Nuvaring innegåller gestagen och östrogen. Ringen sätts in i slidan under en treveckorsperiod. Inom förmånen finns andra p-piller som precis som Nuvaring innehåller gestagen och östrogen. Men dessa kostar endast 300 kronor per år, Nuvaring kostar istället 1200 kronor per år.
Det är för dyrt anser LFN som inte heller anser att företaget kunnat visa att Nuvaring bättre skyddar mot graviditet än andra p-piller eller att det har andra fördelar som kan motivera det höga priset.
Apoteket skriver i ett pressmeddelande att ökningen delvis kan bero på att läkemedelsförsäljningen har ökat, men att de tror att den största förklaringen är människors ökade miljömedvetenhet.
Samtliga län i landet samlade in mer överblivna läkemedel förra året, största ökningen skedde i Gotlands län, och totalt samlade Stockholms län in mest läkemedel.
Cirka fem procent av alla läkemedel som säljs kasseras.
Interpol, WHO och forskare från universitetet i Oxford har
tillsammans drivit ett projekt för komma åt marknaden med falska
malarialäkemedel i Sydostasien. Resultat från projektet publiceras i dagens
nummer av tidskriften Plos Medicine.
Av 391 slumpmässigt insamlade tabletter som skulle innehålla
malarialäkemedlet artesunat visade sig hälften vara förfalskade. Vissa tabletter
bestod enbart av stärkelse. Andra innehöll rester av potentiellt toxiska ämnen
som den förbjudna substansen metamizol eller safrol som används som råmaterial
för att framställa Ecstasy. En del av tabletterna innehöll mycket låga doser av
artesunat, vilket forskarna misstänker är ett sätt för fabrikanterna att undvika
att bli upptäckta. De fynden oroar forskarna särskilt, eftersom doserna är för
låga för att ha någon effekt, men tillräckligt höga för att utveckla resistens.
Förutom att skapa sig en bild av hur vanligt det är med
förfalskade malarialäkemedel har forskarna försökt spåra varifrån de
förfalskade tabletterna kommer. Med hjälp av kriminalteknik som analyserar
rester av pollen i tabletterna har forskarna kunnat se i vilket geografiskt
område tabletterna är producerade. De förfalskningar som undersöktes kom
framförallt från ett område i södra Kina. Tack vare den analysen kunde polisen
knyta förfalskningen till en man som nu står åtalad för att ha sålt 240 000
förpackningar med förfalskade läkemedel, tillräckligt för att behandla en
kvarts miljon människor. Ungefär tio procent av dessa förpackningar har polisen
beslagtagit, resten har troligtvis redan letat sig ut på marknaden i
framförallt Burma. Forskarna och polisen beräknar att hälften av de malarialäkemedel
som sålts i Burma därmed är förfalskade.
I sin diskussion skriver forskarna att deras resultat visar
att det går att analysera och spåra upp varifrån förfalskade läkemedel kommer,
men att det krävs avancerade kriminaltekniska laboratorier. I både Asien och
Afrika är bristen på sådan kunskap och utrustning uppenbar. För att kunna
bedriva liknande projekt i framtiden efterfrågar de därför stärkta
internationella samarbeten och fler laboratorier på plats.
Det är WHO som i början av varje år ger direktiv för vilka virus som efterföljande säsongs influensavaccin bör skydda mot. Vaccinfabrikanterna börjar produktionen under våren och vaccinet skickas till klinikerna i slutet av sommaren. Vaccineringen sker sedan under hösten, ungefär åtta månader efter WHO:s beslut.
Vaccinet skyddar mot tre influensastammar; två av typ A och en av typ B. Det finns dock två huvudgrupper av influensa B och det skiljer sig från år till år vilken av dem som dominerar. Det här året valdes fel grupp. Men Annika Linde, statsepidemiolog och chef för avdelningen för epidemiologi vid Smittskyddsinstitutet (SMI), är inte speciellt oroad.
– Influensa B ger inte lika allvarliga symtom som influensa A och är sällan orsaken till att de som tillhör riskgrupperna hamnar på sjukhus. Men antalet fall med influensa B har börjat stiga och vi håller ögonen på utvecklingen, säger hon.
I Sverige dör mellan cirka 100 och 4 000 individer varje år som en följd av influensa. Denna influensasäsong har dock varit mild och färre än vanligt har drabbats, trots det sämre vaccinet.
Det vaccin som används på norra halvklotet produceras främst av fyra stora vaccinfabrikanter; Novartis, Glaxosmithkline, Sanofi Pasteur och Medimmune, som köpts upp av Astrazeneca.
Hur kommer det sig att man inte väljer att inkludera ännu en influensastam så att vaccinet skyddar mot de båda huvudgrupperna av influensa B?
– Det blir både dyrt och besvärligt med fyra influensastammar. Det här är första gången det har gått fel på allvar sedan den nya huvudgruppen av influensa B dök upp för nästan 30 år sedan. Men om vi fortsätter att ta fel eller om influensa B blir vanligare måste vi kanske överväga att ta med båda sorterna framöver, säger Annika Linde.
Det är
forskningen kring mage-tarmsjukdomar som kommer att drabbas, ett område som
idag sysselsätter 500 forskare i anläggningen söder om Göteborg. Dagens Industri skriver vidare att potentiella
uppköpare finns både bland riskkapitalbolagen och i läkemedelsindustrin och att
värdet på affären ligger i miljardklassen.
mage-tarmsjukdomar togs för ett år sedan. I bokslutet för 2007 framkom att
neddragningar även kommer att ske inom företagets forskning på cancer och
ledsjukdomar.
att life science-industrin i Sverige befinner sig långt ifrån den världsledande
position den innehade för omkring 25 år sedan. Astrazeneca är ett av få stora
bolag i branschen och företagets neddragningar får därför konsekvenser för hela
life science-sektorn.
Inom EU råder etableringsfrihet vilket innebär att man inte utan vidare kan diskriminera eller undanta någon från att driva en verksamhet. Utredningens konstruerade farhåga att patienter riskerar ?att inte få bästa tillgängliga vård då förskrivaren har incitament att välja medicinering framför andra vårdformer? visar att den helt bortser ifrån att läkaryrket är ett legitimationsyrke med ett stort lagreglerat yrkesansvar.
Utredningen är omfattande och på många områden noggrann. Det kan man tyvärr inte säga om den del som redogör för varför man vill särbehandla läkare. Där nöjer man sig med att det är ?motiverad med hänsyn till det trängande allmänintresse av låga läkemedelskostnader och att skydda folkhälsan?. Utredaren har tydligen inte tittat på hur vården är organiserad i dag. Ett exempel är läkaren som har vårdavtal med kostnadsansvar för läkemedel ? en läkemedelsbudget, där läkaren har ett inbyggt incitament för att hålla läkemedelskostnaderna nere. Att ha förskrivningsrätt innebär dessutom inte med automatik att man är i eller driver en verksamhet där man skriver ut mycket mediciner. Det finns många läkare som använder sin förskrivningsrätt i mycket begränsad omfattning, men där den ändå är en del av yrket.
När man beslutar om att reglera detaljhandel med läkemedel måste det ske utan förutfattade meningar om vissa yrkesgrupper. Det är helt fel att särbehandla någon utifrån förskrivningsrätt när det är tillämpning och utövning inom vården som är avgörande för kvantiteten av förskrivningen.
Målsättningen med avmonopoliseringen finns angiven i Dir 2006:136: ?I syfte att åstadkomma effektivisering, bättre tillgänglighet för konsumenterna, prispress samt en säker och ändamålsenlig läkemedelsanvändning skall apoteksmarknaden avregleras?.
Det är viktigt att påpeka att apoteken inte säljer receptförskrivna läkemedel. Det är läkemedelsindustrin som säljer receptbelagda läkemedel till förskrivaren ? i den bästa av världar sker det i samråd med patienten. Apoteken säljer och tillhandahåller i grund och botten två tjänster; distribution av, och kunskapsöverföring om läkemedel. Apoteken säljer receptfria läkemedel. Distribution och tillgänglighet av läkemedel handlar om logistik, och har inget med farmaci att göra.
Alla framgångsrika detaljhandelsföretag är idag organiserade i kedjor; ICA, Walmart, IKEA, och så vidare. Rune Lönngren skapade på sin tid världens största apotekskedjeföretag, Apoteksbolaget AB. Att Apoteket varit framgångsrikt vill jag framför allt tillskriva kedjekonceptet. Alla monopol ger enligt den nationalekonomiska teoribildningen välfärdsförluster. Jag anser att vi fortsatt måste organisera apoteken i kedjor. Frågan är om jättestora kedjor är mer framgångsrika än små? Jag är inte säker på det, men det finns säkert en minsta kritisk massa. För övrigt, vad är effektivitet? Är det vinst per kund, vilket är det viktigaste nyckeltalet för Wahlgrens apotekskedja i USA?
