföretagen till hearings kring olika terapigrupper. Den första var i juni förra året om cancerläkemedel och den andra i mitten av februari om diabetes. Och från läkemedelsindustrins håll är man försiktigt positiv.
? Jag tycker att hearingarna är ett jättebra initiativ, men man måste hitta formen för hur dessa hearingar ska gå till, säger Richard Bergström, vd för läkemedelsindustriföreningen, LIF.
Han menar att Stockholms läns landstings nya strategi innebär att landstinget är på väg att bli en mer kompetent motpart till läkemedelsföretagen.
? Många av mina medlemmar har efterfrågat detta. Nu blir det business to business med landstinget, säger Richard Bergström.
Men frågan är hur bra det är för företagen?
? Den underliggande attityden avgör om detta är bra eller inte för mina medlemmar. Är attityden att nu ska vi dra in förskrivningsrätten och stoppa allt det nya, då är det inget roligt. Men jag är så naiv att jag tror att polletten har trillat ner nu och att man är beredd att släppa in det nya, under kontrollerade former, säger han.
? Jag tror att det nu äntligen finns en insikt i landstinget om att man måste vara snabbt ute med det nya och sedan utvärdera om det är värt det.