Kommer tillgängligheten att öka i och med omregleringen? Ett ökat antal apotek leder till mindre apotek. Det finns en del som talar för att större apotek är mer kostnadseffektiva att driva än små. I Danmark har de valt att ha fler invånare per apotek än i Sverige, med den motiveringen. Ur ett samhällsperspektiv, miljöaspekter med mera, blir totalkostnaden sannolikt lägre ifall antalet apotek ökar. Vi har längre avstånd mellan apoteken i Sverige än i Danmark. Service och tillgänglighet har alltid ett pris, frågan är hur mycket kunden är villig att betala. Med en apoteksmarginal på 16,4 procent (övriga europeiska länder har en marginal på 20-30 procent) på receptförskrivna läkemedel så finns det inte så stora ekonomiska incitament att driva små apotek, såvida inte övrigt sortiment genererar vinster.
Kommer omregleringen att leda till prispress? Apoteket äger idag inte prissättningen på läkemedel inom förmånen. Det gör LFN i samråd med landstingen. Läkemedel med patentskydd utgör 20 av 23 miljarder kronor för receptbelagda läkemedel. Om man verkligen önskar en prispress, bör prissättningen ske på EU-nivå. Sverige köper 0,7 procent av världsmarknaden av läkemedel. Vi har idag läkemedelsföretag vars börsvärde överstiger Sveriges BNP. Hälften av läkemedlen säljs på den nordamerikanska och japanska marknaden. En viss prispress kan man få på generika som säljs under konkurrens. Stora apotekskedjor/grossister har bättre förutsättningar än små aktörer att förhandla till sig lägre inköpspriser/rabatter från läkemedelsföretagen, vilket ger konkurrensfördelar. Vinster tenderar att beskattas i lågskatteländer.
Kommer omregleringen att leda till en mer ändamålsenlig och säker läkemedelsanvändning? Utfallet tror jag till stor del kommer att bestämmas av den farmacevtiska kompetens som aktörerna anser sig komma att ha råd med på apoteken, och som kommer att finnas tillgänglig att rekrytera. Antalet sökande till lärosätena har minskat oroväckande de senaste åren. Vi kommer att få en farmacevtbrist. I utredningen redovisas inte hur antalet apotekare inom dagens apotekssystem minskat. Märkligt att antalet apotekare på apoteken minskat, samtidigt som till exempel antalet specialistkompetenta läkare ökat inom sjukvården. I de flesta branscher ser man en inflation i utbildningarna. Andra faktorer som här är viktiga är att de som jobbar på apoteken känner stolthet i det de gör, att den disciplin som finns bibehålles, fokusering på det som är viktigt och ett gott och inom givna ramar tillåtande och självkritiskt ledarskap. Utveckling av relevant teknik kommer också att vara en framgångsfaktor.
Utredningens förslag öppnar för nya möjligheter. Jag hoppas att vi kommer att gå mot ett apotekssystem som öppnar för ett ökat professionellt ledarskap och ett belöningssystem för apotekarna som vill driva apotek som återspeglar kundnyttan i stället för att minimera kostnaderna.
I mitt arbete för tekniköverföring vid det federala universitetet i Sao
Paulo, så medverkade jag i november på världshälsoorganisationen WHO:s
folkhälsopanel IGWG:s möte om folkhälsa, innovation och intellektuell
äganderätt. Jag förväntade mig att få lära mig mer om det globala
arbetet för att stödja forskningen kring utvecklingsländernas
sjukdomar, men blev istället chockad. FN:s klimatpanel IPCC tillfrågar forskare och för en förnuftig debatt, men WHO:s arbetsgrupp IGWG verkar drivas av en känslomässig debatt och innehålla inte så lite förakt för de forskare som skapar läkemedel.
Det fanns inga innovatörer representerade vid samtalen och läkemedelsforskarna var förvisade till åskådarplats. Deras platser upptogs istället av aktivister som, förutom att hålla en grälsjuk och oartig ton, var ovilliga att delta i något samtal som inte handlade om hur man skulle ta bort system för intellektuellt ägande eller patent.
Det ser illa ut för de miljoner människor som lider av hiv/ aids, malaria och tuberkulos runt om världen, och som räknar med framsteg i form av nya livsräddande mediciner. Politiker och rockstjärnor säger att vi måste ge fler sjuka tillgång till livsviktiga mediciner, men det är sällan dessa makthavare har tänkt hur man skall göra det utan att se till att de finns belöningar för investeringar i forskning och utveckling.
USA har troligen världens starkaste och mest förutsägbara patentsystem. Därför producerar USA nästan all ny medicinsk innovation i världen. Andra länders erfarenheter pekar också på att det finns ett starkt samband mellan patentens styrka och investeringar i forskning och utveckling.
Kom ihåg Kanada, som under 20 års tid bara tillät att ett nytt läkemedel skyddades av patent i tre års tid (de flesta andra länder ger patent på 20 år). FoU inom läkemedel föll till mindre än fyra procent av försäljningen ? långt under världens medel på 13 procent. 1992 ändrade Kanada sin politik och fram till 2004 steg satsningarna på FoU med mer än 500 procent. Utvecklingsländer har också sett fördelar när de haft ett vettigt patentskydd. Både Jordanien och Colombia reformerade patent- och dataskyddet på 1990-talet och dessa reformer ökade både överförseln av teknik och stärkte stödet för FoU.
Angreppen på läkemedelsinnovationen jag bevittnade i Genève kan till viss del förstås genom att den kraftiga indiska generikalobbyn har ekonomiska motiv, men också genom ideologi då det finns amerikanska och europeiska aktivister som anser att äganderätten är problemet. Denna allians mellan företag och aktivister, mellan profit och idealism, har vunnit insteg i WHO och påverkar regeringar och humanitära organisationer från utvecklingsländer att stödja deras äganderättsfientliga och marknadsfrånvända agenda. Några yttranden vid mötet är belysande:
?Intellektuell egendom har misslyckats i att försäkra tillgång till läkemedel bland de fattigaste, särskilt i Afrika, så den mekanismen måste granskas och modifieras för att svara till våra behov?, sade Ahmed Ogwell som är chef för internationella hälsorelationer vid Kenyas hälsovårdsministerium. Är det samma Afrika där det inte finns några patent på mediciner och där priserna är så låga att generika inte kan konkurrera?
Organisationen Läkare utan gränser hävdade i sin rapport till WHO-processen att ?patent är inte en relevant faktor för att stimulera FoU och föra nya produkter till marknaden?. Fast enbart i fallet med hiv/aids, en av WHO:s ?neglected diseases?, så är alla av de mer än 80 antiretrovirala medicinerna i pipeline utvecklade under patentskydd.
Det här angreppet på patenten används för att hävda att patent höjer priserna på mediciner, och därför bör man inte ha några patent. Det är snarare aktivisterna som har fått det om bakfoten: stöd för en vettig upphovsrättsregim kommer att sänka priserna på läkemedel.
Ett förutsägbart och förnuftigt upprätthållande av intellektuell egendom, och tillgängligheten på anslag till FoU som följer på det finns bara i ett litet antal utvecklade länder, som USA, Schweiz och Storbritannien. Tyvärr råkar det vara mycket dyrt att utveckla läkemedel i dessa länder. Skyddet av patent i Brasilien eller något annat utvecklingsland kommer att sänka kostnaden för att utveckla framgångsrika innovationer därför att en forskare i Sao Paulo inte kostar lika mycket som en forskare i Sverige. Det utökar inte bara försörjningskedjan hos oss i Brasilien, det gör att man kan dra nytta av tidigare oanvända kreativa forskare för att angripa medicinska problem. Det viktigaste man kan göra för att ta itu med tillgångsproblemet är att sänka kostnaderna för att utveckla och tillverka läkemedel. Det sänker kostnaderna för patienterna på riktigt.
Svensk översättning: Waldemar Ingdahl, vd Eudoxa
Hon är inte blygsam, Ann-Charlotte Beckman. När hon får frågan om hon vill ställa upp på en intervju svarar hon ?självklart, jag ser det som en välinvesterad timma för att nå ut till er målgrupp?. Under själva intervjun blir det än mer uppenbart att Ann-Charlotte Beckman är en säljare. Svaren kommer snabbt och utan tvekan. Ord och fraser som ?Netdoktors själ?, ?folkbildning?, ?hjälpa människor? och ?vi ska vara en brygga mellan patient och läkare? kryddar snart sagt varje mening.
? Netdoktor har inget berättigande om det inte vore för att vi gör ett väldigt viktigt jobb, säger hon.
Över femtio procent av de svenska internetanvändarna använder nätet till att söka information om hälsa enligt forskningsinstitutet World internet institute. Och läsarna är ett attraktivt byte för framförallt läkemedelsindustrin. I Sverige finns det idag ett par stora hälsoportaler, men Netdoktor är den enda i toppen som är helt kommersiell. Med sina 350 000 unika besökare per månad är de också en konkurrent att räkna med för landstingens olika informationssatsningar som till exempel Sjukvårdsrådgivningen och Vårdguiden.
? Det som skiljer oss från de andra är att vi redan från början haft stort fokus på våra communities, eller mötesplatser som vi också kallar dem, där patienter pratar med varandra och kan fråga våra experter. De är oerhört populära och vår stora styrka, säger Ann-Charlotte Beckman.
Historien om Netdoktor börjar i Danmark 1997. Den danska läkaren Carl Brandt gjorde en studie på en grupp patienter som fick diagnosen kronisk obstruktiv lungsjukdom, KOL. Till hälften av patienterna sa han att de drabbats av just KOL, den andra hälften fick istället diagnosen rökarlunga. Alla patienter fick också uppmaningen att sluta röka. Vid en uppföljning ett år senare visade det sig att de patienter som fått diagnosen rökarlunga hade slutat röka i dubbelt så stor utsträckning som de som fått veta att de drabbats av kronisk obstruktiv lungsjukdom.
? Han insåg då vilken stor roll språket spelar i kontakten med patienter, och han förstod också att det fanns ett stort informationsbehov. Så föddes Netdoktors affärsidé, och den är densamma idag.
Den svenska redaktionen på Netdoktor startade 1999 och Ann-Charlotte Beckman blev anställd som projektledare 2001. Efter mindre än ett år blev hon erbjuden att helt ta över verksamheten i Sverige och dagens version av Netdoktor startade i december 2002.
Fem år senare är företaget på flera sätt på väg in i den svenska sjukvården. Tillsammans med Karolinska institutet snickrar de till exempel på ett internetbaserat KBT-behandlingsprogram för lätt nedstämdhet.
? Sjukvården vill och kan ta emot de som lider av svårare depressioner som kräver läkemedel och behandling. Men det är väldigt många människor som lider av lättare nedstämdhet och där har man i forskning sett att KBT-program kan hjälpa. Får vi fram ett sådant program tillsammans med Karolinska så är tanken också att de ska kunna slussa vissa patienter vidare till oss.
? Det här är ju något av ett genombrott för oss, vi märker nu att inställningen till oss börjar bli lite öppnare och man ser oss som en förtroendeingivande part.
Hur ett sådant behandlingsprogram ska finansieras är inte klart ännu, men förmodligen kommer det bli patienten själv som får betala.
En annan trend inom sjukvården som Ann-Charlotte Beckman tycker sig kunna se är den ständigt ökande patientmakten.
? Patientmakten handlar inte bara om rättigheter längre. Det krävs också mer och mer av patienterna att de ska ta eget ansvar. Om du drabbats av cancer så ska du själv ta ställning till om du ska behandlas med strålning, tabletter eller operation. Och det är klart att det ökar informationssuget ännu mer, och det är väldigt uppskattat när du som patient kan få svar på dina frågor från en av Sveriges ledande experter som du ofta får på våra mötesplatser.
Det är med en påtaglig självsäkerhet som Ann-Charlotte Beckman berättar om sina projekt. Och när hon berättar om sin egen historia är det inte svårt att finna åtminstone en del av förklaringen där. Hon började sin karriär som sjuksköterska, inspirerad av mamman som hade samma yrke. Men efter en kort tid som sjuksköterska märkte hon att det inte passade henne att ha landstinget som arbetsgivare. Istället ställde hon in siktet på läkemedelsindustrin. Bara för att få kalla handen. Att vara sjuksyster var inte en profil som passade 80-talets läkemedelsföretag. Men Ann-Charlotte Beckman är inte en person som man avfärdar.
? Då började jag sälja annonser för telefonkatalogen bara för att visa att jag visst kunde sälja saker. Efter ett år kunde jag sedan visa upp dokumenterad säljerfarenhet och fick jobb som läkemedelskonsulent på Bristol Myers Squibb.
Och därmed tog också karriären inom läkemedelsindustrin fart. Under åren som gick såg hon också till att vidareutbilda sig inom ekonomi och marknadsföring och i mitten av 1990-talet sökte hon jobb hos Pfizer.
? Han som anställde mig på Pfizer sa att han nog hade en produkt på ingång som skulle passa mig perfekt. Det var impotensläkemedlet Viagra.
? Jag hade inte hört talas om det då, men jag förstod att det här var en produkt med en otrolig potential där det verkligen handlade om att bryta ny mark.
Hon insåg snart att den största utmaningen skulle bli att nå de presumtiva patienterna. Eftersom impotens var ett problem som man inte hade kunnat behandla med läkemedel tidigare så gällde det att göra patienterna uppmärksamma på att de borde söka hjälp. Lösningen såg Ann-Charlotte Beckman på internet.
? Vi skapade då impotenslinjen. Internet hade inte hunnit bli särskilt stort 1998, och att som läkemedelsföretag arbeta med att nå patienter direkt var också nytt. Tidigare vände man sig bara till läkaren, men här kände vi ett stort behov av att få med patienten.
? Jag jobbade stenhårt på Pfizer för att driva igenom detta att överhuvudtaget informera allmänheten. Nu kan man konstatera att det här har blivit det normala sättet att marknadsföra ett läkemedel.
Efter en lyckad marknadsföring av Viagra och mammaledighet var det dags för Ann-Charlotte Beckman att göra någonting helt nytt. Trots luckrativa jobberbjudanden från olika läkemedelsföretag valde hon att tacka ja till det oansenliga projektledarjobbet på Netdoktor som då befann sig i en rejäl svacka efter it-eran.
Även om Netdoktor i dag börjar bli en aktör som fler och fler räknar med, så är det inte oproblematiskt att vara ett kommersiellt internetföretag i vårdsektorn. Intressena är många och Ann-Charlotte Beckman är mycket mån om att marknadsföra sig som en oberoende aktör. Enligt henne är det oberoendet som gör Netdoktor till en trovärdig aktör som patienter känner att de kan lita på. Samtidigt finansieras sidan nästan helt av intäkter från läkemedelsindustrin, och flera av mötesplatserna är sponsrade. En av mötesplatserna på sidan handlar till exempel om hur du kan skydda dig mot livmoderhalscancer. Väl inne på mötesplatsen möts besökarna av stora reklambanners för Sanofi-Pasteur MSD:s hpv-vaccin Gardasil, och hela sidans meny är färgsatt i samma färger som loggan för Gardasil.
? Det här är hela tiden en gränsdragning, men vi ser inga problem med vår affärsmodell. När det gäller till exempel mötesplatsen för livmodershalscancer så är avtalet med Sanofi Pasteur mycket tydligt. De äger all reklamplats, men de har ingen påverkan på det redaktionella materialet. Våra experter som svarar på frågor där är helt självständiga.
Var det ett affärsmässigt eller ett redaktionellt val att starta en mötesplats om livmoderhalscancervaccin?
? Det var ju en kombination. I det här fallet var det jag som kontaktade företaget och frågade om de ville vara med och sponsra eftersom jag såg att ämnet var intressant och att det fanns ett informationssug.
En annan kritik som ibland hörs är att all information om hälsa på internet bidrar till medikaliseringen i samhället och att folk blir sjukare, inte friskare, av all information. Men Ann-Charlotte Beckman har som sagt svar på det mesta. Och här är svaret att de tillsammans med infektionsläkaren Sven Britton, som för ett par år sedan öppet började prata om sin hypokondri, håller på att undersöka möjligheterna för ett community där patienter med hypokondri kan få hjälp. Förhoppningen är att de ska få finansiering från landstingen med argumentet att hypokondriska patienter är dyra för vården.
Om alla dina olika visioner blir verklighet kommer ni bli finansierade av läkemedelsindustri, patienter och landsting?
? Ja, så ser jag det. Ju bredare finansieringsmodell vi har, desto starkare är vårt oberoende. Och det ger ju en långsiktig överlevnad för företaget också.
Enligt rapporten Öppna sår i den globala politiken från Forum Syd, svenska biståndsorganisationer i samverkan, räcker det inte att TRIPS är ganska flexibelt skrivet. För att tredje världen ska kunna utnyttja flexibiliteten måste de få både politiskt och ekonomiskt stöd från västvärldens regeringar. Helst också uppmuntran att införa lika restriktiva patentlagar som i Indien.
Idag finns inget sådant stöd. USA, med världens största läkemedelsindustri, förhandlar till och med bort undantagen i sina handelsavtal med tredje världen, något som kallas för TRIPS Plus.
? Läkemedelsindustrin säger att de känner sig hotade av att kopior kan leta sig från tredje världen till väst. Men var är proportionerna? Hur många kommer annars att dö i Afrika, Asien och Sydamerika? säger Maud Johansson, chef för globala utvecklingsfrågor på Forum Syd.
Schweiziska Novartis, som arbetar för effektiva patentsystem, tycker att läkemedelsbistånd och privatoffentliga initiativ är en bättre lösning på tredje världens problem. I Forum Syds rapport står det att sådana projekt gör stor nytta i världens fattigaste länder. Men också att projekten är förhållandevis få.
Som gott exempel beskrivs hur Världshälsoorganisationen, WHO, är på väg att utrota hud- och nervsjukdomen lepra med hjälp av medicin som schweiziska Novartis donerar sedan 1995. Företaget forskar också på de försummade epidemierna tuberkulos, malaria och denguefeber för att år 2013 kunna skänka färdiga mediciner till de drabbade.
? Sådana privata initiativ ska verkligen uppmuntras. Men företag kan inte fungera som enda mekanism för att öka läkemedelstillgången i tredje världen. Då blir det fullkomligt godtyckligt. Det behövs en stabil bas av offentlig forskning och finansiering, säger Maud Johansson.
År 2005 införde nästan alla länder i tredje världen läkemedelspatent utifrån de krav som Världshandelsorganisationen, WTO, ställer i sitt regelverk för immaterialrätt, TRIPS. Då hade det gått tio år sedan regelverket skapades i samband med att WTO bildades och tidsfristen för världens fattiga länder hade gått ut. De länder som inte hade infört de nya patentlagarna då, fick inte vara med i WTO. Sedan dess har patentlagstiftningen fått mycket kritik, inte minst för dess påverkan på fattiga länders möjlighet att få tillgång till billiga kopior på dyra patenterade läkemedel. Kritiken har bemötts med ett antal undantagsregler som ska gälla för fattiga länder. Men nu växer kritiken också mot dem.
– Många trodde att när tredje världen införde patentlagar enligt TRIPS skulle de ta fram mediciner mot sina sjukdomar. Men företag i tredje världen vill också tjäna pengar, så de tar fram mediciner för rika länder, säger Emilie Anér.
Hon utreder vilken påverkan TRIPS har på läkemedelstillgången i fattiga länder för Kommerskollegium som snart ska lämna över en rapport till regeringen. Hon utvärderar speciellt de två undantag i TRIPS som ska underlätta för fattiga länder. Det första undantaget tillåter regeringarna i tredje världen att vid behov tillverka kopior mot patentinnehavarens vilja. Idag är det fem länder som använder sig av det här undantaget för att tillverka billiga hiv-mediciner.
Det andra undantaget gäller för de länder som inte har möjlighet till någon egen läkemedelstillverkning. För deras skull finns det ytterligare en ändring i TRIPS från 2003 som ger dessa länder möjlighet att under strikta former importera kopior från en utländsk tillverkare trots att det egentligen finns ett patent. Men Emilie Anér är inte särskilt optimistisk nu när Rwanda, som första land, ska försöka använda sig av den ändringen.
– Det är tyvärr osannolikt att det fungerar. Ett enda fattigt land är ingen attraktiv marknad för en utländsk tillverkare. Och en enda tillverkare ger ingen prispress, så hur får Rwanda råd med importen? Någon måste betala tredje världens mediciner. Men vem? säger hon.
I rapporten till regeringen kommer Kommerskollegium att skriva att det ändå finns anledning att ha ändringen. Om inte annat har den ett symboliskt värde.
Bristen på forskning är särskilt tydlig för tuberkulos, där medicinerna inte har utvecklats på 30 år. Trots att mer än en tredjedel av världens befolkning är smittad vore en ny medicin olönsam. De drabbade har inte råd att betala för den.
I Indien har TRIPS-avtalet och dess undantag lett till stora konflikter mellan läkemedelsindustrin och regeringen. För att de indiska företagen ska kunna fortsätta leverera kopior trots TRIPS krävs det att företagen inte fått patent på läkemedlet i Indien. Därför ställer den indiska patentlagen extra höga krav på uppfinningshöjd hos nya mediciner. Det får inte vara mindre förändringar av redan kända ämnen. Indiska patentverket kan därför avslå många patentansökningar till förmån för kopiorna och folkhälsan.
År 2001 pressade indiska kopior ned priset på hivmediciner från 70 000 kronor per patient och år till 2 000 kronor. Idag hindrar TRIPS mycket av den sortens prispress. Värst är det med nya hivmediciner, som är upp till 50 gånger dyrare än de gamla. De indiska läkemedelsföretagen satsar inte på att kopiera dem eftersom patentverket inte har hunnit besluta om patent, vilket genast skulle stoppa produktionen.
Den tvist som sedan länge pågår mellan Novartis och Indien beror till stora delar på att Indien håller hårt på den rätt som TRIPS ger varje regering att skydda folkhälsan. När indiska patentlagen för läkemedel trädde i kraft i april 2005 låg 10 000 ansökningar från 1995 och framåt och väntade på godkännande. Där ibland Novartis ansökan för cancerläkemedlet Glivec, som är ett av 2000-talets verkliga genombrott.
Indiska patentverket gav Novartis avslag. Och Novartis svarade med att stämma indiska regeringen och hävda att det extra höga kravet inte är förenligt med TRIPS. Förra året dömde Högsta domstolen i Indien till regeringens fördel och patentlagen står orörd, till stor glädje för organisationen Läkare utan gränser. Hade lagen ändrats befarade de att patentverkets växande hög med ansökningar skulle leda till idel godkända patent. I så fall skulle tredje världen drabbas av en prischock.
Men Carrie Scot, mediekontakt inom globala frågor på Novartis huvudkontor i Basel, tycker inte att ineffektiva patentlagar i Indien är någon bra lösning på tredje världens problem.
– Novartis arbetar för effektiva patentsystem. Annars finns det inget som uppmuntrar till att uppfinna nästa Glivec, säger hon.
Nu kräver Novartis en opartisk omprövning av sin patentansökan. Dessutom trycker företaget på med miljardbelopp.
– Vi har berättat för den indiska regeringen att vi stoppar våra planer på att bygga flera anläggningar i indiska städer om patent inte respekteras. Då flyttar vi våra investeringar till länder som vi har patent i, till exempel Kina eller Ryssland, säger Carrie Scot.
Som sista utväg kan Novartis be schweiziska regeringen att lyfta tvisten till WTO. Sedan Novartis patentansökan avslogs i januari 2006 står det alla indiska företag fritt att tillverka och sälja Glivec-kopior. Idag finns det omkring sex tillverkare och priset ligger runt 1 400 kronor per månad. Men det är så mycket som fyra till fem gånger en vanlig indisk månadslön.
Diskussionerna kring TRIPS och dess påverkan på den globala läkemedelsindustrin och folkhälsan spetsas till ytterligare av att de fattiga länderna nu dessutom börjar utmana västvärldens patent. Förra året sökte indiska Sun Pharma godkänt för att sälja sin Glivec-kopia i USA. Novartis kunde visa att patentskyddet fortfarande gäller, men när det går ut försvinner stora inkomster. Glivec ligger tvåa på Novartis tio-i-topp och säljer för mer än 17 miljarder kronor om året. En lockande marknad för Indiens snabbt växande läkemedelsindustri.
Luften är hög och klar i västra Himalaya. På vägen längs floden rusar vår grönglänsande hyrjeep fram, sporrad av höga förväntningar och glad Ladakhi-pop.
? Vår regering vill ha modern västerländsk sjukvård men den är dyr och resurserna räcker inte till landsbygden, säger Rigzin Wangtak.
Rigzin Wangtak tillhör en liten organisation av så kallade amchis, läkare utbildade i den tibetanska naturmedicintraditionen Sowa rigpa. Med hjälp av internationellt bistånd har hans organisation flera gånger kunnat sätta upp tillfälliga kliniker för att bistå människorna i de avlägsna bergsbyarna med hälsorådgivning och mediciner.
Ladakh kallas ibland för ?lilla Tibet?. Områdena skiljs idag av den indisk-kinesiska gränsen men under hundratals år stod de mycket nära varandra och utvecklade nästan identiska kulturer.
Kunskap som gått i arv i generationer och ett helt livs träning har gjort Wangtaks fingertoppar känsliga. Bara en kort stund efter att vi anlänt till byn Shang förvandlas ett gammalt växthus till en klinik där han tar emot patienter. Hans främsta hjälpmedel är pulsdiagnostik. Fyra fingrar stryker och pressar över handledens pulsåder. Några kompletterande frågor eller råd och patienten kan fortsätta till nästa bord för att hämta sina örtpiller.
En av besökarna är 37-åriga Rinchen, som har problem med återkommande huvudvärk.
? Det känns säkrare med amchi-medicin, säger hon. Den ger inte lika mycket biverkningar, och dessutom är den mycket billigare.
I Ladakh finns idag två medicinsystem att välja på, Sowa rigpa och modern västerländsk medicin. När den moderna medicinen introducerades för 30-40 år sedan var det en stor politisk framgång. Samtidigt blev den ett hot mot amchi-läkarna eftersom regeringen inte gav några medel till den traditionella medicinen.
Att befolkningen vill ha kvar sina traditionella doktorer är tydligt. Efter upprepade krav finns numer en amchi-läkare anställd på det statliga sjukhuset i Leh, den största staden i Ladakh. Kön av besökare är alltid lång utanför hans mottagning. När jag träffar amchin Tsering Phuntsog talar han om ömsesidig respekt mellan traditionell och modern medicin.
? Målet är patientens goda hälsa. Om jag inte når resultat skickar jag patienten vidare till en annan avdelning, säger han.
I Tibet ser relationen mellan olika medicinsystem annorlunda ut än i Indien. Sedan Kina invaderade landet 1950 har många av de gamla kulturtraditionerna förbjudits, dock inte Sowa rigpan. Den praktiseras idag parallellt med både modern och traditionell kinesisk medicin. Många väljer också fortfarande att gå till amchi-läkarna, delvis på grund av att de inte kan göra sig förstådda hos de kinesiska läkarna. En statlig sjukförsäkring ersätter en betydande del av sjukvårdskostnaderna, oberoende av vilken läkare man väljer.
Den svenske exiltibetanen och läkaren Tashi Wangyal följer utvecklingen i tibetansk sjukvård. Han är försiktigt positiv till situationen idag men orolig för framtiden.
? Den traditionella medicinen har stagnerat. För att inte dö ut måste kunskapen förnyas och anpassas till dagens förutsättningar. Men då krävs pengar och välutbildade läkare som tillåts forska och experimentera. De förutsättningarna är begränsade i Tibet idag, säger han.
Winston Wu är en 36-årig psykiater, som tillsammans med två kollegor 2001 startade Giant Med-Pharma Services, ett CRO-företag inom klinisk prövning. Wu är en typisk entreprenör, ständigt på språng in i bilen med dator och med mobilen ringande. Företaget har idag drygt 50 anställda och är enligt doktor Habu störst i landet när det gäller prövningar av psykofarmaka. Konkurrenter är, enligt Wu, Quintiles med 50 anställda i Kina, Covane, Icon och PDP med cirka 10 var. Det är lätt att få patienter, eftersom deltagandet är ett sätt för dessa att få behandling. Centralt för företaget är dess databas, med alla patientdata inklusive fotografier och olika sjukhus styrkor och svagheter. Det förekommer även att patienter genom ersättningar utvecklas till ?yrkesverksamma? patienter. Regeringen har därför föreslagit ett obligatoriskt tremånaders uppehåll för patienterna mellan prövningarna.
Bejing Institute for Neuroscience tillhör Peking Medical University, ett av tre kinesiska toppuniversitet inom medicinsk forskning. Institutet är ett nationellt Center of excellence och dess chef, professor Xu Quinyuang, har doktorerat på KI. Han har idag fortfarande samarbete med bland annat professor Thomas Hökfelt. En post-doc pendlar mellan KI och Peking för att upprätthålla forskningssamarbetet, som främst avser peptiden galanins effekter på olika hjärnfunktioner. Eftersom peptiden inte passerar blod-hjärnbarriären, försöker man skapa en lågmolekylär agonist. Målet är att hitta läkemedel mot depression, epilepsi, ADHD och Alzheimer. Forskningen vid institutet är även inriktad på experimentell genterapi vid Parkinsons sjukdom, neural reparation, regeneration med hjälp av stamceller samt stroke. Utrustningen är av västerländsk toppkvalité med ett stort antal masspektrometrar, elektronmikroskop, separationsutrustning, rum för cellodling, försöksdjur samt besöksrum för patientundersökningar.
I en närliggande byggnad ligger School of Biochemical and Pharmaceutical Sciences, som startade 2005. Forskning bedrivs inom kemoprevention, onkologi, trombolys, osteoporos och användningen av nanopartiklar vid cancerterapi. Dess forskningsfilosofi förklarades vid mitt besök av dess chef, professor Shi-Qi Peng, att täcka hela kedjan från molekyl till heldjur. Det innebar att man anställde kemister, som fick lära sig farmakologi respektive farmakologer som fick läsa in avancerad kemi. Bakgrunden ansågs underordnad.
Kinas biomedicinska forskning har resulterat i ett antal originalpreparat. Genedicide är ett nytt antisensläkemedel mot cancer som finns på marknaden och som påstås visa bättre effekt än strålning vid flera cancerformer. NBP, som är en förkortning av En bi pu, är ett läkemedel som innehåller butylphtalid, en modifiering av apegenin från Apium graveolens. Produkten har i fas III-studier visat effekt mot stroke och är utlicensierat till ett amerikanskt företag för internationell marknadsföring. ABC-kräm är ett nytt läkemedel mot psoriasis som bygger på monoklonala antikroppar. Vacciner mot HIV och SARS är långt gångna och ett kombinerat vaccin mot hepatit A och B har godkänts. Det senare (Bileave) kommer ta upp kampen med GSK:s Twinread genom sitt lägre pris. Totalt har ett dussintal kinesiska originalsubstanser lanserats och cirka 150 egna läkemedelskandidater befinner sig i prekliniska eller kliniska prövningar.
Kinesisk läkemedelsforskning har hitintills i stort varit knuten till universitet och statliga forskningsinstitut. Hemvändande forskare från framför allt västerlandet, så kallade Hai Gui, engagerar sig i växande utsträckning i privata forskningsbolag. Dessa hämmas dock fortfarande av bristen på en effektiv kapitalmarknad, vilken bromsat initial finansiering.
Att ta fram ett nytt läkemedel är både dyrt och tidskrävande och för varje ny substans som når marknaden har uppemot 10 000 substanser testats och förkastats längs vägen.
Mikrodosering, eller ?fas 0? som det också kallas, är en relativt ny teknik som ännu inte har slagit igenom fullt ut inom läkemedelsindustrin. Om tekniken håller vad den lovar kan den leda till att forskarna snabbare kan gå från djurförsök till humanstudier.
? Man räknar med att kunna ge nya substanser till människor cirka ett år tidigare än vid traditionell läkemedelsutveckling, säger Sören Mattsson, professor i medicinsk strålningsfysik vid Universitetssjukhuset MAS i Malmö.
En mikrodos definieras som en hundradel av den tänkta behandlingsdosen eller max 100 mikrogram.
? Vi använder homeopatiska mängder av det aktiva ämnet. Koncentrationen blir så låg att det inte påverkar människokroppen, säger Sören Mattsson.
Men genom att radioaktivt märka en kolmolekyl i substansen är det möjligt att se både hur den fördelar sig i kroppen och dess farmakokinetik, det vill säga hur substansen tas upp och utsöndras av kroppen.
? Genom att vi använder så låga doser av det aktiva ämnet samtidigt som det blir oerhört lite radioaktivitet finns inte de etiska problem med att ge detta till människor som finns vid högre doser, säger Sören Mattsson.
Därför går det att använda tekniken på människor redan efter relativt få initiala djurförsök. Både det europeiska läkemedelsverket, EMEA och det amerikanska, FDA, har godkänt metoden.
Vid traditionell läkemedelsutveckling ägnas mycket tid att studera potentiella substanser i djurförsök både för att undersöka toxikologi, farmakokinetik och effekt. Men djur är inte människor och ofta faller substanserna ifrån när det senare visar sig att de inte beter sig på samma sätt i människor.
Den stora vinsten med att kunna ge nya substanser till människa tidigt i utvecklingsprocessen är därför att kunna sortera bort de substanser som inte beter sig önskvärt i människor. På så vis sparas tid, resurser och många försöksdjur.
Men det finns också en omvänd aspekt.
? Det kan finnas substanser som sorteras bort redan i djurförsöken som skulle ha fungerat jättebra i människor och då går ju mänskligheten miste om dem, säger Sören Mattsson.
Han ser en framtid där gamla arkiv med prekliniskt bortsorterade substanser kan gås igenom med den nya tekniken och nya läkemedel kan hittas.
? Dessa substanser har ju inte kommit till utan någon tanke. Och bara genom att gå igenom de arkiven kan man hitta intressanta molekyler, säger han.
Mikrodosering kan användas både för att se hur en substans fördelar sig i kroppen och för att undersöka dess farmakokinetik. Men inte samtidigt. De två analyserna kräver helt olika tekniker.
För att se hur substansen fördelar sig i kroppen måste den märkas med kol-11 och sedan följas med en PET-kamera. Kol-11 har en halveringstid på bara 20 minuter vilket gör att den radioaktiva märkningen av substansen måste göras på plats och sedan går det att mäta i cirka en timme innan det mesta av strålning har avklingat.
Farmakokinetiken studeras istället genom att märka substansen med den mycket mer stabila isotopen kol-14. Blodprov, urinprov och avföringsprov samlas sedan under en tid efter administreringen. Tiden som prover måste samlas avgörs av den undersökta substansens biologiska halveringstid och kan röra sig om allt ifrån några timmar till flera dagar. Proverna bearbetas sedan och analyseras med hjälp av accelerator-mass-spektrometri, AMS. Tekniken är densamma som när arkeologiska fynd åldersbestäms. Genom att följa mängden substans i blod, urin och avföring över tid kan en mängd farmakokinetiska parametrar bestämmas och det är möjligt att se hur substansen beter sig i kroppen.
? De båda metoderna PET och AMS kompletterar varandra, men vi har ännu inte förstått helt hur vi maximalt ska utnyttja dem för att få ut så mycket information som möjligt, säger Sören Mattsson.
På Geobiosfärscentrum vid Lunds universitet finns en av Sveriges två kol-14 accelerator-mass-spektrometrar i en egen byggnad. Den andra finns vid Uppsala universitet. Men det är framför allt den i Lund som används för att analysera de farmakokinetiska resultaten av mikrodosering. Ansvarig för de biomedicinska tillämpningarna vid acceleratorn är Kristina Stenström, docent i kärnfysik vid Fysikum, Lunds universitet.
? Det finns ett 50-tal sådana här acceleratorer i världen, men endast en handfull används vid biomedicinska frågeställningar. Istället används de främst inom arkeologin, säger Kristina Stenström.
Anledningen till att tekniken med mikrodosering ännu inte slagit igenom fullt ut inom läkemedelsindustrin är att det fortfarande finns en del frågetecken kring den. Det främsta handlar om farmakokinetiken vid så låga doser som vid mikrodosering verkligen är densamma som vid terapeutiska doser. Vissa läkemedel binder till olika mättningsbara system i kroppen vilket gör att deras kinetik inte är linjär, det vill säga att den förändras vid olika doser.
Hösten 2006 kom den första studien som skulle bevisa att mikrodosering kan förutsäga farmakokinetiken. Fem särskilt problematiska läkemedelssubstanser hade valts ut och testats både med mikrodosering och i vanliga doser. För tre av dem, diazepam, midazolam och forskningssubstansen ZK253 kunde forskarna visa en god överensstämmelse mellan resultaten för mikrodoser och vanliga doser. För warfarin, som har en känd icke-linjär farmakokinetik, kunde vissa parametrar bestämmas korrekt, medan andra blev fel sannolikt på grund av kraftig vävnadsbindning av mikrodosen. För den femte substansen, erytromycin, var biotillgängligheten så låg att den orala mikrodosen inte gick att detektera i proverna.
? För de substanser som binds upp och därför har en icke-linjär kinetik kanske metoden visar sig vara olämplig. Men de allra flesta substanser som vi använder idag har ändå en linjär kinetik, säger Sören Mattsson.
? Och sedan gäller det ju att väga de nackdelarna mot nackdelarna med dagens metod. Frågan är om det är bättre att gå ifrån djur till människa än att gå ifrån människa med låg koncentration till människa med hög koncentration, säger han.
Kristina Stenström och Sören Mattsson ansvarar för Sveriges del i ett projekt som ingår i en EU-satsning som omfattar fem länder för att utvärdera metoden, kallat EUMAPP. Projektet går ut på att göra ett liknande försök med sju andra substanser med känd, och besvärlig, farmakokinetik. Resultatet kommer att presenteras under 2008.
? Vår roll i projektet är i första hand att visa att den relativt lilla, moderna, accelerator vi har i Lund ger lika bra resultat som de riktigt stora acceleratorerna. Först när det är visat kommer nog läkemedelsföretagen bli intresserade av att investera i tekniken, säger Kristina Stenström.
Och intresset för mikrodosering inom läkemedelsindustrin är ännu varierande mellan de olika företagen. Vissa säger sig inte ha använt metoden alls, men flera företag har mikrodosering som prioriterat område. Ännu är det främst tekniken med PET-kamera som används inom områdena psykiatri och neurologi för att tidigt klarlägga i vilken utsträckning en ny substans tar sig in i hjärnan.
? Glaxosmithkline har gjort den största investeringen i ett PET- och MRI-center som något läkemedelsföretag någonsin har gjort. Det innebär att det ses som ett mycket viktigt område säger Mats Bergström, chef för biologi och onkologi vid PET- och MRI-centret på Glaxosmithkline i London, Storbritannien.
Han är en pionjär inom området och var med om att lägga grunden till det förenklade regelverk som gäller för mikrodosering inom EU som gör det möjligt att ge mikrodoserna till människor så tidigt.
? Jag tror att regelrätta fas 0-studier kommer att växa i betydelse i framtiden, men det finns fortfarande ett antal hinder kvar att ta sig över, säger han.
Han berättar också att Glaxosmithkline har köpt in två stycken acceleratorer och utvecklar tekniken för framtiden.
Också Astrazeneca i Södertälje har en väl utvecklad PET-verksamhet, men har ännu inte investerat i någon accelerator.
? Vi har diskuterat att göra farmakokinetiska mikrodosstudier några gånger, men då har det höjts kritiska röster kring vad det skulle säga om substansen har en icke-linjär kinetik, säger Gunilla Ekström, projektledare inom smärtområdet på Astrazeneca med stor erfarenhet av mikrodosering med PET-kamera.
Mikrodoseringens framtid som metod vid läkemedelsutveckling hänger alltså mycket på vad Kristina Stenström och Sören Mattsson och deras kollegor inom EU kommer fram till.
? Får de det att fungera och kan visa att metoden har ett prediktivt värde är jag övertygad om att den kommer att få en stor användning, säger Gunilla Ekström.
I en nyligen presenterad undersökning fick svenska läkare ta ställning till om de kan tänka sig att förskriva dödliga doser läkemedel till en patient som är terminalt sjuk och lider svårt. Patienten förutsattes vara kapabel att själv fatta beslutet. Enkäten skickades ut till 1 200 läkare och av de svarande kunde en tredjedel tänka sig att förskriva letala doser läkemedel under de givna förutsättningarna. En fjärdedel var tveksamma och 39 procent var emot.
? Läkare och sjuksköterskor är restriktiva om man jämför med övriga befolkningen. Ungefär 80 procent av svenskarna är för dödshjälp enligt en undersökning som tidigare genomförts av SIFO, säger Rurik Löfmark, överläkare och docent i medicinsk etik vid Karolinska institutet och en av forskarna bakom studien.
Den fråga som läkarna fick ta ställning till gäller så kallat läkarassisterat självmord, det vill säga att läkaren förskriver letala doser läkemedel men patienten själv intar substansen.
I delstaten Oregon i USA är detta tilllåtet. En särskild barbiturat i tablettform används. Ett antal kriterier måste vara uppfyllda. Bland annat ska patienten vara klar, redig och själv kapabel att fatta beslut. Förskrivningen av de letala doserna måste också föregås av att ytterligare en läkare konsulterats. Enligt Rurik Löfmark är det få personer i Oregon som utnyttjar rätten till läkarassisterat självmord.
Också i Schweiz är läkarassisterat självmord tillåtet och där kan även utländska medborgare få tillgång till detta.
I Holland och Belgien är aktiv dödshjälp tillåten. Läkare injicerar då vanligtvis morfin i kombination med andningsdeprimerande medel. Metoden anses säkrare än läkarassisterat självmord.
? I Oregon har det hänt att patienter kräkts upp läkemedlet, och till och med vaknat upp efter ett par dagar eftersom inte rätt dos använts, berättar Rurik Löfmark.
När läkare själva bedömt att patienten skulle velat dö och därför överdoserat kallas det för barmhärtighetsmord. Det handlar då om patienter som inte själva kunnat ta ställning.
? Vi har i en undersökning sett att det förekommit sådana avsikter även i Sverige. Men det visade sig också att de doser och de läkemedel som läkarna givit inte varit letala även om de själva trodde det, säger Rurik Löfmark.
Han påpekar att det är svårare att döda en människa genom överdosering än vad många kanske tror.
? I Belgien hade de ett antal fall där läkarna hade försökt att ta livet av svårt sjuka patienter, men det visade sig att de inte hade använt rätt läkemedel. Patienterna dog, men förmodligen för att de var terminalt sjuka och inte på grund av de överdoserade preparaten.
Tror du att dödshjälp kommer att tillåtas i Sverige?
? Ja, utvecklingen i västvärlden har varit att det långsamt blir tillåtet i fler och fler länder. Jag kan mycket väl tänka mig att den möjligheten finns i Sverige om tjugo år.
Bland många läkare finns ett motstånd mot eutanasi. Med tanke på att det sannolikt är läkarna som utför dödshjälpen talar väl det mot att eutanasi så småningom tillåts?
? I Holland och Belgien behöver inte läkarna ställa upp på att genomföra dödshjälp och så skulle det bli även i Sverige. Då säger en del att det finns inga läkare som skulle ställa upp på att ge dödshjälp, men det verkar vara fel.
Skulle du själv kunna tänka dig att förskriva dödlig dos läkemedel till en patient som är terminalt sjuk och lider svårt?
? Det är först när man sitter med en patient som man kan ta ställning till den frågan. Jag vet inte säkert hur jag skulle göra. Men läkare som sätter principen om patientens självbestämmande högt kan nog tänka sig att hjälpa till med denna form av dödshjälp.
Idag dör 250 människor i Sverige. För ungefär 50 kommer döden snabbt. De allra flesta möter den i ett långsammare tempo. Hur deras sista tid i livet varit beror bland annat på den palliativa vården.
? Då hänger det på var de dör, om de får effektiv smärtlindring, hjälp mot andnöden, hjälp mot ångest, tillräckligt med vätska och näring och slipper de inte helt ovanliga liggsåren, konstaterade centerpartisten Lennart Levi i en riksdagsdebatt förra året, med anledning av att Socialstyrelsen kommit med en rapport om vården i livets slutskede.
Slutsatsen efter att ha läst den är att trots att mycket hänt, till det bättre, sedan sekelskiftet så är bostadsort fortfarande avgörande för vilken vård döende får.
Många, oftast äldre, har en stillsam och relativt symtomfri sista tid där vården i livets slutskede borde vara en naturlig fortsättning på den vård de fått tidigare.
? Men trots att de flesta patienter som kommer till sjukhem är skröpliga och så småningom dör finns förvånansvärt lite förberedelser för att göra den sista tiden så lindrig som möjlig, säger Carl-Johan Fürst, onkolog och ordförande i Nationella rådet för palliativ vård som vill utveckla och visa på behovet av en bra vård när botande behandlingar inte längre har effekt.
? Min erfarenhet är till exempel att många sjukhem inte har ett akutläkemedelsförråd anpassat till symtomlindring i livets slutskede. Besöker jag ett sjukhem och säger att den här patienten behöver Robinol för sitt rosslande är det inte ovanligt att personalen inte hört talas om den behandlingen, säger Carl-Johan Fürst.
Skräckscenariot är patienter som kommer från ett äldreboende in till akuten och dör där istället för att få avsluta sitt liv lugnt och stilla där de bor. Att det inte är en helt ovanlig avslutning på livet beror på att personalen är otrygg och ofta saknar tid och kompetens att ta hand om oroliga anhöriga som är rädda att inte allt som kan göras också görs.
? Har man personal som är utbildad i palliativ omvårdnad kan de hjälpa de anhöriga inse att det inte är någon bra idé att åka in med den gamla mamman; att hon nu är döende och istället ska få avsluta sitt liv på plats.
Carl-Johan Fürst tycker att det är anmärkningsvärt att det talas så lite om vården för döende, när det idag satsas statliga- och landstingspengar på kompetensutveckling inom äldrevården.
? Det tycks handla om allt utom palliativ vård. Inte ett ord om att de gamla ska dö. De flesta gamla dör trots allt på särskilda boenden eller hemma. Ibland tycks det som vi ska spela golf i all oändlighet och sedan liksom bara försvinna.
Den palliativa vården tillhör, enligt det prioriteringsbeslut som riksdagen tog 1997 den högsta prioriteringsgruppen. Ändå är den kanske vårdens minst uppmärksammade del och den mest ojämlikt fördelade resursen, enligt Tony Holm som lett Socialstyrelsens projekt om cancervården i Sverige.
Medan alla regioner och landsting har vårdprogram för bröstcancerpatienter saknar många ett sådant för palliativ vård, exemplifierar Tony Holm.
Skälen till skillnaderna är flera. Ett är organisatoriskt; eftersom vården bygger på samarbete mellan landsting och kommuner blir ansvaret ofta otydligt. Ett annat är, tror han, att palliativ vård trots prioriteringsbeslut inte står särskilt högt i kurs. På vårdutbildningarna kan man ha allt från någon timme till i bästa fall ett par veckors utbildning i ämnet. Det är inte heller något forskningsintensivt område. Av de dryga 316 miljoner kronor som Cancerfonden delat ut till drygt 400 forskningsprojekt 2007 rör 400 000 kronor palliativ vård, vilket enligt forskningschefen Bengt Westermark beror på att ansökningarna är få.
Nu är inte gränsdragningen mellan kurativ och palliativ vård alltid självklar. Ofta kan de under en relativt lång tid pågå parallellt. Cancerpatienter kan till exempel behandlas för nya metastaser samtidigt som de behandlas palliativt. Men förr eller senare inträffar den brytpunkt då den kurativa behandlingen inte längre ger effekt och den palliativa vården går in i en sen fas. Många kan idag leva flera månader efter att den kurativa behandlingen upphört.
Oavsett sjukdom är det i stort sett samma symtom som döende människor drabbas av. Det kan vara ångest, nedstämdhet, smärta, illamående, orkeslöshet, hosta, förstoppning, diarré och muntorrhet.
Ansvaret för den palliativa vården är delad mellan kommuner och landsting. Men hur samarbetet ska se ut finns det egentligen inga riktlinjer för. Det gör att den ser väldigt olika ut beroende på var man bor. Även om alla län har speciella vårdplatser öronmärkta för döende är spridningen anmärkningsvärd, från fyra till tretton platser per 100 000 invånare.
Även när det gäller antal patienter inskrivna i palliativ hemsjukvård, är olikheterna extrema, från 0 till 86 personer per 100 000 invånare. Vilken palliativ vård man kan få hemma eller i särskilt boende är också mycket olika.
Kronobergs län är ett exempel där det återstår mycket att göra. Anna Sandgren, cancersjuksköterska på Ljungby lasarett, säger att den som bor i hennes län och är i behov av palliativ vård nog får sägas ha dragit en nitlott.
? I Socialstyrelsens utredning ser det faktiskt bättre ut än det är i praktiken. Enligt den har det palliativa rådgivningsteamet som finns här och som arbetar med hemsjukvården ett 40-tal patienter inskrivna hos sig. Men av statistiken framgår inte att det är ett rådgivande team med en läkare och sjuksköterska som arbetar på kontorstid. Själva ansvaret ligger ute hos distriktssköterskorna, säger Anna Sandgren.
Att jämföra den vården med en avancerad palliativ hemsjukvård där de har full bemanning dygnet runt och tar hand om patienterna fullt ut, blir missvisande, anser hon.
Bara 60 procent av landets kommuner har resurser att ge en specialiserad palliativ vård som leds av läkare, 85 procent har så kallad basal palliativ vård som leds av en sjuksköterska.
? Hos oss innebär det till exempel att en patient som behöver blodtransfusion, vilket till exempel cancerpatienter kan behöva eftersom sjukdomen ofta ger blodbrist, tvingas åka in till sjukhuset i Växjö eller Ljungby. Det tar några timmar och ofta är det så tröttsamt att de måste stanna över natten, säger Anna Sandgren.
Med en bättre palliativ hemsjukvård skulle blodtransfusioner liksom andra infusioner, till exempel med antibiotika, kunna ges i patientens hem.
För de sjuka är det en stor fördel om de slipper de här tunga resorna menar Anna Sandgren.
Hon arbetade i många år som nattsköterska på kirurgavdelningen på Ljungby lasarett, där drygt hälften av patienterna behandlades för cancersjukdom och många var i livets slutskede. Ibland kunde ett par personer vara döende samtidigt som hon ensam hade ansvar för ytterligare ett knappt trettiotal patienter. Den otillfredsställelse hon kände över att inte kunna ge de här patienterna och deras anhöriga den omvårdnad hon tyckte de hade rätt till har gjort att hon engagerat sig i den palliativa vården. Bland annat har hon kartlagt hur många av patienterna på sjukhusen i Ljungby och Växjö som ligger där för palliativ vård.
? Det är ungefär 15 procent, flest på medicin-, kirurg- och onkologavdelningar. Många av de insatser de ligger inne för skulle de mycket väl ha kunnat få där de bor. Åtminstone ska de inte behöva ligga på ruschiga vårdavdelningar, säger Anna Sandgren.
? Och med en fungerande palliativ hemsjukvård kan man ofta förhindra att patienterna behöver komma in till sjukhuset, om de inte själva vill det förstås.
Hon beskriver det som att vara steget före. Till exempel vet man att smärtlindring ofta är viktig den sista tiden. Bara att vara sängliggande länge kan ge smärta, men också den smärta som sjukdomen orsakar. Om de som vårdar patienten är steget före finns läkemedel ordinerade av läkaren att användas om det behövs, så att man inte när problemet uppstår behöver söka den läkare som har jour.
Att vara steget före innebär också att ha talat med patienten om vad han eller hon vill.
Många vill idag vara hemma när döden närmar sig, men då måste man också känna sig trygg och veta att man får den vård och hjälp man behöver.
Tyvärr kan inte alla döende vara säkra på att de får det.
Men det hindrar inte att de allra flesta palliativa patienter som Anna Sandgren intervjuat är mycket tacksamma och glada för den vård de får.
? De tycker att det bemötande de får är underbart och är så tacksamma, medan jag ser allt som skulle kunna vara mycket bättre, säger hon.
I Fruängen söder om Stockholm ligger sjukvårdsenheten ASIH Långbro Park. Där finns en avdelning för palliativ vård, men de allra flesta patienter som är anslutna vårdas i hemmet. Trettio bilar används av ett tiotal läkare och ett fyrtiotal sjuksköterskor för att åka hem till svårt sjuka människor i de södra delarna av Storstockholm.
De flesta har cancer och de flesta är äldre. Men även personer födda på 70- och 80-talet med dödliga sjukdomar är inskrivna vid enheten, berättar läkaren Johan Fridegren under ett hembesök i en av Stockholms förorter.
För att avgöra när en person ska anslutas till den palliativa vården används vissa brytpunkter.
? En sådan är när patienten inte längre svarar på behandling. En annan kan vara att patienten inte längre äter.
Patienten han undersöker har fått en tumör som enligt läkarna inte går att bota. Men eftersom den äldre damen säger att hon mår bra av den smärtlindrande medicin hon har bedömer Johan Fridegren inte att hon behöver skrivas in. Istället får hon fortsätta gå till sin husläkare och kontakta Långbro Park igen om hon mår dåligt.
Ett grundkrav för att anslutas är att patientens vårdbehov inte kan tillgodoses enbart dagtid. De som skrivs in har tillgång till medicinska insatser dag och natt, året runt.
Även om Långbro Park, till skillnad från många andra palliativa enheter, kan ansluta de patienter som verkligen behöver extra resurser måste det prioriteras också här för att de mest behövande ska få tillgång till vården.
Barbro Norrström, onkolog och överläkare vid ASIH Långbro Park, anser att det faktum att det i vissa län enbart finns tillgång till en tredjedel så många vårdplatser som i andra län är olyckligt.
? Jag har svårt att tänka mig att sjukligheten i landet varierar så mycket.
Rurik Löfmark, kardiolog och docent i etik vid Karolinska institutet, pekar på ytterligare ett problem med tillgången till den palliativa vården, nämligen att det är särskilt svårt för döende som lider av andra sjukdomar än cancer att bli ansluta.
? Det är inte en naturlig remiss för till exempel hjärtpatienter. I Gävle där jag bor ville man inte ha andra palliativa patienter än dem med cancer, säger han.
Han pekar på England som ett exempel på där palliativ vård framgångsrikt erbjuds till fler patientgrupper.
Långbro Park utmärker sig genom att det är den enda palliativa vårdgivaren i Sverige där farmacevter ingår i arbetslaget. Barbro Norrström tog initiativ till att föra in klinisk farmaci när det i Stockholms läns sjukvårdsområde 2004 beslutades att patienternas mediciner skulle delas i dosetter istället för att som tidigare förskrivas på recept. Hon fick kontakt med Apoteket och forskningsapotekaren Helena Ramström och tillsammans sjösatte de ett projekt för att få in receptarier i arbetet.
Grundtanken var att delning av läkemedel i dosetter skulle bli receptariernas huvuduppgift, men det visade sig snart att de behövdes för mer än så.
? Dosettdelningen var den konkreta viktiga uppgiften, men den oviktiga ändå. Det viktiga är läkemedelskunskapen som farmacevterna fört med sig, säger Ing-Britt Cannerfelt, sjuksköterska på Långbro Park.
? Vi är en stor enhet och det händer alltid saker där man behöver direktkontakt och hjälp, till exempel att beställa blandningar och att beställa läkemedel som vi inte har här och hjälp att ta reda på interaktioner. Visst kan man läsa Janus för interaktioner, men nu är det väldigt lätt att istället bara ropa Bodil (en av de receptarier som anställts) om man vill ha hjälp, säger Barbro Norrström.
De vanligaste läkemedlen som används är opiater för smärtstillning. Olika bensodiazepiner ges som lugnande och ibland används Haldol, inte som antipsykotika utan för att dämpa oro och mot illamående. Den farmacevtiska kompetensen kommer enligt Barbro Norrström särskilt väl till pass när specialläkemedel som Propofol och Ketalar används.
När den döende är alldeles i slutskedet är det vanligt att han eller hon inte kan ta tabletter och då är frågan inte enbart vilket läkemedel som ska användas utan också hur det ska administreras, även då är farmacevten en tillgång i arbetslaget. Ofta används subkutana och intravenösa pumpar när intag via munnen blivit omöjligt. Depåplåster är ett ytterligare alternativ.
Fokus för behandling inom den palliativa vården ligger på symtomkontroll.
? När en patient är i döendefasen måste man ta ställning till all farmakologi och sätta ut det som inte längre gagnar patienten och i stället sätta in sådana läkemedel som lindrar de symtom vi ser, säger Ing-Britt Cannerfelt.
Frågor om etik är ständigt närvarande. När bör patienterna inte längre behandlas med hypertoniläkemedel? När ska sederande behandling användas? Och den jobbigaste frågan: Vilka patienter ska få och vilka ska inte få hjärtlungräddning vid ett hjärtstillestånd?
Kring sederande behandling finns riktlinjer som följs noggrant.
? Patienten ska vara väckbar så att man kan fråga: Är det så här du vill ha det? Ska vi fortsätta med den här behandlingen? Sederande behandling ska ske i överenskommelse med patienten, säger Barbro Norrström.
En del anhöriga tror att sederande läkemedel används för att förkorta livet. Det är helt felaktigt, enligt Barbro Norrström. Hon tillägger att hon aldrig skulle kunna tänka sig att medverka till läkarassisterat självmord.
Hon är också kritisk till de opinionssiffror som visar att många svenskar är positiva till eutanasi eller läkarassisterat självmord.
? De flesta som tillfrågats är unga människor som inte kan föreställa sig att det finns livskvalité om de drabbas av en svår sjukdom. Men om man väl hamnar i den situationen kan man känna helt annorlunda och värdera livet mycket högre.
